Секреты неврологии

58. Когда асептический менингит может быть ошибочно принят за бактериаль­ный? Как предотвратить ошибку?

На ранней стадии вирусного менингита в ЦСЖ могут преобладать нейтрофилы, при этом окрашивание по Граму бывает отрицательным, а уровень глюкозы в ЦСЖ остается в пределах нормы. Поскольку преобладание нейрофилов быстро сменяется на преобладание лимфоцитов, повторная люмбальная пункция через 6-12 часов решает проблему.

59. Какие методы исследования (помимо бактериологического) полезны в дифференциальной диагностике туберкулезного и вирусного менингита (например, вызванного вирусом ECHO)? Что означает термин ECHO?

Наиболее полезен тест на определение уровня глюкозы в ЦСЖ. Содержание глюкозы при туберкулезной инфекции снижается, а при вирусной инфекции оста­ется нормальным. Название ECHO происходит от англ. «entericcytopathichumanorphan»- кишечная цнтонатогенная человеческая «сиротка» [вирус].

62.  Какие вирусные энцефалиты, передающиеся членистоногими, распростра­нены в Соединенных Штатах?

• 1.  Энцефалит Сан-Лун нсгречапгя в центральных, западных и южных штатах и преимущественно поражает пожилых людей.
• 2.  Энцефалит Ла-Кросс — разновидность калифорнийского энцефалита, са­мый частый энцефалит Соединенных Штатах, передающийся членистоногими, преимущественно поражает в основном детей. Смертность < 1°о, остаточные явле­ния редки.
• 3.  Венесуэльский конский энцефалит встречается на Юге. поражает взрос­лых, характеризуется низкой смертностью и редкостью последствий.
• 4. Западный конский энцефалит встречается на Западе и Среднем западе, по­ражает самых юных и самых пожилых лиц. Смертность —5-15%, а остаточные яв­ления чаще встречаются у детей раннего возраста, чем у пожилых.
• 5. Восточный конский энцефалит поражает детей на Востоке, Юге, а так­же в северной части побережья Мексиканского залива. Смертность —50-75%. У 80% выживших наблюдаются остаточные явления.

63.  Каковы основные различия между западным, восточным и венесуэльским конскими энцефалитами?

1.  Восточный энцефалит преимущественно возникает в летнее время, за год отмечается менее 15 случаев, но смертность составляет 50-75%. Он встречается преимущественно в штатах, расположенных на побережье Мексиканского залива и Атлантического океана.

2.  Венесуэльский энцефалит встречается в виде эпидемий, которые поражаются десятки тысяч людей, но летальность составляет лишь 0,6%; летальный исход преимущественно отмечается в Центральной и Южной Америке.

Назад в раздел

52.  Что такое прион? Какова его роль при неврологических заболеваниях?

Прион — мельчайшая белковая инфекционная частица, которая не поддается инактивации с помощью процедур, разрушающих нуклеиновые кислоты. Концеп­ция инфекционного агента, не требующего для своей репликации ДНК или РНК, является сравнительно новой. Этот инфекционный агент вызывает скрепи, болезнь Крейтцфельдта-Якоба и куру.

53.  У 45-летнего мужчины отмечаются миоклония и деменция, которые быстро прогрессируют в течение шести месяцев. Состав ЦСЖ не изменен. Назови­те вероятный диагноз. Какие изменения можно ожидать со стороны ЭЭГ?

У пациента симптомы, характерные для болезни Крейтцфельдта-Якоба. Ха­рактерны быстрое прогрессирование деменции на протяжении нескольких месяцев и летальный исход в течение года. ЭЭГ часто (но не всегда) выявляет периодичес­кие двух- или трехфазные высокоамплитудные острые волны. ЦСЖ обычно оста­ется нормальной, но иногда обнаруживается умеренное повышение белка.

54.  Какие патоморфологические изменения обнаруживаются при болезни Крейтцфельдта-Якоба?

Патоморфологически выявляется споигиоформная (губчатая) энцефалопатия со снижением численности нейронов, пролиферацией астроцитов, глиозом, набуха­нием и интрацитоплазматической вакуолизацией нейрональных и астроглпальных отростков.

55.  Какие меры предосторожности необходимо соблюдать у пациентов с болез­нью Крейтцфельдта-Якоба?

Кровь, мозг, роговица, внутренние органы и ЦСЖ-инфицированы. Автоклавироваиие в течение одного часа при температуре 120°С и давлении 105 кРа, обработка IN или 0.1N раствором натрия гидроксида при комнатной температуре
в течение одного часа или 0,5% раствором гидрохлорита натрия убивают инфек­ционного агента. Известно, что инфекционный агент не разрушается кипячением, ультрафиолетовым облучением, ионизирующей радиацией, 70% этиловым спир­том, формальдегидом.

56. Что такое коронвье- бешентво?

Коровье бешенство — название  энцефалопатии коров, вари­анта болезни Крейтцфельдта-Якоба, описанной недавно у ряда молодых пациен­тов в Великобритании, Считается, что заболевание передается при употреблении в пищу зараженной говядины. Проводятся исследования для оценки масштаба опасности и мер по ее сдерживанию.

57.  Что такое куру? Как она передается?

Куру — еще одно заболевание, вызываемое прионами. Оно передается при кан­нибализме. Болезнь развивается у аборигенов Новой Гвинеи, практикующих поеда­ние умерших кровных родственников (в том числе их мозг) в качестве траурного ритуала. Клинически куру проявляется как прогрессирующая фатальная деменция с тяжелой атаксией.

Назад в раздел

45.  Опишите клиническую картину туберкулезного менингита.

Симптомы обычно развиваются постепенно, при этом поведенческие изме­нения могут предшествовать другим, более классическим симптомам, таким как головная боль, рвота, эпилептические припадки и поражение черепных нервов. Туберкулезное поражение может выявляться в другом органе. Менингит возникает вследствне прорыва субэпендимальных очагов (очаги Рича) в субарахноидальное пространство. Характерны поражение оболочек на основании мозга (базальный ме­нингит) с вовлечением черепных нервов, а также тяжелый артериолит с последую­щим тромбозом (обычно в бассейне средней или передней мозговой артерии).

При исследовании ЦСЖ выявляется повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы, увеличение давления ЦСЖ, плеоцитоз от 50 до 1000 (на ран­ней стадии могут преобладать нейтрофилы, позднее—лимфоциты). Результаты окрашивания на кислотоустойчивые бактерии и посева на соответствующие сре­ды нередко бывают ложно отрицательными. При обоснованном клиническом по­дозрении должно быть начато лечение противотуберкулезными препаратами. Мнения о необходимости одновременного назначения кортикостероидов в начале лечения — противоречивы.

46. У пациента, которого вы собираетесь лечить высокими дозами кортикосте­роидов, обнаруживается положительный туберкулиновый тест (размер эри­темы 17 мм). Известно, что год назад тест был отрицательным. Что необхо­димо сделать до начала лечения кортикостероидами?

Пациенту необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить активный легочный туберкулез. Если рентгенография грудной клетки выявляет признаки туберкулезной инфекции, необходима соответствующая тера­пия. Если признаки активной инфекции отсутствуют, то с учетом недавнего вира­жа туберкулиновой пробы и иммуносупрессии, которую вызовет прием стероидов, данному пациенту показано назначение изониазида для профилактики активации туберкулезной инфекции.

47. У 82-летней женщины отмечаются лихорадка, потливость, боли во всем теле, сильная головная боль и потеря веса. Кроме того, она предъявляет жалобы на периодический кашель, боли в жевательных мышцах при пережевывании пищи. При исследовании крови выявлены анемия, повышение активности щелочной фосфатазы и скорости оседания эритроцитов. Каков диагноз?
Височный артерит. Этот гранулематозный артериит часто имитирует инфек­ционное заболевание.

48. Пациентка, у которой вы ранее диагностировали височный артериит, на фоне лечения в течение года чувствовала себя хорошо. Но затем она обратилась с жалобами на дисфагию и потерю веса. Что вам следует заподозрить?

Инфекционный эзофагит. Наиболее вероятными его возбудителями у паци­ента, длительно принимающего кортикостероиды, являются грибы Candidaили вирус простого герпеса.

49. Что такое синдром Фогта-Коянаги-Харады?

Этот синдром характеризуется сочетанием подострого менингоэнцефалита с тяжелым хроническим гранулематозным увеитом и депигментацией кожи. Причина неизвестна, но, по-видимому, она не носит инфекционного характера. Инфекционные (лимфоцитарные) менингиты могут также разниться при болезни Бехчета и васкулитах ЦНС.

50.  Что такое злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)?

ЗНС—это неинфекционная причина лихорадки, характеризующаяся также вегетативной и экстрапирамидной дисфункцией. Он возникает как осложнение лечения нейролептиками (галоперидолом, хлорпромазином, флуфеназином и др ) Основные клинические проявления: лихорадка, оживление рефлексов, учащение дыхания, профузное потоотделение, нарушение психического статуса, лабильность артериального давления, тремор, ригидность. Лабораторные изменения включают повышение уровня креатинфосфокина.ш (КФК), лейкоцитоз, миоглобинурию и метаболический ацидоз. Лечение заключается в немедленном прекращении при­ема нейролептиков и применении даптролена и бромокрнптина.

51.  Что такое болезнь Уиппла? Назовите проявления со стороны ЦНС.

Болезнь Уиппла системное заболевание, вызываемое грамположительной палочкой Trophen/maiihippeli. Основные симптомы связаны с дисфункцией желу­дочно-кишечного тракта (потеря веса, диарея, мальабсорбция). Кроме того, могут присутствовать аргралгип, плевральный выпот и лихорадка. Поражение ЦНС про­является пирамидными знаками, гипоталамической дисфункцией, парезом взора, когнитивными и психиатрическими нарушениями. Признаки поражения ЦНС крайне редко возникают в отсутствие симптомов системного заболевания, тем не менее, такие случаи описаны.

Назад в раздел

39. Опишите клинические проявления амебиаза.

Амебиаз может вызываться амебами Acantamoeba или Naegleria. В обоих слу­чаях после купания в пресноводном водоеме развивается тяжелая стойкая головная боль в лобной области.

40. Какие неврологические проявления встречаются при церебральной маля­рии? Какие изменения выявляются в ЦСЖ?

Неврологические проявления включают нарушения сознания и другие об­щемозговые симптомы, в том числе эпилептические припадки, а также мешшгизм и, редко, очаговые неврологические расстройства. Люмбальная пункция обычно выявляет повышение ликворного давления при нормальном составе ЦСЖ. Изред­ка повышено содержание белка в ЦСЖ. Встречается легкий плеоцитоз, но гипоглакоррахия не характерна. Лечение проводится хинином, хлорохином и дексаметазоном.

41. Какова эпидемиология нейроцистицеркоза?

Инфицирование яйцами свиного ленточного червя Taeniasoleumможет при­вести к иейроцистицеркозу. На промежуточной стадии паразит обозначается как Cysticercuscellulosae(таким образом, T.soleumи C.cellulosae-оанн и тот же паразит). Инвазия развивается по следующей схеме: употребление в пищу за­раженного мяса (обычно свинины) -> кишечный ленточный червь (симптомы часто отсутствуют) -> выделение яиц с калом -> фекально-ор&пьное заражение человека -> попадание яиц в ЖКТ и пенетрация кишечной стенки -> онкосферы —> инкапсулирующиеся личинки нейроцистицеркоз. Лечение проводится ира-зиквантелом в дозе 50 мг/кг в течение 15-30 дней.

Клинические проявления нейроцистицеркоза зависят от количества и локализа­ции цист. Обычно развиваются эпилептические припадки. Возможны головная боль, нарушение сознания или симптомы гидроцефалии. Заболевание может быть актив­ным или неактивным. Это различие определяет дальнейшее обследование и лечение.

43.  Какие противогрибковые средства способны проникать через гематоэнцефалический барьер и могут применяться при грибковых поражениях ЦНС?

Гематоэнцефалическнй барьер проницаем для  флюконазо­ла. тогда как кетоконазол плохо проникает в ЦНС.

44.  Назовите побочные эффекты амфотерицина?

Амфотерицин может вызвать лихорадку, озноб, артериальную гипотензию, тошноту, головную боль и учащение дыхания во время введения или вскоре после введения. Премедикация антипиретиками и дополнительная внутривенная гидрата­ция могут уменьшить эти эффекты. Меперидни используется для уменьшения дис­комфорта, связанного с тяжелым ознобом. Может возникать нарушение функции почек, проявляющееся снижением скорости клубочковой фильтрации и увеличе­нием уровня в крови мочевины и креатннина. Результатом почечной дисфункции, в частности тубулярного ацидоза, могут также явиться гипокалиемия и шпомагнезиемия. Адекватная гидратация ослабляет токсическое действие препарата на почки.

Назад в раздел