Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 27 сентября 2012

24.  Изложите вкратце данные, касающиеся заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

В РКИ «Инициатива женского здоровья [Women's Health Initiative (WHI)] из­учалось влияние двухкомпонентной ЗГТ (премарин + провера) у женщин с интакт-ной маткой и однокомпонентной ЗГТ (премарин) у женщин, перенесших гистерэк­томию. Через 5 лет двухкомпонентную ЗГТ пришлось прекратить из-за некоторого увеличения частоты ИБС (29%), инвазивного рака молочных желез (26%), инсуль­тов (41%) и венозных тромбозов (110%). Однако частота переломов позвонков и шейки бедра снизилась на 34%. Недавно прекращено исследование влияния и од­нокомпонентной ЗГТ; данные обрабатываются. Результаты этого и других исследо­ваний не позволяют рекомендовать ЗГТ для профилактики и лечения остеопороза или ИБС, но ее можно использовать для устранения горячих приливов в первые го­ды после менопаузы.

25. Как можно использовать анаболические свойства ПТГ в лечении остеопороза?

Хроническое повешение уровня ПТГ в сыворотке, характерное для первичного ги-перпаратиреоза, стимулирует остеокласты и увеличивает потерю костного вещества. В££нако экзогенный ПТГ, вводимый с перерывами, усиливает активность остеобластов и стимулирует образование как компактного, так и губчатого вещества кости, увели­чивая общую массу костной ткани. Интактный ПТГ представляет собой пептид из 84 аминокислот. Поскольку для связывания с рецепторами необходимы только пер­вые 13 из них, нужный эффект может быть обеспечен ежедневными инъекциями меньших фрагментов гормона, например, терипаратида (ПТГ 1-34).

26. Снижает ли териларатид риск переломов при остеопорозе, и насколько без­опасно его применение?

По данным крупного кооперированного РКИ, ежедневные на протяжении 18 ме­сяцев п/к инъекции 20 мкг терипаратида (Фортео) женщинам с ПКО увеличивали плотность позвоночника на 10% и снижали риск переломов позвонков на 65%, а дру­гих костей - на 53%. Уровень кальция в сыворотке практически не возрастал, а по­бочные эффекты отмечались редко. В первые несколько недель лечения иногда раз­вивалась ортостатическая гипотония, но этого можно было избежать путем введения терипаратида перед сном.

27. Существуют ли другие анаболические средства лечения остеопороза?

По данным РКИ, включавшем 1649 женщин с ПКО, лечение стронцием ренела-том увеличивало костную плотность позвоночника на 14% и бедренных костей - на 8%. Риск новых переломов позвоночника за первый год лечения снизился на 49%, а за 3 года - на 41%. Низкие дозы натрия фторида (в форме препарата длительного действия) также увеличивали плотность костей и снижали частоту переломов, тогда как более высокие дозы (которые использовались в прежних исследованиях) прак­тически не оказывали защитного действия, и их применение часто сопровождалось побочными эффектами. Стронция ренелат и натрия фторид пока не одобрены FDA для лечения остеопороза. Эффективность и безопасность гормона роста, ИФР-1, ин­гибиторов ОМГ-КоА-редуктазы (статинов) и других веществ, оказывающих анабо­лическое действие на кость, остается недоказанной.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 27 сентября 2012

20. Какие дифосфонаты применяются для лечения остеопороза?

• Алендронат (Фосамакс): внутрь 10 мг в день или 70 мг в неделю.
• Ризедронат (Актонель): внутрь 5 мг в день или 35 мг в неделю.
• Этидронат (Дидронель): внутрь 200 мг 2 раза в день в течение 14 дней каждые 3 месяца.
• Памидронат (Аредиа): в/в 30 мг каждые 3 месяца.

FDA одобрены только два из этих препаратов (алендронат и ризедронат); дока­зано, что они снижают риск переломов позвонков и шейки бедра при остеопорозе. Дифосфонаты принимают утром натощак, запивая полным стаканом воды, после че­го не следует ложиться и принимать что-либо внутрь в течение 30 минут. При непе­реносимости алендроната или ризедроната можно рекомендовать этидронат или па­мидронат.

21. Насколько дифосфонаты снижают риск переломов при остеопорозе?

По данным рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), вклю­чавших женщин с постклимактерическим остеопорозом (ПКО) и переломами позвонков, алендронат и ризедронат существенно снижают риск последующих пере­ломов как позвонков, так и шейки бедра. За три года лечения алендронатом (иссле­дование FIT-1) частота переломов позвонков снизилась на 47%, а шейки бедра - на 51% по сравнению с контролем. При лечении ризедронатом (исследование VERT-NA) частота переломов позвонков через 1 год была на 65%, а через 3 года - на 41% ниже, чем в контрольной группе больных. Частота переломов шейки бедра при лече­нии ризендронатом (исследование HIP) через 3 года оказалась на 40% ниже, чем в контроле. Соответствующие данные об эффективности этидроната и памидроната отсутствуют.

22.   Расскажите об использовании ралоксифена в лечении остеопороза.

Ралоксифен (Эвиста), селективный модулятор эстрогенных рецепторов (СМЭР), является агонистом эстрогенов в костной ткани и их антагонистом в мат­ке и молочных железах. По данным крупного РКИ (MORE), у женщин с ПКО без переломов позвонков ралоксифен снижает риск таких переломов на 50%, а у жен­щин с уже имеющимися переломами - на 30%. Доза ралоксифена составляла 60 мг в день. Из побочных эффектов отмечались горячив приливы и судороги ног; не­сколько чаще имел место венозный тромбоз. Ралоксифен может также снижать риск рака молочной железы и ИБС. Для оценки этих аффектов в настоящее время прово­дятся РКИ (RUTH, STAR).

23.  Снижает ли кальцитонин риск переломов при остеопорозе?

По данным крупного РКИ (PROOF), кальцитонин в форме назального аэрозо­ля (Миакальцик) у женщин с ПКО снижает риск переломов позвонков на 33%. Эф­фективная доза составляет 200 единиц каждый день. Побочные эффекты встречают­ся редко и проявляются главным образом заложенностью носа и кожной сыпью. При свежих переломах позвонков кальцитонин может оказывать и некоторое обез­боливающее действие.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 27 сентября 2012

17. Когда нужно начинать медикаментозную профилактику и лечение остеопороза?

Нефармакологические подходы пригодны для всех желающих снизить риск ос­теопороза. Национальный Фонд Остеопороза США (National Osteoporosis Foundation) рекомендует фармакотерапию всем больным, у которых Т-критерий < -2,0, а также при Т-критерии < 1,5, если имеются другие факторы риска остеопоро­за. Больным с переломами позвонков, шейки бедра или дистального отдела лучевых костей фармакотерапию можно назначать независимо от МПК.

18. Опишите процесс обновления кости.

Обновление кости - это процесс удаления старой и формирования новой кост­ной ткани (рис. 9.1). К поверхности кости прикрепляются остеокласты (крупные многоядерные клетки), которые секретируют кислоту и протеолитические ферменты, растворяющие подлежащий участок кости. На этом участке образуется лакуна, ку­да поступают остеобласты, секретиругощие постепенно заполняющий лакуну остеоид, в который откладываются соли фосфата кальция, превращаясь в кристаллы гид-роксиапатита (минерализация). Обновлению подвергаются все кости, и этот про­цесс отражает адаптацию костной ткани к меняющейся механической нагрузке. 

19. Каким образом фармакологические средства противодействуют остеопорозу?

Средства, применяемые для профилактики и лечения остеопороза, делятся на две основные группы: ингибирующие резорбцию костной ткани (антирезорбтив­ные) и стимулирующие костеобразование (анаболические).

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 27 сентября 2012

12. Каким способом лучше всего выяснить, имелись ли (или имеются) у больного переломы позвонков?

Поскольку переломы позвонков в 2/3 случаев протекают бессимптомно, боль­ной может и не жаловаться на боли в спине. О таких переломах свидетельствует уменьшение роста больного на 5 см и более, а также грудной кифоз, выявляемый при осмотре. Наиболее точными методами выявления переломов позвонков является рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции или рентгеновская абсорбциометрия.

13. Каковы наиболее важные факторы риска падений?

• Применение седативных средств.
• Нарушения зрения.
• Нарушения когнитивных функций.
• Патология нижних конечностей.
• Помехи на пути в домашних условиях.

14.  Каковы нефармакологические подходы к профилактике и лечению остеопороза?

• 1. Потребление адекватных количеств кальция: 1000 мг/сутки - для женщин до менопаузы и для мужчин. • 1500 мг/сутки - для женщин после менопаузы и для мужчин в возрасте > 65 лет.
• 2. Потребление адекватных количеств витамина D: 400-800 МЕ/сутки.
• 3. Адекватная физическая нагрузка: аэробная и силовая.
• 4. Отказ от курения.
• 5. Ограниченное потребление алкоголя (< 2 рюмок в день).
• 6. Ограниченное потребление кофе (< 2 чашек в день).
• 7. Профилактика падений.

15.  Как оценить потребление кальция?

Основными источниками биологически доступного кальция являются молоч­ные продукты и обогащенные кальцием фруктовые соки. Выяснение состава диеты больного позволяет приблизительно оценить потребление им кальция, пользуясь следующими данными:

• Молоко                                                       300 мг/стакан
• Сыр                                                               300 мг/30 г
• Йогурт                                                        350 мг/стакан
• Фруктовый сок с кальцием       300 мг/стакан

Учитывая эти данные, и добавив 300 мг (содержащихся в других продуктах пи­тания), можно достаточно точно оценить суточное потребление кальция.

16. Как обеспечить достаточное потребление кальция и витамина D?

Следует рекомендовать потребление молочных продуктов с низким содержани­ем жира (с учетом приведенных выше количеств кальция в них). Любую нехватку кальция в диете необходимо восполнять кальциевыми таблетками или растворами. Карбонат и цитрат кальция обладают различной растворимостью в воде, но оба лег­ко растворяются в кислой среде и хорошо всасываются при приеме с пищей. В каж­дой таблетке мультивитаминных добавок содержится 400 ME витамина D; в боль­шинстве случаев достаточно принимать одну-две таблетки в день.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 27 сентября 2012

6.  Как в настоящее время измеряют плотность костей?

Наиболее точными и широко применяющимися методами являются двухфотон-ная рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Наибольшей точностью обладает, по-види­мому, DEXA, которая создает и наименьшую лучевую нагрузку на больного.

Денситометрия центральных частей скелета (позвоночника и бедренных костей) позволяет точнее всего оценивать риск переломов и является лучшим методом ди­намического наблюдения за больным. Однако чаще используют более экономичную денситометрию периферических частей скелета (пяточных, лучевых костей и костей кисти).

7.  Как оценивают результаты денситометрии?

Т-критерий: число SD в большую или меньшую сторону от среднего значения плотности кости у молодых здоровых лиц (максимальной массы костной ткани), Т-критерий надежно отражает риск переломов.

Z-критерий: число SD в большую или меньшую сторону от средней возрастной нормы. По Z-критерию судят, зависит ли снижение плотности кости от возраста или от каких-либо иных факторов.

Абсолютное значение минеральной плотности костной ткани (МПК). Плот­ность костной ткани при первом измерении выражают в г/см², и от этого показате­ля отсчитывают изменения (в процентах) при динамическом наблюдении.

8.  Как диагностируют остеопороз?

Диагноз остеопороза устанавливают при наличии характерных переломов или при соответствии костных изменений в любом участке скелета следующим критери­ям ВОЗ:

Т-критерий > - 1                                     норма

Т-критерий между -1 и -2,5                    остеопения
Т-критерий < — 2,5                               остеопороз

9.  Каковы основные факторы риска снижения плотности кости?

10. Какие другое состояния бывают причиной снижения плотности кости?

• Остеомаляция
• Несовершенный остеогенез
• Гиперпаратиреоз
• Гипертиреоз
• Гипогонадизм
• Синдром Кушинга
• Целиакия
• Идиопатическая гиперкальцинурия
• Множественная миелома
• Ревматоидный артрит
• Почечная недостаточность
• Мастоцитоз

11. Какие недорогое исследования позволяют исключить состояний, перечислен­ные в п. 10?

Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование необходимы во всех случаях. Затем, как правило, достаточно выполнить следующее:

• общий анализ крови с определением СОЭ,
• определение кальция, фосфора, щелочной фосфатазы и креатинина в сыво­ротке,
• определение ТТГ в сыворотке,
• определение тестостерона в сыворотке (у мужчин),
• определение кальция и креатинина в суточной моче.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА

1. В США остеопорозом с соответственным повышением риска переломов страдают около 10 млн человек (мужчин и женщин).
2. Основными факторами риска переломов, связанных с остеопорозом, являются низкая плотность кости, переломы в анамнезе, пожилой возраст и склонность к падениям.
3. Примерно у 30% женщин и 64% мужчин с остеопорозом снижение плотности кости являет­ся вторичным (связанным с различными общими заболеваниями).
4. Для выяснения причин переломов или снижения плотности кости достаточно собрать анам­нез, провести физикальное и лишь немногие лабораторные исследования.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 27 сентября 2012

Что такое остеопороз?

Остеопороз — это заболевание костей, характеризующееся снижением их проч­ности и повышенным риском переломов, обусловленных хрупкостью костной ткани. В данном определении, с одной стороны, подчеркивается значение прочности костей (которая зависит не только от их плотности, но и от качества), а с другой - значение переломов, которые являются основной причиной заболеваемости и смертности при остеопорозе.

2.  Что такое патологические переломы?

Переломы, обусловленные хрупкостью костей, возникают спонтанно или при

минимальных травмах (падении с высоты собственного роста или даже меньшей). Обычно имеют место переломы тел позвонков, шейки бедра и дистальных отделов лучевых костей (перелом Коллиса), но возможны переломы любых костей. В США ежегодно регистрируется примерно 1,5 миллиона переломов, связанных с остеопо-розом.

3.  Каковы осложнения переломов, связанных с остеопорозом?

Переломы тел позвонков приводят к уменьшению роста, кифозу («вдовий горб»), нарушению функции легких и увеличению смертности. Примерно в 30% случаев пе­реломы позвонков сопровождается болевым синдромом, но в остальных - оказыва­ются бессимптомными. Переломы шейки бедра почти в 50% случаев приводят к по­стоянной инвалидности.

4. Какие факторы играют в наибольшей степени определяют риск переломов при остеопорозе?

• 1. Низкая плотность кости [двукратное возрастание риска на каждую единицу
  стандартного отклонения (SD) массы в сторону уменьшения].
• 2. Возраст (двукратное увеличение риска на каждые десять лет у лиц старше
  60 лет при равных значениях массы костной ткани).
• 3. Патологические переломы в анамнезе (пятикратное возрастание риска).
• 4. Склонность к падениям.

Каковы современные показания к измерению плотности кости?

• Возраст старше 65 лет.
• Дефицит эстрогенов плюс один из факторов риска остеопороза.
• Деформация, перелом или остеопения позвонков, выявленные при рентгено графин.
• Первичный гиперпаратиреоз.
• Глюкокортикоидная терапия (преднизолон £ 5 мг/сутки на протяжении 3 месяцев).
• Мониторинг реакции на средства лечения остеопороза, одобренные FDA.