Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Медицинские автомобили
-
book
-
Фармакотерапия в кардиологии
- Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН
Всем больным с гиперлипидемией необходима диетотерапия. При отсутствии признаков сердечно-сосудистой патологии лекарственная терапия используется только после согласованных усилий врача и пациента по адекватному снижению уровня холестерина. Больным ИБС с уровнем ХС-ЛПНП > 3,4 ммоль/л наряду с лекарственной терапией необходима диетотерапия. К счастью, повышение уровня триглицеридов фактически всегда можно контролировать с помощью ограничения употребления углеводов, снижения массы тела, физических упражнений и отказа от алкоголя.
I фаза диеты. Содержание жиров снижается до 30% от общей калорийности рациона, из них 15% насыщенных жиров и 10% полиненасыщенных. Поступление холестерина не должно превышать 300 мг* углеводы должны составлять 55% калорийности дневного рациона, белки — 15%. Такие цифры рекомендованы для популяции в целом.
III фаза диеты. Прием жиров — 20%. Приблизительно 7% калорийности рациона от насыщенных жиров, холестерин 100—150 мг, углеводы - 65%, белки - 15% рациона. Отношение полиненасыщенных жиров к насыщенным (ПН/Н) должно составлять около 1,0. В Великобритании применяются не такие строгие рекомендации. Для популяции в целом и групп риска: жиры — 35%, из них насыщенные жиры — 11% калорийности рациона. Полиненасы- щенные кислоты - 7%, ПН/Н - около 0,45 /10/. В Великобритании утверждается, что эффект на популяцию отношения ПН/Н порядка 1,0 и выше неизвестен /10/.
При составлении диеты необходимо учитывать следующие моменты. Избыточный прием углеводов может приводить к снижению уровня ХС- ЛПВП. Большинство исследований показывает, что насыщенные и мононена- сыщенные жиры увеличивают концентрацию XG-ЛПВП; высокое потребление полиненасыщенных жиров снижает уровень ХС-ЛПВП /11/. Снижение употребления насыщенных жиров с 35-40% до 20-25% калорийности рациона снижает концентрацию ХС-ЛПВП независимо от вида жиров /11/. В зависимости от дозы прием жиров морских рыб (оо3 полиненасыщенных) увеличивает уровень ХС-ЛПВП и снижает уровень ХС и ТГ, а также агрегацию тромбоцитов /12/. Благоприятные эффекты не всегда ощутимы, и иногда наблюдается падение уровня ХС-ЛПВП /13, 14/. В двух исследованиях при приеме 200 г скумбрии в день было зарегистрировано увеличение уровня ХС-ЛПВП /15,16/. Однако на большой популяции было отмечено, что прием 1 или 2 г рыбы дважды в неделю не приводит к изменениям содержания ХС- ЛПВП/17/:
По-видимому, протективными эффектами обладает оливковое масло, содержащее олеиновую кислоту, однако необходимы научные доказательства этого.
Для нормализации липидного спектра крови, в особенности соотношения ХС-ЛПВП/ХС-ЛПНП, необходимо ограничить прием жира до 30% от калорийности дневного рациона и заменить насыщенные жиры мононена- сыщенными жирами, жиром морских рыб и умеренным количеством растительных полиненасыщенных жиров /11/. Кардиопротективным эффектом обладает прием экологически чистой рыбы и морских жиров, обеспечивающих поступление жирных кислот омега-3, которыми богато мясо нерки, атлантической сельди, радужной форели,, длинноперого тунца. Однако не стоит переоценивать благотворный эффект жиров морских рыб, поскольку они также содержат большое количество холестерина. Сто граммов рыбьего жира содержат приблизительно 19 г жирных кислот омега-3, но и 570 мг холестерина/18/. 100 г жира лосося или сельди, а также фабричного рыбьего жира, содержит примерно 485, 766 и 600 мг холестерина соответственно. Среди низкохолестериновых продуктов питания с высоким содержанием омега-3 жирных кислот можно выделить портулак (Portulaca oleracea) /19/, бобы, сою, грецкий орех и масло грецкого ореха, масло зародышей пшеницы, серый калифорнийский орех и продукты из водорослей.
- Строго рекомендовано соблюдение средиземноморской диеты: ни дня без фруктов; употребление свежих овощей, оливкового масла, авокадо, большого количества клетчатки, рыбы, орехов, меньше мяса; масло и сметана заменяются полиненасыщенными/мононе- насыщенными маргаринами без трансизомеров жирных кислот. Было проведено исследование по сравнению средиземноморской диеты, богатой а-линоленовой кислотой, с диетой, содержащей низкое количество жиров, у постинфарктных больных в отношении вторичной профилактики ИБС. В группе линоленовой кислоты через 27 месяцев наблюдения был зарегистрирован уровень относительного риска для сердечно-сосудистой смертности — 0,24 и для общей смертности — 0,30 /20/. Профилактический эффект у постинфарктных больных был подтвержден в исследовании Lyon Heart Study /21 /.
- Поли- и мононенасыщенными жирными кислотами богаты орехи: миндаль, грецкий орех, лесной орех, пекан, также содержащие аргинин, являющийся предшественником оксида азота (NO), вызывающего вазодилатацию. Аргинин/NO нивелируют эндотелиальную дисфункцию и способны оказывать терапевтический эффект у больных перемежающейся хромотой и стенокардией /22/. Ежедневное употребление орехов считается кардиопротективным.
Трансизомеры жирных кислот приводят к увеличению уровня ХС-ЛПНП и должны быть ограничены. Основными пищевыми источниками, содержащими трансизомеры, являются маргарин, печенье (бисквит), торты, белый хлеб, сдоба, жиры для жарки и прочие продукты, содержащие эти жиры /24/. Эффект употребления в пищу трансизомеров жирных кислот был изучен в 1980 г. в исследовании Nurses Health Study, в котором приняли участие 85 095 женщин без ИБС, инсульта и дислипидемии. Через 8 лет наблюдения был сделан вывод, что прием трансизомеров жирных кислот увеличивает риск развития ИБС
Дислипидемии чаще всего возникают вследствие вторичных причин. Необходима своевременная диагностика, коррекция/лечение следующих состояний/заболеваний:
- Нарушение диеты.
- Сахарный диабет.
- Гипотиреоз.
- Нефротический синдром.
- Хронические заболевания печени.
- Ожирение.
- Дисгаммаглобулинемия (моноклональная гаммапатия).
- Механическая желтуха.
- Билиарный цирроз.
- Панкреатит.
- Злоупотребление алкоголем.
- Эстрогены/прогестерон.
- Гликогенозы.
- Липодистрофия.
- Применение лекарственных средств.
- Нарушение диеты: избыточный прием углеводов, увеличение массы тела, избыточный прием насыщенных жиров и алкоголя.
- Заболевания: сахарный диабет, гипотиреоз, панкреатит, нефротический синдром, заболевания печени (механическая желтуха, билиарный цирроз), моноклональная гаммапатия.
- Применение лекарственных средств: оральные контрацептивы и диуретики могут неблагоприятно сказываться на уровне ОХС и ХС-ЛПВП. Возможности нарушения липидного спектра крови (3-блокаторами часто преувеличиваются и неверно истолковываются. Так, ацебутолол, обладающий слабой внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), за 24 месяца клинического исследования не вызвал значительных изменений уровня ОХС и ХС-ЛПВП.
В Норвежском мультицентровом исследовании при использовании ти- молола снижались кардиологическая смертность и частота внезапной смерти независимо от влияния препарата на липидный спектр крови /7/. Некоторые исследования показывают, что |3-блокаторы, не обладающие ВСА, не дают значительных изменений уровня ХС-ЛПВП /8/, в других приводится лишь небольшое снижение (5%). Нет доказательств, что снижение уровня ХС-ЛПВП на 5% может увеличить риск для больного. Вариабельное незначительное снижение уровня ХС-ЛПВП (на 1-7%), вызываемое применением (3-блокаторов, не должно заставлять нас отказаться от их использования, поскольку они обладают доказанной эффективностью /9/ и увеличивают продолжительность жизни. Таким образом, при необходимости следует комбинировать (З-блокаторы со статинами у больных с высоким риском развития осложнений ИБС. У некоторых пациентов (З-блокаторы могут приводить к повышению уровня триглицеридов. Имеющихся доказательств связи уровня триглицеридов с риском осложнений ИБС пока недостаточно. Повышение уровня триглицеридов является значительным фактором риска для женщин. Если среди пациентов моложе 60 лет уровень триглицеридов в течение шести месяцев после начала приема в-блокаторов повышается более чем на 30% или уровень ХС-ЛПВП снижается более чем на 10%, то необходима замена на (3-блокатор со слабой ВСА (например, ацебутолол) или другие препараты.
- Основные моменты, связанные с диагностикой дислипидемий, а также с ее усовершенствованием, не вошедшие в руководства NCEP (Национальная образовательная программа по холестерину) /1/* :'
- Революционное значение статинов: изменения в схемах лечения дислипидемий после получения доказательств успешного достижения целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и увеличения продолжительности жизни с помощью статинов. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) терапия статинами приводит к снижению кардиологической смертности на 29% и общей смертности на 20%. Снижение уровня смертности при лечении статинами эквивалентно снижению при терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), в то время как комбинированный эффект эстрогенов, антиоксидантов, фолиевой кислоты, витамина Е и фитопрепаратов остается незначительным, а необоснованное назначение этой группы лекарственных средств приводит к тому, что пациенты лишаются препаратов, несомненно, снижающих заболеваемость и смертность. Поэтому неудивительно, что более 40% больных, которым необходим агрессивный контроль дислипидемии, не получают адекватного лечения. Если мы хотим оказать сопротивление чуме XXI в. — ИБС, то необходимо стремиться к достижению целевого уровня ХС-ЛПНП.
- Целевые уровни ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП: идеальными лекарственными средствами являются препараты, одновременно снижающие до целевого уровня ХС-ЛПНП и повышающие содержание ХС-ЛПВП более чем на 20%. Несмотря на то что фибраты значительно повышают уровень ХС-ЛПВП, они лишь умеренно понижают уровень ХС- ЛПНП и редко приводят к достижению их целевого уровня. К счастью, было показано, что новые статины, такие как аторвастатин и розувастатин, снижают ХС-ЛПНП на 40-50% и фактически всегда приводят к достижению целевого уровня, за исключением больных генетическими семейными дислипидемиями.
- В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) ASTEROID (A Study to Evaluate the effect of Rosuvastatin on In- travascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden) впервые было показано, что прием розувастатина в дозе 40 мг в день приводит к регрессии коронарного атеросклероза вследствие поддержания уровня ХС-ЛПНП менее 60 мг/дл (1,6 ммоль/л) /2/.
- Новые показания при остром коронарном синдроме (ОКС): мощные препараты, снижающие уровень ХС-ЛПНП, должны назначаться в первые часы поступления в стационар. В настоящее время из исследований PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Trombolysis in Miocardial Infarction) /3/ и других РКИ /4/ получены доказательства в поддержку того, что при раннем применении высоких доз статинов для лечения ОКС (аторвастатин 60-80 мг в сутки) значительно снижается частота неблагоприятных исходов ИБС.
- При поступлении в стационар менее 20% пациентов имеют уровень ХС-ЛПНП <100 мг/дл (2,6 ммоль/л) при целевом значении для ОКС < 1,9 ммоль/л и оптимальном значении < 60 мг/дл (1,6 ммоль/л).
- Статины обладают множеством терапевтических эффектов. Ранняя терапия статинами нивелирует вазоконстрикцию и другие неблагоприятные последствия эндотелиальной дисфункции, наблюдающиеся при ОКС. Также снижается уровень С-реактивного белка — (СРБ>;
- В широком контексте рассматриваются показания для назначения других гиполипидемических препаратов (смолы, фибраты, никотиновая кислота, комбинированная терапия).
Профилактика бактериальных эндокардитов представляет сложности. Было зарегистрировано, что эндокардиты развивались у 6% из 304 пациентов с искусственными клапанами сердца, перенесших в общей сложности 390 вмешательств без предшествующей профилактики. При этом среди 229 пациентов, перенесших 287 вмешательств е предшествующей профилактикой, эндокардит не развился ни у одного пациента /9/. Считается, что только около 20% случаев ИЭ имеют одонтОгенное происхождение /10/, а в 60% случаев входные ворота установить невозможно /10/.
Более чем в 40% случаев инфекционный процесс поражает нормальные клапаны, в особенности аортальный и митральный. За исключением случаев с искусственными клапанами, профилактические мероприятия обычно направлены на стрептококковую инфекцию, которая в 65% случаев является причиной развития эндокардита.
Профилактика не показана при стоматологических манипуляциях у кардиологических больных с искусственными водителями ритма, имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД) и стентами.
В руководства AHA (American Heart Association) включены следующие рекомендации по профилактике эндокардитов:
- Стандартная профилактика: амоксициллин (взрослым) — 2,0 г; детям — 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства.
- Если больной не может принимать препараты внутрь, ампициллин вводится в дозе 2 г в/м или в/в; детям 50 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до вмешательства.
- При аллергии на пенициллин рекомендован клиндамицин в дозе 600 мг для взрослых и 20 мг/кг для детей. Вводится в/в за 30 мин до вмешательства. Либо азитромицин — 500 мг для взрослых, 15 мг/кг для детей внутрь за 1 час до вмешательства.
При манипуляциях на мочеполовых органах и желудочно-кишечном тракте рекомендована следующая профилактика:
- Больным из группы высокого риска назначается ампициллин в дозе 2 г в/м или в/в в комбинации с гентамицином в дозе 1,5 мг/кг (но не выше 120 мг) за 30 мин до начала вмешательства. Через 6 ч в/м или в/в вводится 1 г ампициллина либо назначается 1 г амоксициллина внутрь.
- Больным из группы высокого риска при аллергии на пенициллин или амоксициллин назначается ванкомицин в/в в дозе 1 г в течение 1-2 ч. Необходимо закончить инфузию за 30 мин до начала вмешательства.
- Гепарин применять только в случаях крайней необходимости.
- При использовании варфарина следите, чтобы протромбиновое время составляло 1,25-1,5 нормальных контрольных значений, либо международное нормализованное отношение (МНО) находилось в диапазоне 2-3. Контроль этих значений может понадобиться у больных с искусственными клапанами сердца, принимавших антикоагулянты.
Показания для хирургического вмешательства
Большое клиническое значение имеет решение о необходимости и времени проведения операции, особенно среди больных с искусственными клапанами сердца и у большинства пациентов с грамотрицательными эндокардитами.
Сердечная недостаточность
При СН прогноз больных очень неблагоприятный — как при лекарственном, так и при хирургическом лечении. При наличии СН решение отсрочить выполнение хирургического вмешательства для увеличения длительности предоперационной антибиотикотерапии несет в себе риск развития желудочковой недостаточности /2/. Для определения причин и тяжести СН помогает ТПЭ.
Показаниями к раннему хирургическому вмешательству являются:
- Развитие или прогрессирование левожелудочковой или правожелудочковой СН. При эндокардитах естественных клапанов, осложненных СН, наблюдается высокая частота летальных исходов, которые можно предупредить с помощью раннего оперативного лечения.
- Внезапное начало и прогрессирование аортальной и митральной недостаточности с развитием СН.
- У пациентов с искусственными клапанами сердца: Рекомендовано хирургическое вмешательство после эрадикации возбудителя, поскольку при использовании только антибиотикотерапии прогноз относительно отдаленных исходов неблагоприятный.
- Развитии СН.
- Расхождении створок клапанов.
- Формировании абсцесса.
- Грибковой инфекции, особенно на искусственном клапане. Она фактически не лечится с помощью лекарственной терапии, и поэтому требуется как можно более раннее оперативное вмешательство.
- Грамотрицательной инфекции. Большинство возбудителей антибиотикотерапии не поддаются.
- Резистентности возбудителя и рецидивах инфекции.
- Доступные для вмешательства микотические аневризмы.
- В большинстве случаев левосторонние грамотрицательные эндокардиты с помощью антибиотиков полностью не излечиваются и требуют особого подхода.
- Эндокардиты, вызванные редкими возбудителями, в том числе Brucella и Coxiella (возбудитель лихорадки Ку). Достижение полной эрадикации проблематично, показано, что через 3 недели терапии эффект отсутствует.
- Отсутствие эффекта через 6 недель адекватной лекарственной терапии.
- Аневризма синуса Вальсальвы.
- Абсцессы перегородок сердца (можно заподозрить по увеличению степени АВ-блокады).
- Абсцессы клапанного кольца.
- Рецидивирующая эмболия артерий. Даже при адекватной лекарственной терапии возможно развитие эмболических осложнений, узелков Ослера, патологических шумов в сердце, застойной сердечной недостаточности. В 70-100% случаев правосторонних эндокардитов наблюдается эмболия легочных артерий, при такой рецидивирующей эмболии хирургическое вмешательство не показано /6/.
