12. Какие исследования показаны в случае подозрения на синдром Кушинга у больной с ожирением, артериальной гипертонией, нарушением менструального цикла, депрессией и гирсутизмом?
Чаще всего проводят короткую супрессивную пробу с дексаметазоном. В 11 часов вечера больная принимает 1 мг дексаметазона, а в 8 часов следующего утра (натощак) берут кровь для определения уровня кортизола в сыворотке. У здоровых лиц в отсутствие стресса дексаметазон (активный глюкокортикоид, не мешающий определению кортизола) подавляет продукцию КРГ, АКТГ и кортизола. У больных с любой формой синдрома Кушинга продукция кортизола не снижается (его уровень в сыворотке остается выше 5 мкг%).
13. Можно ли диагностировать синдром Кушинга, если после пробы с 1 мг дексаметазона уровень кортизола в сыворотке составляет 12 мкг%?
К сожалению, ночная супрессивная проба с низкой дозой дексаметазона недостаточно надежна. Иногда при болезни Кушинга, как и в норме, уровень кортизола снижается, а отсутствие его снижения наблюдается у многих лиц и без этого синдрома. Острые или хронические заболевания, депрессия и алкоголизм (как и любой стресс) активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, обусловливая ее резистентность к супрессии дексаметазоном. Учитывая редкость синдрома Кушинга, неподавляемый уровень кортизола в сыворотке, скорее всего, является ложноположительным результатом пробы. Более надежные данные можно получить, определяя суточную экскрецию свободного кортизола с мочой.
14. Можно ли диагностировать синдром Кушинга при повышенной суточной экскреции кортизола и положительном результате короткой супрессивной пробы с 1 мг дексаметазона?
Исключить синдром Кушинга в этом случае невозможно. Однако не исключаются и другие причины имеющейся симптоматики и повышенной продукции кортизола. Отличить легкий или средней тяжести синдром Кушинга от стрессорной гипер-кортизолемии очень трудно, особенно у больных с тяжелыми соматическими или психическими заболеваниями. Диагноз в таких случаях зависит от клинических особенностей и степени повышения уровня кортизола. Если у больных в отсутствие тяжелого стресса уровень свободного кортизола в суточной моче превышает норму более, чем в 3 раза, то это обычно является диагностическим признаком истинного синдрома Кушинга. При меньшем повышении суточной экскреции свободного кортизола могут потребоваться дополнительные исследования.
5. Как разрешить сомнения в наличии синдрома Кушинга?
Какое исследование дает наиболее точный ответ - вопрос спорный. Диагноз чаще всего подтверждают отсутствием суточного ритма колебаний уровня кортизола лазме и результатами пробы с дексаметазоном и КРГ. Эти исследования должны проводиться опытным эндокринологом, так как неправильное их проведение может исказить резул ьтаты.
16. Повышенный уровень кортизола в ночные часы и аномальные результаты пробы с дексаметазоном и КРГ убеждают в наличии синдрома Кушинга. Что делать дальше?
Убедившись в наличии синдрома Кушинга на основании биохимических исследований, необходимо выяснить, является ли он АКТГ-зависимым (рис. 24.2). С этой целью определяют уровень АКТГ в плазме. Учитывая колебания этого уровня, его определения следует проводить многократно.
