Секреты неврологии

79. Увеличивается ли при беременности риск инсульта?

Цереброваскулярные ишемические события встречаются в 13 раз чаще у бере­менных, чем у небеременных женщин того же возраста. Заболеваемость инсультом у беременных составляет один случай на 3000. Инсульт во время беременности или раннем послеродовом периоде ответственен за 10% материнских смертей и состав­ляет 35% от всех случаев инсульта у женщин в возрасте от 15 до 45 лет. Атерос­клероз мозговых сосудов реже бывает причиной инсульта у этих пациентов, чем артериальная эмболия и тромбоз мозговых вен.

80. Как врач может клинически отдифференцировать тромбоз мозговых вен от тромбоза мозговых артерий в раннем послеродовом периоде?

Центральный венозный тромбоз обычно возникает в первые три недели после родов и часто проявляется головной болью, фокальными или генерализованными припадками, угнетением сознания вплоть до комы, транзиториыми очаговыми на­рушениями и признаками повышенного внутричерепного давления. Относительно редко встречается тромбоз верхнего сагиттального синуса, который проявляется нижней параплегией, нарушением чувствительности в ногах, дисфункцией моче­вого пузыря, а также тромбоз роландовой вены, который вызывает чувствительные и двигательные нарушения в ноге, бедре и плече, не затрагивающие лицо и дис-тальные отделы руки. Летальность при тромбозе сагиттального синуса достигает 40%, но может быть снижена до 20% при интенсивной поддерживающей терапии, к которой в некоторых случаях добавляют антикоагулянты. У выживших пациен­тов восстановление обычно бывает полным.

Артериальный тромбоз встречается реже, чем артериальная эмболия или ве­нозный тромбоз. Он чаще возникает во втором или третьем триместрах, нежели после родов и обычно проявляется стойкими очаговыми нарушениями, например гемипарезом, в отсутствие угнетения сознания, припадков или признаков внутри­черепной гипертензии.

Согласно данным последних исследований, значительная часть случаев веноз­ного и артериального тромбозов при беременности вызвана дизиммуннымн меха­низмами. В подобных случаях необходимо исследование на антифосфолипидные антитела, особенно при наличии в анамнезе указаний на предшествующие выкиды­ши или преэкламлсию.

81. Перечислите возможные причины припадков во время родов?

Причиной припадков могут быть эклампсия, HELLP синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура,признаки которых часто появляются в треть­ем триместре беременности. Эмболия амниотической жидкостью, водная инток­сикация, вегетативная дисфункция у пациентов с повреждением верхней части спинного мозга, токсическое действие местных анестетиковмогут быть причиной припадков, проявившейся во время родов. Тромбоз мозговых вентакже бывает причиной припадков, но обычно развивается после родов.

Субарахноидальное кровоизлияние может быть причиной припадков в любое время в течение беременности и аневризмы чаще приходится на третий триместр, а риск повторного кровотечения максимален в послеродовом периоде. Разрыв артсрионенозных мальформаций наиболее вероятен во втором триместре, а повторное кровоизлияние — во время родов или при последующей беременности. Эпилепсия может проявляться в любое время до, во время или после беременности и может потребовать пожизненного лечения. Однако таких пациентов необходимо отличать от пациентов с гестациошюй эпилепсией, которая требует лечения толь­ко во время беременности.

82. Как должна меняться терапия эпилепсии во время беременности?

Так как все противоэпилептические препараты обладают тератогенным дей­ствием и могут нанести вред плоду, во время беременности предпочтительнее мо­нотерапия в минимальной эффективной дозе.

В результате физиологических изменений во время беременности изменя­ется фармакокинетика противоэпилептических препаратов. Уже в первом триме­стре уровень препарата в крови может резко падать в результате изменений аб­сорбции препарата, его метаболизма и связывания с белком, Это особенно верно для фенитоина с его нелинейной кинетикой. Вместе с тем целевая концентрация препаратов в крови во время беременности должна по возможности оставаться прежней. Для ее поддержания дозу препарата приходится повышать. В частности, доза фенитоина может быть увеличена на 50-100%. В связи с этим уровень препа­рата в крови желательно измерить, как только установлена беременность, а затем исследование повторяют каждый триместр или чаще, если ухудшается контроль припадков или есть данные о предшествующем изменении концентрации препа­рата во время беременности. Так как клиренс препарата возвращается к показа­телю, который был до беременности, в течение 3-6 недель после родов, в этот период дозу антиконвульсантов возвращают к исходной величине, которая была до беременности.

Все женщины детородного возраста, страдающие эпилепсией, должны прини­мать фолиевую кислоту в дозе до 4 мг/сут для снижения риска пороков развития нервной трубки у плода, вероятность которых в этой популяции повышена. Фоли-евая кислота должна быть немедленно назначена при первом подозрении на бере­менность.

83. Какие поражения периферических нервов характерны для беременности и родов?

В предродовом периоде наиболее часто возникает синдром запястного кана­ла, который обычно лечится консервативно (путем шинирования запястья). Пос­ле родов синдром запястного канала обычно регрессирует в течение трех месяцев. Парестетическая мералгия (онемение или дизестезии по переднелатеральной по­верхности бедра вследствие сдавления латерального кожного нерва бедра вблизи передней верхней подвздошной кости или в запирательном канале). Этот синдром возникает при увеличении размеров плода и обычно проходит в течение трех ме­сяцев после родов. У беременных женщин чаще, чем в среднем по популяции, на­блюдается паралич Белла. По вопросу использования кортикостероидов во время беременности для лечения паралича Белла нет единого мнения.

Травматическая мононевропатня обычно возникает во время родов. Травма запирателыюго нерва может быть результатом его сдавления головкой плода, не­верно наложенными щипцами или гиперфлексией в положении для литотомии. Во время родов также были описаны компрессионные повреждения бедренного, об­щего малоберцового и седалищного нервов. Послеродовой парез стопы—один из важных примеров травматическом невропатии, как правило, с хорошим прогнозом. Он особенно часто наблюдается у низкорослых первородящих при больших разме­рах плода.

Назад в раздел

75. Какой неврологический симптом чаще всего обнаруживается во время бере­менности?

Головная боль —самый частый неврологический симптом при беременности. Головная боль, впервые проявившаяся во время беременности, должна рассматри­ваться как основание для исключения ряда серьезных заболеваний, которые встеча-ются при беременности с повышенной частотой. К ним относятся субарахноидальное кровоизлияние, быстро растущая опухоль, тромбоз корковых вен, псевдоопу­холь мозга, листериозный менингит, преэклампсия и эклампсия. Анамнез и невро­логический осмотр обычно позволяют исключить серьезные проблемы. Впервые проявиться при беременности может и мигрень, хотя у значительной части женщин ее течение во время беременности бывает более благоприятным. Доброкачествен­ная двусторонняя боль немигренозного характера в лобных областях также может наблюдаться при беременности, особенно в третьем триместре. Послеродовая голо­вная боль встречается часто (примерно у 40% женщин), но обычно самостоятельно проходит.

76. Что такое эклампсия?

Эклампсия —состояние, которое характеризуется неврологическими ослож­нениями в виде припадков и/или комы и проявляется у беременных с преэклам-псией (т. е. с признаками артериальной гипертензии и протеинурии с отеками или без них). Она встречается в 0,05-0,2% случаев беременности, развивающихся свыше20-й недели. Припадки или кома возникают у 50% пациентов с эклампсией пе­ред началом родов, а у 25% - во время родов. Оставшиеся 25% случаев развиваются после родов, обычно в течение 24 часов. Дифференциальный диагноз эклампсии включает цереброваскулярные заболевания, острую гипертоническую энцефалопа­тию, эпилепсию, опухоли и абсцесс мозга, менингит и энцефалит, метаболические расстройства, такие как гипогликемия или гипокальциемия.

78.  Как лечится эклампсия?

Основная цель лечения — уменьшение артериального давления без нарушения маточно-плацентарной или почечной перфузии. При наличии признаков энцефа­лопатии или комы обычно присутствует внутричерепная гипертензия, поэтому у таких пациентов необходимо проведение мониторинга внутричерепного давления, интубации и ПВЛ в режиме гипервентиляции. Для диагностики внутричерепного кровоизлияния и церебрального отека требуется КТ.

Поскольку судороги при эклампсии определяют высокую летальность плода и способствуют дальнейшему увеличению внутричерепного давления, необходимо их активное лечение. Для предупреждения судорог назначают диазепам в сочетании с феннтоином или фенобарбиталом. Эффективно и введение сульфата магния.

Радикальным методом лечения эклампсии, возникающей до родов, являет­ся прерывание беременности. Риск повторных припадков снижается в течение 24 часов после родов. Долговременная профилактика припадков после эклампсии не нужна. Артериальная гипертензия разрешается медленнее, нормализация арте­риального давления происходит в первую неделю после родов.

Назад в раздел

71. Назовите триаду клинических признаков, часто обнаруживаемых при височном артериите.

Головная боль, клауднкация («перемежающая хромота») нижней челюсти (боль в жевательных мышцах, возникающая при движениях челюсти и вынужда­ющая временно прекратить их) и общие («конституциональные») симптомы со­ставляют триаду клинических симптомов, характерных для височного артериита. Головная боль обычно носит сверлящий, пульсирующий или простреливающий ха­рактер, распространяющаяся от одного или обоих висков в шею, челюсть, язык или затылок. Начиная с ранней стадии присутствуют лихорадка, недомогание, ночные поты, анорексия с потерей веса. Пациенты с височным артериитом обычно старше 50 лет. У половины из них имеются признаки сопутствующей ревматической по-лиартралгии. Множественный мононеврит выявляется у 10% пациентов. В отсут­ствии лечения у одной трети пациентов развиваются amaurosis fugax («мимолетная слепота»), более стойкая монокулярная или бинокулярная слепота, двоение или офтальмоплегия. Инфаркты мозга или транзиторные ишемические атаки — частые осложнения заболевания на поздней стадии.

72. Как диагностируется и лечится височный артериит?

Диагноз подтверждают повышенная СОЭ (>60 мм/час по методу Вестергре-на), характерные воспалительные изменения при биопсии височной артерии, но биопсия часто бывает негативной (в 70% случаев специфические изменения обна­руживаются только после двусторонней биопсии). Лечение височного артериита стероидами следует начинать не дожидаясь результатов биопсии (тем не менее био­псию целесообразно провести не позднее первых нескольких дней после начала ле­чения). Прием кортикостероидов внутрь должен продолжаться, как минимум, два года. Ориентир эффективности лечения - СОЭ.

73. При каких четырех васкулитах поражение ограничивается ЦНС?

Синдром Коганавызывает вестибулярную и/или слуховую дисфункцию с эпизодическим острым интерстициальным кератитом, склеритом или эпискле-ритом. Синдром Илза-изолированный периферический ретннальный васкулит. Оба этих редких синдрома преимущественно поражают молодых лиц. Артериит спинного мозга —это диагноз исключения, так как многие заболевания проявля­ются клиникой миелопатии. Среди этих заболеваний и гранулематозный ангиит нервной системы, наиболее тяжелый изолированный васкулит ЦНС.

74. Как проявляется гранулематозный ангиит нервной системы?

Гранулематозный ангиит нервной системы называют также изолированным ангиитом ЦНС. Люмбальная пункция выявляет повышенное давление у 30°ь па­циентов. При исследовании ЦСЖ у 65% пациентов выявляется плеоцитоз, а у 80% пациентов — повышение уровня белка. Церебральная ангиография и биопсия голов­ного мозга выявляют соответствующие изменения в 50% случаев. Дифференциаль­ный диагноз следует проводить с другими васкулитами, туберкулезом, рассеянным склерозом, эмболическими инсультами, саркондозом, сифилисом, лаймской бо­лезнью, васкулоиатией ЦНС, вызванной употреблением наркотиков, опухолями и лимфоматондным гранулематозом.

Назад в раздел

67. Какие сосуды поражаются при первичном васкулите?

Хотя при васкулитах могут страдать любые сосуды, разные формы васку-лита затрагивают различные типы сосудов. Аорта избирательно поражается при артериите Такаясу, тогда как гигантоклеточный артериит чаще поражает височ­ные, позвоночные и сонные артерии. Интрацеребральные мышечные артерии среднего диаметра поражаются при узелковом полиартериите, аллергическом гранулематозе и гранулематозном ангиите, тогда как мелкие мышечные артерии чаще тромбнруются при гранулематозе Вегенера. Гиперсенситивнын васкулит избирательно поражает капилляры н леиулы, не затрагивая артериальную сис­тему.

68. Назовите неврологические проявлении узелкового полиартериита.

Половина пациентов с диагностированным узелковым полиартериитом имеют признаки поражения периферических нервов. Выделены пять синдромов пораже­ния периферической нервной системы: 1) множественный мононеврит, поражаю­щий сенсорные и моторные волокна в составе отдельных перлов; 2) перекрывающа­яся (расширенная) форма множественного мононеврита с выраженной мышечной слабостью и снижением чувствительности, преимущественно дистальных отделов; 3) изолированное поражение мелких кожных сенсорных нервов; 4) дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия и 5) радикулопатия. Миалгии, обыч­но сопровождающиеся мышечной слабостью, выявляются у 25% пациентов. Пора­жение периферической нервной системы относится к числу самых частых и ранних проявлений узелкового полиартериита.

Симптомы поражения ЦНС, связанные с васкулитом мозговых сосудов, вы­являются у 40—45% пациентов. Поражение ЦНС может принимать форму энце­фалопатии, эпилептических припадков (40%), инфаркта мозга (50%). У 15% паци­ентов выявляется поражение черепных нервов (чаще всего страдают II, III и VIII черепные нервы). Симптомы внутричерепной гипертензии с застойным диском зрительных нервов и внутримозговыми кровоизлияниями выявляются у 10% паци­ентов, они часто представлены острой спутанностью сознания и могут предвещать неблагоприятный прогноз. Осложнения со стороны ЦНС нередко развиваются поздно, спустя два-три года после установления диагноза.

69. Вызывает ли синдром Черджа-Строс поражение нервной системы?

У двух третей пациентов с аллергическим гранулематозом (синдром Черджа-Строс) имеются симптомы поражения ЦНС, сходные с таковыми при узелковом периартериите. У больных синдромом Черджа-Строс могут возникать энцефа­лопатия, эпилептические припадки, кома. В большинстве случаев возникает мно­жественный мононеврит. Кровоизлияние при этом заболевании встречается чаще, чем при узелковом полиартериите, но основное клиническое различие между дву­мя этими заболеваниями основано на практически облигатном присутствии при синдроме Черджа-Строс поражения легких с астматическими приступами, эозинофилии и повышенного уровня в крови IgE.

70. Назовите неврологические проявления гранулематоза Вегенера.

Гранулематоз Вегенера проявляется триадой, которая включает фокальный сегментарный гломерулонефрит, гранулематоз дыхательных путей и некротизирующий васкулит. Неврологические осложнения возникают у 25-50% пациентов. Наиболее частое проявление — множественный мононеврит, связанный с васкулитом. Проявления со стороны ЦНС чаще всего бывают результатом гранулематоз-ной инвазии из придаточных пазух носа или носовых ходов. Возможно развитие экзофтальма, поражения гипофиза, базального менингита с краниальной невро­патией. Примерно у 5% пациентов развиваются внутричерепные кровоизлияния, представляющие собой следствие фокального васкулита или кровоизлияния в гра­нулему.

Назад в раздел