Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 26 сентября 2012

11. По каким лабораторным данным оценивают течение болезни Педжета?

На остеолитической стадии болезни концентрация щелочной фосфатазы может быть нормальной. Ее уровень в сыворотке, как правило, меняется параллельно ак­тивности остеобластов. Определение общей концентрации этого фермента - самый простой и дешевый способ лабораторной оценки течения болезни и эффективности ее лечения. Интересно, что резкое повышение уровня щелочной фосфатазы (напри­мер, в 10 раз выше верхней границы нормы) обычно отражает вовлечение в процесс костей черепа, тогда как даже при распространенном поражении других костей кон­центрация этого фермента возрастает в гораздо меньшей степени. Большие количе­ства щелочной фосфатазы содержатся не только в костях, но и в печени; поэтому при повышении уровня фермента необходимо исключать заболевания этого органа. Ко­сти можно считать источником щелочной фосфатазы сыворотки только при нор­мальных показателях функции печени (уровнях 5^Ч -нуклеотидазы, гамма-глутамил-трансферазы или печеночного изофермента щелочной фосфатазы).

12. Каковы гистологические признаки поражения кости болезнью Педжета?

На ранней стадии в пораженной кости увеличивается количество крупных мно­гоядерных остеокластов; в некоторых из них содержится до 100 ядер. На смешанной остеолитической/остеобластической стадии наблюдается большое количество ак­тивных остеобластов, которые формируют кость в местах предшествующей резорбции. Образующаяся кость на этой стадии характеризуется беспорядочным расположением коллагеновых волокон, что резко отличает ее от интактной кости с упорядоченной пластинчатой структурой. Такое строение обусловливает меньшую прочность кости, что объясняет подверженность ее переломам и деформациям.

13. У кого повышен риск болезни Педжета?

Болезнь Педжета чаще встречается среди лиц старше 50 лет и у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение примерно 3:2). Многие больные (около 30%) сообщают об аналогичном заболевании у своих родственников, но характер наследования не установлен. Анализ родословных крупных семей с болезнью Педжета свидетельст­вует о существовании как семейных, так и спорадических форм заболевания. Бо­лезнь Педжета чаще встречается среди населения восточной и северной Европы и в странах его иммиграции (США, Австралия, Новая Зеландия и Южная Африка). В Скандинавии, Азии, Африке и среди афроамериканцев она встречается редко.

14. Каковы причины болезни Педжета?

Причины болезни Педжета неизвестны, но первичный дефект кроется, по-види­мому, в структуре и функции остеокластов. В ядрах остеокластов из очагов активных поражений кости обнаруживаются включения, напоминающие парамиксовирусные нуклеокапсиды. Этиологическую роль мог бы играть вирус кори, респираторный синдикальный вирус или вирус чумы плотоядных, но пока из остеокластов или их предшественников не удалось выделить какого-либо вируса. Тем не менее, гипотеза вирусной этиологии костных поражений при болезни Педжета представляется на­иболее обоснованной.

15.  Какие существуют лекарственные средства лечения болезни Педжета?

Специфических средств лечения болезни Педжета не существует, но применя­ются средства, тормозящие скорость резорбции кости остеокластами. К ним отно­сятся дифосфонаты и кальцитонин; реже используются пликамицин и галлия нит­рат. Из дифосфонатов в США применяются этидронат (Дидронель), алендронат (Фосамакс), ризедронат (Актонель), тилудронат (Скелид) и памидронат (Аредиа). Лососевый кальцитонин (кальцимар, миакальцин) вводят в/м или п/к. В форме аэрозоля этот препарат (миакальцик) при болезни Педжета неэффективен, так как обладает низкой биодоступностью.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 26 сентября 2012

4.  Какие заболевания сопутствуют болезни Педжета?

При болезни Педжета чаще, чем в общей популяции, встречаются артриты, пере­ломы, первичный гиперпаратиреоз, остеопороэ, болезни щитовидной железы и нефролитиаз.

5.  Назовите три стадии болезни Педжета.

На первой, остеолитической, стадии преобладает резорбция кости остеокласта­ми. Эту стадию обнаруживают примерно у 1«*2% больных. На следующей, смешан­ной, стадии возрастает активность и остеобластов. Затем наступает период замедле­ния процессов обновления кости я усиленного ее склероза. В финальной стадии преобладает активность остеобластов и процесс костеобразования. Большинство больных обращаются к врачу именно на этой стадии болезни Педжета.

6.  Опишите рентгенологические признаки остеолитической стадии болезни.

Характерным рентгенологическим признаком начальной, остеолитической ста­дии болезни Педжета является клинообразная резорбция концов длинных трубча­тых костей. В костях черепа на этой стадии видны крупные четко ограниченные остеолитические очаги (ограниченный остеопороэ).

7.  Каковы наиболее частые рентгенологические признаки остеобластической стадии болезни?

Переход остеолитической стадии в остеобластическую может занимать годы и даже десятилетия. За это время пораженная кость склерозируется, увеличивается в размерах и деформируется; могут появляться псевдопереломы и истинные перело­мы. При вовлечение в процесс черепа на его рентгенограммах можно обнаружить утолщение костей свода и очаги увеличения их плотности, что придает костям хло-пьеобразный вид. Склеротические изменения костей подчас столь обширны, что их можно спутать с метастазами опухоли. У пожилых людей, среди которых и метаста­зы (например, рака предстательной железы), и болезнь Педжета встречаются осо­бенно часто, оба заболевания могут существовать одновременно. Поэтому в таких случаях необходима настороженность в отношении костных метастазов рака.

8.  Результаты какого рентгенологического исследования надежнее всего отражают степень поражения костей при болезни Педжета?

Метаболически активные очаги поражений кости на остеобластической стадии болезни Педжета усиленно поглощают меченный технецием дифосфонат, и поэтому легче всего выявляются при радиоизотопном сканировании. Хотя, с диагностичео кой точки зрения, результаты сканирования скелета менее специфичны, чем данные рентгенографии, сканирование выявляет примерно 15-30% очагов болезни Педже­та, которые не видны на рентгенограммах. В тех же случаях, когда при рентгеногра­фии обнаруживаются характерные изменения, но уровень щелочной фосфатазы в сыворотке нормален, а подозрительные участки слабо поглощают изотоп, речь, по всей вероятности, идет об относительно неактивной стадии болезни Педжета.

Преимущественно остеолитические очаги поражения (такие, как ограниченный ос­теопороз) при сканировании скелета выявляются не всегда. КТ и МРТ при неосложненной болезни Педжета дают мало дополнительной информации.

9.  Какие кости поражаются при болезни Педжета?

Примерно у 20% больных пораженной оказывается одна кость. В остальных слу­чаях поражаются несколько костей в разных участках скелета. Обычно страдают ко­сти таза, бедренные кости, позвоночник, кости черепа, большеберцовые и плечевые кости. Реже (< 20% случаев) в процесс вовлекаются кости предплечья, ключицы, ло­патки и ребра.

10. Опишите лабораторные данные при болезни Педжета.

Лабораторные данные при болезни Педжета отражают либо усиленное костеобразование, либо усиленную резорбцию костной ткани. При распространенной бо­лезни Педжета (если только больной не потерял подвижности) концентрации каль­ция и фосфата в сыворотке остаются нормальными. Возрастание уровня щелочной фосфатазы в сыворотке отражает повышенную функцию остеобластов. Определе­ние уровня другого маркера костеобразования, остеокальцина, незначительно до­полняет диагностическую информацию. Уровень костного изофермента щелочной фосфатазы в сыворотке является более чувствительным маркером интенсивности костеобразования, чем концентрация общей щелочной фосфатазы, и поэтому лучше отражает эффективность лечения больных с поражением одной кости. Об интенсив­ности костной резорбции лучше судить по экскреции пиридинолина, а не гидрокси-пролина с мочой.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 26 сентября 2012

1. Что такое костная болезнь Педжета?

Для болезни Педжета характерно аномальное строение кости из-за нарушения равновесия между костеобразованием (остеобластами) и резорбцией кости (остео­кластами). Это заболевание было впервые описано в 1876 г. Дж. Педжетом (J.Paget) под названием -«деформирующий остит». Однако, как теперь известно, при болезни Педжета в костях отсутствует воспалительный процесс, и они деформируются лишь в редких случаях.

2.  Обсудите диагностику болезни Педжета.

Диагноз болезни Педжета основывается главным образом на сочетании клини­ческих проявлений, рентгенологических признаков и характерных биохимических изменений. Хотя гистологическое исследование имеет диагностическое значение, биопсия кости нужна далеко не всегда. Она показана лишь в неясных случаях, а так­же при необходимости исключить остеогенную саркому метастазы рака.

3.   Каковы клинические проявления болезни Педжета?

Болезнь Педжета в большинстве (70-80%) случаев протекает бессимптомней Нередко она выявляется при случайной рентгенографии или случайном обнаруже­нии повышенного уровня щелочной фосфатазы в сыворотке. Наиболее распростра­ненными симптомами являются боли (обычно тупые и ноющие) в костях или сус­тавах. Гораздо реже имеют место головные боли, деформации костей, увеличение размеров черепа, переломы, повышение кожной температуры над пораженной кос­тью, сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом и ущемления не­рвов, сопровождающиеся потерей слуха или другими неврологическими расстройства­ми (табл. 13.1). Их причиной является давление костей на головной мозг, черепные нервы или спинной мозг. Деформация костей обычно наблюдается на поздних стадиях болезни. Чаще всего поражаются кости черепа, ключицы и длинные костяк которые увеличиваются в размерах и меняют свои контуры. Предполагается, что потеря слуха,головные боли и прогрессирующий гиперостоз лобной кости, наблюдав­шиеся у Бетховена, были следствием запушенной болезни Педжета.

Осложнения болезни Педжета

• Боль в костях
• Деформация и увеличение размеров кости
• Вторичный остеоартрит вблизи пораженной кости
• Неврологические нарушения
• Сдавление спинного мозга
• Потеря слуха и парез других черепных нервов
• Радикулопатия
• Обструктивная гидроцефалия
• Сердечно-сосудистые осложнения
• Сердечная недостаточность с высоким выбросом Кальциноз сосудов и аортальных клапанов
• Переломы
• Малигнизация
• Иммобилизационная гиперкальциемия

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 26 сентября 2012

15. Опишите гистологические признаки остеомаляции.

В биоптатах костей при остеомаляции выявляются два имеющих диагностиче­ское значение признака: широкие полосы остеоида и замедление темпа минерали­зации. В последнем можно убедиться, проводя больному два коротких курса тетра­циклина с интервалом в несколько недель. Так как тетрациклин откладывается по фронту минерализации, ее темп измеряется расстоянием между двумя флюоресци­рующими полосками тетрациклина в последовательных биоптатах кости. При ги-перпаратиреозе можно обнаружить и изменения, характерные для этого состояния. Из-за вариабельности клинических признаков и симптомов, рентгенологических изменений и биохимических сдвигов ни один из показателей не является патогно-моничным для остеомаляции и рахита. «Золотым стандартом» диагностики остает­ся биопсия кости. Интерпретировать результаты биопсии должен специалист в об­ласти гистологии кости.

Опишите лечение авитаминоза D.

Цель лечения остеомаляции и рахита, вызванных нарушением метаболизма ви­тамина D, заключается в коррекции гипокальциемии и дефицита активных метабо­литов витамина D путем введения солей кальция и препаратов этого витамина. В США выпускаются витамин D₂ (эргокальциферол), 25(OH)D (кальцифедиол), l,25(OH)2D (кальЦитриол) и дигидротахистерол. Эти препараты различаются сро­ком полужизни в организме и активностью. Выбор препарата и его дозы зависит от причины нарушения метаболизма витамина D. Например, для излечения остео­маляции, связанной с дефицитом витамина D, часто достаточно принимать в сутки по 5000-10000 ME эргокальциферола (одного или вместе с 1 г кальция).

17.  Как лечат остеомаляцию и рахит, не связанные с дефицитом витамина D?

В отличие от лечения авитаминоза D лечение остеомаляции при витамин D-за­висимом рахите II типа (резистентности к витамину D) требует введения очень вы­соких доз (до 60 мкг/день) самого активного метаболита этого витамина -1,25(ОН)гО вместе с большими дозами кальция (внутрь). В тяжелых случаях вита­мин D-зависимого рахита II типа большие дозы кальция приходится вводить в/в. Для устранения поражений костей при гипофосфатемическом рахите требуются как фосфатные добавки, так и кальцитриол. При паранеопластической остеомаляции необходимо удаление опухоли или лучевая терапия. В случаях алюминиевой инток­сикации при ХПН алюминий удаляют из пораженных костей с помощью комплек-собразущего средства     дефероксамина. Затем можно назначить кальций с l,25(OH)2D. Остеомаляцию при почечном канальцевом ацидозе лечат витамином D и бикарбонатом (для устранения ацидоза).

18. Каковы осложнения терапии витамином D₂ и другими метаболитами витамина D?

При назначении высоких доз витамина D₂ или какого-либо активного метаболи­та витамина D крайне важно следить, чтобы не развилась гиперкальциемия. Легкая гиперкальциемия может быть и бессимптомной, но тяжелая сопровождается анорексией, тошнотой, рвотой, потерей веса, головной болью, запорами, полиурией, по­лидипсией и спутанностью сознания. Длительная гиперальциемия приводит к по­чечной недостаточности, нефрокальцинозу, нефролитиазу и может закончиться смертью больного. При появлении признаков интоксикации витамином необходимо сразу же отменить все кальциевые добавки и препараты витамина D и начать лечение гиперкальциемии.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 26 сентября 2012

10. Опишите клинические проявления рахита у детей.

У детей с рахитом из-за нарушения минерализации хряща ростовых зон клини­ческие проявления значительно отличаются от таковых при остеомаляции. Для ра­хита характерны расширенные метафизы (зоны роста костей между эпифизом и ди-афизом), замедленный рост в длину и различные деформации скелета. Особенно страдают быстро растущие кости. Поскольку скорость их роста с возрастом меняет­ся, проявления рахита также зависят от возраста. У младенцев наблюдается кранио-табес (размягчение и истончение плоских костей черепа); в более позднем возрас­те - утолщение запястий и реберно-грудинных сочленений (рахитические «четки»). Иногда по линии прикрепления диафрагмы заметна гариссонова борозда. Отмечает­ся искривление болыпеберцовых и малоберцовых костей. В любом возрасте, если рахит (или остеомаляция) сопровождается гипокальциемией, могут иметь место па­рестезии кистей рук и вокруг рта, мышечные спазмы, положительные симптомы Хвостека и Труссо, тетанические судороги.

11. Как меняются концентрации кальция и фосфата при остеомаляции и рахите?

Изменения лабораторных показателей при остеомаляции или рахите зависят от причины этих заболеваний. Трактовка биохимических сдвигов, обусловленных на­рушением метаболизма витамина D, требует знания путей обмена этого витамина и общих эффектов гипокальциемии. Так, при дефиците витамина D, связанном с низким его потреблением или нарушением всасывания, концентрация кальция в сыворотке снижается до уровня, при котором возрастает секреция паратиреоидно-го гормона. Вторичный гиперпаратиреоз, в свою очередь, усиливает почечную экс­крецию фосфата, что приводит к снижению его уровня в сыворотке, повышению ак­тивности щелочной фосфатазы и уменьшению экскреции кальция с мочой.

12. Каковы концентрации метаболитов витамина D при заболеваниях, сопровож­дающихся нарушением метаболизма или действия этого витамина? В зависимости от нарушения метаболизма витамина D в крови присутствуют

разные его метаболиты. Так, при дефиците витамина D в диете снижается концент­рация 25(OH)D. При витамин D-зависимом рахите I типа, характеризующемся не­достаточностью почечной ia-гидроксилазы, концентрация 25(OH)D в сыворотке нормальна или повышена, но уровень 1,25(OH)2D снижен, а иногда даже не подда­ется определению. При витамин D-зависимом рахите II типа, характеризующимся аномалией рецепторов витамина D и резистентностью органов-мишеней к l,25(OH)2D, возрастают концентрации как 25(OH)D, так и 1,25(OH)2D.

13.  Опишите изменения лабораторных показателей при гипофосфатемической остеомаляции.

Основные признаки гипофосфатемической остеомаляции включают гипофо-сфатемию натощак и потерю фосфата с мочой (снижение отношения максимальной канальцевой реабсорбции фосфата к скорости клубочковой фильтрации (TmP/СКФ). Концентрации кальция и паратиреоидного гормона в сыворотке обыч­но нормальны. Удивительно, что уровень 1,25(0! J )yl) при этом оказывается ниже, чем следовало бы ожидать при данной степени i ипофосфатемии, которая должна стимулировать a-гилроксилировамие 25(OH)D в почках

14.  Каковы рентгенологические изменения при остеомаляции и рахите?

Гистологические и биохимические изменения при рахите и остеомаляции обыч­но развиваются раньше рентгенологических проявлений этих заболеваний. На рент­генограммах больных с остеомаляцией чаще всего выявляется снижение МПК (ге­нерализованная остеопения или остеопороз). Могут быть видны и псевдопереломы (так называемые зоны Лузера, или переломы Милкмана), а также полные переломы. Псевдопереломы - это горизонтальные полосы, обычно перпендикулярные к по­верхности кости, длиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Как правило, они выявляются с обеих сторон и чаще всего локализуются в шейке бед­ренных костей, диафизах длинных трубчатых костей (в том числе пястных и плюс­невых) и костях таза.

У детей наблюдается неравномерность поверхности метафизов длинных костей, расширение неминерализованных эпифизарных зон роста и искривление костей го­леней. Деформации скелета могут сохраняться и у взрослых. При остеомаляции мо­гут быть видны и изменения, обусловленные вторичным гиперпаратиреозом, такие как поднадкостничная резорбция фаланг, исчезновение компактного вещества аль­веолярной кости, расширение лонного и крестцово-подвздошного сочленений, а так­же бурые опухоли или костные кисты.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ОСТЕОМАЛЯЦИЯ И РАХИТ

1. Остеомаляция и рахит являются результатом недостаточной или замедленной минерализа­ции костей.
2. Остеомаляция поражает зрелую кость, тогда как рахит - растущую. 
3. Причины остеомаляции и рахита делятся на три группы: (1) нарушения метаболизма или действия витамина D; (2) нарушения обмена фосфата; и (3) небольшая группа заболеваний без нарушений метаболизма витамина D и минерального обмена.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 26 сентября 2012

6. Назовите два генетических заболевания, сопровождающихся нарушением синтеза или действия витамина D.

Рахит развивается и при двух крайне редких генетических синдромах. При од­ном из них, витамин D-зависимом рахите I типа, практически полностью отсутству­ет почечная 1 ос-гидроксплаза. При витамин D-зависимом рахите II типа синтезиру­ются дефектные рецепторы витамина D.

7.  Какие состояния, сопровождающиеся нарушением обмена фосфата, обусловливают развитие остеомаляции или рахита?

Остеомаляция или рахит могут быть следствием дефицита фосфатов в диете, на­рушения их всасывания в кишечнике (например, при приеме связывающей их гид­роокиси алюминия) или избыточной экскреции фосфата с мочой (при почечном ка-нальцевом ацидозе). Наиболее распространенная наследственная форма рахита, обусловленная избыточной потерей фосфата с мочой и нарушением синтеза l,25(OH)2D в почках, - гипофосфатемический рахит (называемый также витамин D-резистентным). Этот синдром наследуется как Х-сцепленный доминантный при­знак. В основе гипофосфатемического рахита лежит мутация гена, локализованного на коротком плече Х-хромосомы. Редко встречается также параиеопластическая ос­теомаляция (обычно при доброкачественных опухолях мезенхимального происхож­дения). В этих случаях она является приобретенной формой нарушения обмена фо­сфата, не имеющей семейной природы. Такие опухоли вырабатывают, по-видимому, какой-то гуморальный фактор, усиливающий потерю фосфата с мочой.

8.  Является ли хроническая почечная недостаточность причиной остеомаляции и рахита?

При хронической почечной недостаточности (ХПН) возможно развитие различ­ных заболеваний костей: остеомаляции или рахита, апластической остеопатии, фи­брозно-кистозного остита (вследствие длительного вторичного гиперпаратиреоза) и сочетания остеомаляции с фиброзно-кистозным оститом. Общий термин для всех поражений костей при ХПН - почечная остеодистрофия. Рахит и остеомаляция обычно развиваются на поздних стадиях заболевания почек, когда уже возникает не­обходимость в диализе. Их причинами при ХПН являются снижение концентрации l,25(OH)2D в крови, алюминиевая интоксикациям (из-за приема содержащих алю­миний антацидов для связывания фосфатов или присутствия алюминия в диализа­те) и, возможно, хронический метаболический ацидоз.

9.  Каковы клинические проявления остеомаляции?

Остеомаляция может протекать бессимптомно или вызывать такие симптомы, как разлитые боли в костях (часто усиливающиеся при физической работе или паль­пации), слабость проксимальных мышц, а иногда и атрофию мышц. Обычно страда­ют проксимальные мышцы нижних конечностей, что обусловливает утиную поход­ку и трудности при вставании со стула или подъеме по лестнице. Боли, тупые или ноющие, обычно локализуются в пояснице, бедрах, коленях, голенях, а также в мес­тах переломов, возникающих даже при легких травмах.