Ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II

Эти препараты обсуждаются в главе 3. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ играют основную роль в лечении СН.

Активация РААС является ранним проявлением СН. Первостепен­ной ролью ангиотензина II служит поддержание системного артериального давления при помощи:

• Системной вазоконстрикции, увеличения ОПС.
• Стимуляции центральных и периферических эффектов симпатиче­ской нервной системы.
• Задержки натрия и воды в проксимальных нефронах и стимуляции продукции альдостерона.
• Стимуляции появления чувства жажды и увеличения синтеза вазо- прессина, что приводит к увеличению содержания воды в организме.

К тому же ангиотензин II предотвращает нарушения мозгового кро­вообращения. Почечный кровоток сохраняется из-за селективной вазокон­стрикции постгломерулярных (эфферентных) артериол. Таким образом, ак­тивность ангиотензина II у больных с тяжелой СН позволяет поддерживать уровень артериального давления, необходимый для адекватного мозгового, почечного и коронарного кровообращения, а также относительно нормаль­ные значения сывороточного креатинина и мочевины. Ингибиторы АПФ могут вызывать выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации и рост азотемии у больных с СН и гипотензией. Такие неблагоприятные эф­фекты можно минимизировать с помощью ослабления зависимости больного от ренин-ангиотензиновой системы путем снижения дозы диуретика. Пред­почтительнее выбирать ингибитор АПФ короткого действия для быстрого восстановления нормальной гомеостатической активности ренин-ангиотен­зиновой системы /7/. Препараты длительного действия вызывают пролон­гированный гипотензивный эффект, который может привести к нарушению почечной и мозговой деятельности, следовательно, эти препараты проигры­вают группе препаратов быстрого действия /8/. В скандинавском исследо­вании начальная доза эналаприла 2,5 мг вызывала гипотензию всего у 3,2% больных, что доказывает безопасность препарата /9/.

Меры предосторожности: спиронолактон и эпле- ренон должны применяться при тщательном мониторинге уровня калия, если содержание креатинина в сыворотке лежит в пределах 1,2-1,5 мг/дл (106-133 мкмоль/л) и СКФ 49-59 мл/мин /28а/.

• Не назначайте больным с тяжелой почечной патологией: при СКФ менее 40 мл/мин. АСС/АНА не рекомендуют применение при СКФ < 30 мл/мин.
• У пожилых пациентов при уровне сывороточного креатинина 1,2— 1,4 мг/дл (102-123 мкмоль/л), что является нормой, клиренс креа­тинина (оценивают СКФ) может быть значительно сниженным (до 49-59 мл/мин)
• У больных старше 75 лет нормальный уровень креатинина не говорит о нормальной функции почек. Необходимо проводить оценку СКФ.
• При оценке СКФ необходима определенная осторожность, по­скольку формула для ее определения у больных старше 79 лет дает неточные результаты, также требуется корректировка (умножение на коэффициент 1,2) у пациентов негроидной расы.
• Не применяйте в сочетании с НПВС и ингибиторами циклооксиге-

^а — в скобках дан ДИ (95%). ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФВ — фракция выброса.

Тем не менее в исследовании было показано, что летальные исхо­ды и госпитализации по поводу СН наблюдались среди больных с ФВ менее 30% у 428 из 1127 пациентов из группы дигоксина по сравнению с 556 из ИЗО пациентов из группы плацебо, т.е. на 23% реже. Среди больных СН III класса по NYHA летальные исходы и госпитализации были зарегистрированы у 438 из 1118 пациентов группы дигоксина по сравнению с 552 из 1105 больных группы пла­цебо, т.е. на 20,6% реже (RR = 0,70; 95%, 0,61-0,79). Было зареги­стрировано снижение риска смерти, ХСН и госпитализации на 19%

I (р = 0,001).

У больных с кардиоторакальным индексом выше 0,55 наблюдалось снижение количества летальных исходов и госпитализаций на 22%. Было показано, что дигоксин значительно снижает количество ле­тальных исходов и госпитализаций по поводу СН у больных с СН II-III и IV ФК, с ФВ менее 25% и кардиоторакальным индексом

не отвечающих на стандартную терапию. Лечение особенно эффективно при наличии гиперкалиемии. Рекомендуется проведение кожно-аллергической пробы во избежание развития реакций на дигоксин-специфические антитела, полученные от овец. В Великобритании препарат носит торговое наименова­ние Digibind, в Европе - Digitalis Antidote ВМ.

В одном мультицентровом исследовании фрагменты дигоксин-спе- цифичных антител назначались 150 больным с потенциально опасными для жизни интоксикациями сердечными гликозидами, при этом купирова­ние симптомов наблюдалось в 80% случаев /49/. Начало ответа на введение отмечалось через 20 мин, а у 75% пациентов эффективный результат имел место в течение 1 ч. Приблизительно у 3% больных отмечалось повторное возникновение симптомов интоксикации, особенно при недостаточной дозе антител. Побочные эффекты отмечались редко. Аллергические реакции воз­никают менее чем у 1% пациентов. Гипокалиемия выявляется менее чем в 5% случаев и может своевременно предупреждаться.

Добутамин является прямым стимулятором Pj- и в небольшой степени Р₂-адренорецепторов в миокарде. Положительный инотропный эффект экви­валентен эффекту изопротеренола.

У больных СН препарат вызывает выраженное увеличение сердечного выброса, эквивалентное эффекту нитропруссида /50/. Вследствие снижения ОПС добутамином в редких случаях возникает гипотензия, поэтому боль­ным с гипотонией он противопоказан.

При скорости введения < 5 мкг/(кг х мин) происходит увеличение сер­дечного выброса, сопровождающееся минимальным подъемом ЧСС.

Добутамин увеличивает сердечный выброс и снижает давление наполне­ния левого желудочка (ДНЛЖ), но практически не влияет на ЧСС и АД или по­вышает их несущественно. В свою очередь допамин при назначении в стандар­тных дозах приводит к увеличению ДНЛЖ, ЧСС, ОПС и АД, вследствие чего повышается потребность миокарда в кислороде.