Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Следует отметить, что контрольные исследования, проводимые непосредственно после окончания плазмафереза, не выявляют столь значительного снижения концентрации указанных выше продуктов метаболизма, как через 1 сут после процедуры. Это объясняется тем, что лечебный эффект плазмафереза обусловлен не только ме­ханическим удалением патологических веществ из организма [Ло-паткин НА. и др., 1985].

В результате первого сеанса плазмафереза, инфузионной и анти­бактериальной терапии, трансфузии препаратов крови наступает выраженная стабилизация состояния больных, что позволяет осу­ществить оперативное вмешательство с меньшим риском. Своевре­менное включение плазмафереза в комплекс лечебных мероприя­тий расширяет возможности для выполнения органосохраняющих операций, так как альтерирующее действие бактерий и токсинов на почку значительно уменьшается.

Следует остановиться на тех наблюдениях, в которых тяжелое течение травматической болезни сопровождается сепсисом и по­лиорганной недостаточностью. Из-за нестабильной гемодинамики и глубоких метаболических нарушений оказание оперативного по­собия больным, поступающим в тяжелом состоянии, практически невозможно, а прогноз заболевания весьма сомнителен. Своевре­менное включение плазмафереза в комплекс экстренных меропри­ятий позволяет в сжатые сроки вывести таких больных из критиче­ского состояния и повысить эффективность лечения.

Практика показывает, что при выраженной гнойной интоксика­ции у больных, леченных традиционными методами, существенно возрастает продолжительность пребывания в стационаре, а для до­стижения клинического эффекта необходима массивная антибак­териальная терапия.

В тех случаях, когда после однократного плазмафереза сохра­няются выраженные изменения гомеостаза, следует проводить по­вторные сеансы детоксикации до нормализации клинических и ла­бораторных показателей.

Сравнительная оценка клинического эффекта, полученного по окончании курса лечебного плазмафереза, наглядно иллюстри­рует преимущества этого метода перед традиционными методами детоксикационной терапии. Так, к указанному сроку практически исчезают клинические проявления гнойной интоксикации, нор­мализуются и лабораторные показатели: лейкоцитоз не превышает 7,5-10⁹/л при палочкоядерном сдвиге 4—5%, концентрация мо­лекул средней массы составляет 0,270 усл. ед. Содержание креа-тинина и мочевины в крови снижается до нормы. У больных с гепаторенальным синдромом значительно уменьшается желтуш-ность склер и кожных покровов, уровень билирубина снижается до 15—17 мкмоль/л.

Таким образом, улучшение показателей активности гнойно-вос­палительного процесса у больных с травмой органов мочеполовой системы, леченных традиционными методами, происходит мед­леннее, и в ряде наблюдений они не достигают нормальных вели­чин. Воспаление приобретает торпидное течение с клиническими проявлениями интоксикации, печеночной и почечной недостаточ­ности.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Из-за поздней госпитализации больных с травмой органов мо­чеполовой системы, а также тяжелого клинического течения раз­вившихся у них гнойных осложнений имеет место выраженная интоксикация. В клинической картине травматической болезни на первый план выступают гектическая лихорадка (39—40 °С) с озно­бом, головная боль, выраженная слабость, диспепсические рас­стройства.

В ряде случаев могут быть выявлены локальные симптомы острого пиелонефрита: боль в поясничной области и внизу живота, учащенное, болезненное мочеиспускание. При появлении призна­ков бактериемии, сепсиса, бактериемического шока развиваются олигурия, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, которые трудно поддаются коррекции. Развитие на фоне гнойной интоксикации признаков почечной и печеночно-почечной не­достаточности сопровождается увеличением печени и селезенки, желтушностью кожных покровов и склер, кожным зудом, петехи-альными кровоизлияниями.

Постоянными признаками активности пиелонефрита являются анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, иногда до миело-и метамиелоцитов, ускоренная СОЭ — до 40—50 мм/ч. В крайне тя­желых случаях травма органов мочеполовой системы, протекающая с гнойными осложнениями, сопровождается анизоцитозом

Гепаторенальный синдром, развившийся на фоне тяжелой со­четанной травмы, осложненной гнойным пиелонефритом, нередко проявляется гипербилирубинемией (40—50 мкмоль/л), в основном за счет непрямой фракции (30 мкмоль/л), повышенной активно­стью печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы.Лабораторные показатели, по которым судят об эффективности

плазмафереза, оценивают в 1-е сутки после первого сеанса деток­сикации и по окончании курса лечения (10— 12-е сутки). В наших наблюдениях до начала терапии исследуемые показатели имели следующие значения: гипертермия — 39,0—40 °С, лейкоцитоз — 18—20-10⁹/л, уровень креатинина в крови — 0,3 мкмоль/л, уровень мочевины —15,0—17,0 ммоль/л.

Концентрация молекул средней массы составляла 0,7 усл. ед., уровень общего билирубина — 35—40 мкмоль/л, непрямого билиру­бина — 30 мкмоль/л, прямого — 10 мкмоль/л, что отражает степень тяжести гнойной интоксикации.

Результаты лабораторных исследований показывают, что при­менение плазмафереза у больных с осложненной травмой позволя­ет купировать острофазные показатели воспалительного процесса в относительно короткие сроки. После первого сеанса плазма­фереза у большинства больных нормализуется температура тела, улучшаются клинические и лабораторные признаки интоксика­ции, улучшается самочувствие. Через сутки после первого сеанса плазмафереза лейкоцитоз не превышает 10—11-10⁹/л, нормализу­ется лейкоцитарная формула, исчезают анизоцитоз и токсическая зернистость нейтрофилов. Объективным критерием уменьшения степени интоксикации является снижение концентрации молекул средней массы в крови до 0,450 усл. ед.

У больных с развившейся почечной и почечно-печеночной не­достаточностью на фоне экстракорпоральной детоксикации орга­низма существенно улучшаются лабораторные показатели, характе­ризующие поражение соответствующих органов. Так, уровень креа­тинина снижался до 0,12 мкмоль/л, мочевины — до 10,0 ммоль/л, непрямого билирубина — 18,1 мкмоль/л, прямого — 6,6 мкмоль/л, нормализовалась активность печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы. Положительная динамика лабораторных показателей сопровождается уменьшением клинических проявлений печеноч­ной и полиорганной недостаточности.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Таким образом, в комплексной терапии инфекционных ослож­нений травмы органов мочеполовой системы используют антибак­териальную, инфузионно-трансфузионную терапию, при необходи­мости усиленную лечебным плазмаферезом. У больных с упорным течением гнойно-воспалительного процесса в почке, промежности, труднокупируемыми признаками интоксикации следует шире ис­пользовать цефалоспорины III и IV поколении, аминогликозиды (амикацин) и карбапенемы. Антибактериальные препараты при­меняют в комбинации друг с другом в максимально допустимых суточных дозах, а клафоран, роцефин, таривид, тиенам, метрогил вводят внутривенно капельно.

Плазмаферез осуществляют прерывистым способом на цен­трифуге РС-6 с использованием пластиковых контейнеров «Гема-кон 500». Количество лечебных процедур зависит от особенностей клинического течения травматической болезни и эффективности терапии. В среднем у одного больного проводят 3—5 сеансов плазмафереза. За один сеанс удаляют 600—900 мл плазмы, а за курс лече­ния — 2000—2500 мл. Плазмозамещение в зависимости от выражен­ности гипопротеинемии и электролитных нарушений осуществля­ют свежезамороженной донорской плазмой, белковыми (альбумин, протеин) и солевыми растворами.

Об эффективности плазмафереза необходимо судить по динамике клинических и лабораторных показателей. У всех больных выполня­ют повторные клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование крови и мочи.

Объективным лабораторным показателем выраженности эн­догенной интоксикации принято считать концентрацию молекул средней массы в сыворотке крови [Козлов В.А. и др., 1987]. Этот тест имеет практическое значение в качестве дополнительного кри­терия эффективности лечебного плазмафереза.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Среди методов экстракорпоральной детоксикации, широко ис­пользуемых в различных отраслях медицины, хорошо зарекомендо­вал себя лечебный плазмаферез.

При гнойно-воспалительных осложнениях травмы органов мо­чеполовой системы (острый пиелонефрит, флегмона таза) лечебный плазмаферез позволяет существенно улучшить результаты терапии. Достоинствами плазмафереза по сравнению с другими экстракор­поральными методами детоксикации являются простота выполне­ния, хорошая переносимость больными, возможность коррекции белковых и электролитных нарушений во время выполнения про­цедуры.

При лечении больных с тяжелой сочетанной травмой, ослож­ненной сепсисом, особенно ценным является отсутствие противопоказаний к применению этого метода, что позволяет широко ис­пользовать его в урологической практике у больных с выраженной гнойной интоксикацией.

Воздействие плазмафереза на организм многообразно. Помимо механического удаления бактерий, продуктов их метаболизма, криоглобулинов, патологических иммунных комплексов, аутоантител и других веществ, определяющих степень интоксикации, плазма-ферез устраняет дефицит клеточного и гуморального иммунитета, стимулирует выработку свежей плазмы и поступление ее в кровяное русло. Это способствует мобилизации собственных тканей организ­ма для борьбы с гнойно-септической интоксикацией.

В комплексном лечении инфекционных осложнений травмы органов мочеполовой системы вспомогательная роль принадлежит плазмаферезу как методу патогенетической терапии.

Лечебный плазмаферез мы применяли у больных с осложнен­ной травмой органов мочеполовой системы. Частым осложнением травмы был гнойный пиелонефрит, сопровождавшийся у отдель­ных больных почечной недостаточностью, токсическим гепатитом с клинико-лабораторными признаками печеночно-почечной не­достаточности. Крайне тяжелыми проявлениями сепсиса являются выраженные признаки полиорганной недостаточности: токсиче­ский гепатит, септическая пневмония, энцефалопатия.

Лечебный плазмаферез показан больным с осложненной травмой, клиническими и лабораторными признаками гнойно-септической интоксикации, степень выраженности которой определяется тяже­стью травмы, распространенностью гнойно-воспалительного про­цесса в мягких тканях и почке.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Метромилазол является производным нитроимидазола и основ­ным препаратом, действующим на анаэробные бактерии. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности, дей­ствует на анаэробные бактерии и простейшие, поэтому метронида-зол широко используют в комплексной антибактериальной тера­пии при абдоминальной и тазовой инфекции. Для внутривенного введения препарат выпускают в пластиковых пакетах, содержащих 100 мл раствора (5 мг/мл). Метронидазол (метрогил) вводят внутри­венно капельно по 100 мл (500 мг) 2—3 раза в сутки.

Продолжительность антибактериальной терапии определяют по динамике лабораторных показателей и клинических проявлений гнойного воспаления, полиорганной недостаточности, а также по эффективности интенсивной терапии в целом.

Экстракорпоральные методы детоксикации. В последние 20 лет в комплексной терапии гнойно-воспалительных осложнений трав­матической болезни прочное место заняли экстракорпоральные методы детоксикации, к которым относят плазмаферез. Лечебный плазмаферез направлен на коррекцию экзо- и эндотоксемии, рео­логических и иммунологических нарушений. Принимая во внима­ние особенности механизма активной детоксикации, новые методы терапии (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез) были назва­ны эфферентными.

Особенностью экстракорпоральных методов детоксикации яв­ляется их воздействие на кровь, которая разносит бактерии и эндо­токсины по всему организму, что ведет к фиксации и депонирова­нию токсичных веществ в органах и тканях.

Экстракорпоральные методы детоксикации организма оказы­вают свое лечебное воздействие на септический процесс путем по­вышения функциональной активности органов выведения: почек, печени, желудочно-кишечного тракта, легких, кожи. Это обеспе­чивает механическое удаление токсинов из жидких сред организма, нормализацию реологических свойств крови за счет удаления эри-троцитарных и тромбоцитарных микротромбов и сладжей и улуч­шает микроциркуляцию в органах и тканях [Лопаткин Н.А., Лопу­хин Ю.М., 1989].

Известно, что сепсис приводит к нарушениям функций жиз­ненно важных органов, гомеостаза и иммунного статуса. Это обу­словливает появление в кровеносном русле большого количества токсичных веществ, которые в свою очередь оказывают негативное воздействие на основные функции организма. К факторам агрессии следует отнести бактериальные эндо- и экзотоксины, протеолити-ческие, липолитические ферменты, кинины и вазоактивные веще­ства, медиаторы воспаления.

Экстракорпоральные методы детоксикации оказывают действие на все звенья патологического процесса, обеспечивая активное вы­ведение из организма продуктов интоксикации и иммунокоррек-цию. Последняя достигается благодаря механическому удалению из кровяного русла антигенов и факторов гуморального иммуни­тета: аутоантител, компонентов системы комплемента, лизоцима, а также активацией моноцитарно-макрофагальной системы и имму-нокомпетентных клеток. Улучшение реологических свойств крови обеспечивается за счет удаления из нее фибриногена, глобулинов, парапротеинов и грубодисперстных белков, что ведет к снижению вязкости плазмы, агрегационных свойств эритроцитов, нормализа­ции кислотно-основного состояния.

Категория: Травмы половых органов

Опубликовано: 06 июня 2013

Офлоксацин, левофлоксацин и ципрофлоксацин выпускают во флаконах с раствором для и i (фузий по 100 мл с указанием дозы пре­парата в граммах. Для создания бактерицидной (терапевтической) концентрации препарата в кроши» моче, тканях и очаге поражения фторчи поломы вводят внутривенно капельно по 100 мл (1 флакон) 2 раза в сутки.

При инфекционных осложнениях тяжелой сочетай ном травмы достаточно эффективны комбинации указанных выше антибак­териальны ч препаратов. При тяжелом течении травматической болезни, выраженных проявлениях сепсиса и полиорганной не­достаточности необходимо применять антибиотики сверхшироко­го спектра действия, к которым относят карбапенемы: имипенем (тиенам), меропенем (меронем). Антибактериальный эффект кар-бапенемов основан на связывании специфических 0-лактотроп-ных белков клеточной стенки и торможении синтеза пептидо-гликана.

В комплексном лечении мочевой и раневой инфекции, как по­казывает практика, целесообразно использовать не менее трех ан­тибиотиков разных фармакологических групп (аминопенициллин, цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды). Важным усло­вием достижения клинической ремиссии является создание бак­терицидных концентраций антибиотиков в биологических средах организма больного. Бактериемия на фоне гнойной интоксикации и сепсиса делает необходимым поддержание постоянно высокой терапевтической концентрации антибиотиков в сыворотке крови больного. Недопустимо применение антибактериальных препара­тов, не обеспечивающих бактерицидных концентраций в сыворот­ке крови (тетрациклины, нефторированные хинолоны, хлорамфеникол и др.).

Повышению эффективности антибактериальной терапии при тяжелых инфекционных осложнениях травмы способствует также использование диоксидина и метронидазола (метрогил). Диокси-дин — синтетический препарат, оказывающий бактерицидное дей­ствие и обладающий широким спектром антибактериальной актив­ности. В связи с высокой токсичностью этот препарат предназначен главным образом для местного применения. По мнению большин­ства клиницистов, при тяжелых инфекциях диоксидин необходи­мо использовать системно в качестве препарата резерва, посколь­ку он действует на полирезистентные микроорганизмы [Страчун-ский Л.С, Козлов С. II., 2002]. Внутривенно диоксидин вводят при сепсисе, пиелонефрите, перитоните, флегмоне по 20 мл 0,5% рас­твора 2 раза в сутки (10 мг/кг в сутки); это способствует проникно­вению препарата в ткани и жидкости организма. Раствор диокси­дина инсталлируют в моченой пузырь, орошают им гнойные раны и инфицированные полости.