Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 07 июня 2012

20. В чем отличие синдрома обструктивных апноэ во сне у детей и взрослых?

У большинства взрослых с синдромом обструктивных апноэ во сне наблюда­ется дневная сонливость, в то время как у детей чаще развиваются нарушения по­ведения: невнимательность, отвлекаемость, раздражительность, гиперактивность. Наиболее частыми анатомическими причинами синдрома у детей являются увели­чение миндалин или аденоидов, в то время как у большинства взрослых нет гипер­трофии миндалин. У взрослых и подростков с обструктивными апноэ во сне часто имеется ожирение, тогда как у значительной части маленьких детей масса тела в пределах нормы или даже снижена. У детей чаще встречается обструктивное ги-попноэ или гиповентнляция; у взрослых более вероятно развитие обструктивного апноэ. Ночной сон у взрослых отличается высокой степенью фрагментации, а у де­тей эпизоды пробуждения, связанные с дыхательными нарушениями, могут быть редкими.

21. Какие состояния предрасполагают к развитию обструктивных апноэ во сне у детей?

Гипертрофия миндалин и аденоидов — серьезные факторы риска данного син­дрома у детей. Предрасположены к обструктивным апноэ больные с многими на­следственными заболеваниями нервной системы, в том числе с синдромами Дауна и Прадера-Внлли, мышечной дистрофией и другими миопатиями, а также с анома­лией Арнольда-Киари, другими структурными аномалиями ствола мозга, кранио-фациальнымп мальформациями, ахондроплазией. Как и у взрослых, у детей ожире­ние также представляет фактор риска обструктивных апноэ во сне.

22. Что такое классическая нарколептическая тетрада?

Нарколепсия —наиболее известное неврологическое заболевание, вызываю­щее засыпание в неподходящее время, хотя, возможно, что многие пациенты, у ко­торых ранее была диагностирована нарколепсия, в действительности страдали об­структивными апноэ во сне или другими заболеваниями, нарушающими ночной сон. Классическая нарколептическая тетрада включает дневную сонливость, катаплек-сию, сонный паралич и гипнагогические галлюцинации. Полная тетрада наблюдается не более чем у 50% пациентов, отвечающих современным критериям диагностики нарколепсии, а у 90% отсутствует хотя бы один из основных симптомов.

23. Что такое катаплексия?

Катаплексия — состояние, характеризующееся внезапным развитием мышеч­ной слабости или паралича без потери сознания, которое провоцируется эмоцио­нальными реакциями, такими как смех, волнение или гнев. Эпизоды обычно длятся от нескольких секунд до нескольких минут и иногда заканчиваются непосредствен­ным переходом в сон.

24. Что такое сонный паралич?

Это состояние, характеризующееся преходящей невозможностью совершать произвольные движения и возникающее во время засыпания или пробуждения. Сознание сохранено, и пациент может испытывать сильную тревогу. Кроме того, у него могут отмечаться галлюцинаторные образы или сновидное изменение созна­ния. Движения глаз и дыхательные движения сохранены. Данное состояние пре­кращается спонтанно в течение нескольких секунд или минут и может быть пре­рвано немедленно под воздействием внешних стимулов. Во время этих эпизодов возможен переход ко сну.

25. Является ли наличие сонного паралича патогномоничным для нарколепсии?

Нет. Хотя сонный паралич наиболее часто встречается как одно из проявле­нии нарколепсии, иногда он наблюдается как самостоятельное заболевание в от­сутствие других признаков нарколепсии. Может встречаться как спорадическая, так и семейная форма сонного паралича. У некоторых людей этот феномен чаще возникает после депривации сна или при других нарушениях сна. Хотя выявле­ние сонного паралича может быть основано на словах пациента, может потребо­ваться дополнительное обследование для исключения нарколепсии или другого расстройства сна, вызывающего сонный паралич за счет прерывания сна. Лечения обычно не требуется, но если паралич возникает часто или приводит к интенсивной тревоге, лечение может быть назначено. Трициклические антндепрессанты часто оказываются эффективными.

26. Возникают ли галлюцинации во время сна с БДГ?

Нет. Они встречаются во время перехода от сна к бодрствованию и наоборот, то есть при засыпании или пробуждении. Они могут затрагивать различные сен­сорные модальности, но чаще имеют зрительный характер. Хотя гипнагогические галлюцинации обычно наблюдаются при нарколепсии, иногда они встречаются У здоровых людей.

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 07 июня 2012

13. Как можно объективно оценить количество и качество сна?

Самый важный диагностический метод у врача, занимающегося патологией сна полисомнография. Для получения объективной диагностической информа­ции проводится мониторинг состояний сна и бодрствования в течение ночи с одно­временной регистрацией нескольких физиологических параметров и постоянным набпюдением за поведением пациента. Параметры, оцениваемые при полисомиографии представлены в табл. 21.3. Данные полисомнографии позволяют количе­ственно оценить продолжительность сна, количество пробуждений, распределение стадий сна, выявить нарушения дыхания и сердечного ритма, аномальные движе­ния, ночные эпилептические припадки, установить характер парасомнии.

Параметры, регистрируемые во время полисомнографии

• Электрическая активность мозга (ЭЭГ)   ---   Дыхательное усилие (грудная клетка, живот)
• Движения глаз (электроокулограмма - ЭОГ) ---     Поток воздуха через нос и рот
• Состояние мышц (электромнография - ЭМГ с подбородочной мышцы) --- Насыщение кислородом
• РСО в конце вдоха и выдоха
• Деятельность сердца (ЭКГ) 
• Положение тела
• Движения ног (ЭМГ или акцелерометр)   
• Поведенческие (двигательные) феномены
• Храп или вокализации

15. Какой латентный период сна считается нормальным во время теста МЛПС?

У нормальных людей средний латентный период сна (время от момента, когда пытается заснуть до появления первых признаков любой стадии сна) составляет не менее 10 минут, если исследование проводится в естественном для пациента режи­ме сон-бодрствование.

16. Влияет ли прием лекарственных препаратов на результаты полисомногра­фии и МТСЛ?

Многие препараты (снотворные, седативные, транквилизаторы и психости­муляторы) значительно изменяют результаты МТСЛ и полисомнографии. Как период начала приема препарата, так и резкое прекращение его приема приводят к наибольшим изменениям характеристик сна, что может имитировать первичные расстройства сна, например нарколепсию. Поэтому по возможности не менее чем за две недели до исследования препараты, влияющие на ЦНС, следует отменить. Если это невозможно, такие препараты должны приниматься в стабильной дозе не менее двух недель перед полисомнографией и МТСЛ. Нельзя советовать пациенту про­сто отказаться от приема препарата в ночь исследования или в течение нескольких ночей до исследования, так как это приведет к недостоверным результатам.

Назад в раздел

/sekrety-nevrologii/1725-narkolepsiya

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 07 июня 2012

8. Как классифицируют нарушения сна?

Диссомнии характеризуются затруднениями при засыпании или поддержа­нии сна либо чрезмерной сонливостью. Эта группа подразделяется на внутренние (эндогенные), внешние (экзогенные) и циркадные нарушения (табл. 21.1).

Парасомнии — двигательные, поведенческие или вегетативные феномены, которые возникают в специфической связи с процессом сна, но необязательно связаны с расстройством сна или чрезмерной сонливостью. Эта группа включа­ет расстройства, связанные с пробуждением, расстройства перехода от сна к бодр­ствованию, расстройства, связанные со сном с БДГ, а также смешанную категорию (табл. 21.2).

Расстройства сна, вызванные психическими, неврологическими или сомати­ческимизаболеваниями относятся к вторичным нарушениям сна.

9. Можно ли считать объективными жалобы больных на чрезмерную сонли­вость в дневное время?

Люди с выраженной гиперсомнией иногда не отдают себе отчет, что засыпают в неподходящее время. Дорожно-транспортные происшествия могут приписывать­ся «отключениям» или припадкам. Нарушение производительности труда может связываться со снижением памяти. При таких состояниях, как апноэ во сне или периодические движения конечностей, пациенты могут просыпаться буквально не­сколько десятков раз за ночь, у них уменьшается общая продолжительность сна, на­рушается структура стадий сна, но при этом они могут говорить врачу, что каждую ночь быстро засыпают и крепко спят, не просыпаясь или просыпаясь редко.

10. Может ли врач быть уверен в том, что жалобы больного на бессонницу соот­ветствуют истине?

У многих людей, жалующихся на тяжелую бессонницу, во время исследования сна в лаборатории обнаруживаются нормальная продолжительность сна и редкие пробуждения. Поскольку этот феномен распространен, врач должен быть осторо­жен в оценке субъективной информации о состоянии сна и пытаться найти неза­висимое подтверждение, если факты наводят на мысль о клинически значимом со­стоянии.

11. Сколько необходимо спать для оптимального самочувствия днем?

Большинству нормальных людей требуется 6-8 часов сна за ночь, но при этом существуют значительные индивидуальные вариации. За общее правило можно принять, что если дневная работоспособность значительно снижена из-за чрезмер­ной сонливости и это состояние сохраняется, несмотря на регулярный ночной сон, по меньшей мере, в течение 8 часов, необходимо тщательное обследование. Значительные изменения потребности но сне также могут быть признаком расстройства сна.

12. Является ли общая продолжительность сна единственным фактором, влияющим на способность поддерживать нормальный уровень активности в течение дня?

Нет. Структура (или архитектура) сна также важна для нормального бодр­ствования. Если сон фрагментиропан из-за частых кратковременных пробуждений либо по тем или иным причинам нарушено распределение стадий сна, то может раз­виваться чрезмерная дневная сонливость, даже если общая продолжительность сна не снижена.

КЛЮЧЕВЫЕФАКТЫ: ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО СНА

1. Общая продолжительность сна
2. Численность полных или частичных пробуждений
3. Распределение стадий сна

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 07 июня 2012

1. Что такое сон?

Сои — сложное физиологическое состояние, которое периодически возника­ет у большинства позвоночных, причем похожие состояния часто наблюдаются и у беспозвоночных организмов. Сон характеризуется относительным покоем, неподвижностью и выраженным снижением реакций на внешние стимулы. У мле­копитающих выделяют дне стадии сна: с быстрыми движениями глаз (БДГ) и без БДГ.

2. Опишите основные признаки сна с БДГ.

Сон с БДГ (быстрый сон) характеризуется выраженной мышечной атонией, фазнческими подергиваниями и вспышками быстрых движений глаз. Во время этой фазы ЭЭГ регистрирует сравнительно низкоамплитудную активность, которая по­хожа на биоэлектрическую активность мозга у дремлющего человека, несмотря на то, что люди во время сна с БДГ внешне выглядят глубоко спящими. Во время этой фазы сна человек преимущественно видит сновидения.

3.  Представляет ли собой сон без БДГ однородное состояние?

Нет. Сон без БДГ (медленный сон) подразделяют на стадии 1,2,3 и 4, которые характеризуются прогрессирующим увеличением амплитуды и снижением часто­ты биоэлектрической активности мозга на ЭЭГ. Мышечный тонус обычно выше, чем во сне с БДГ, отсутствуют и фазические движения.

4.  Возникают ли различные стадии сна в случайном порядке в течение ночи?

Нет. Во время сна происходит закономерное периодическое чередование фазы без БДГ и фазы с БДГ, при этом продолжительность одного цикла составляет при­мерно 90 минут. Пробуждений отмечается относительно немного (обычно менее 10 за ночь). Соотношение различных стадий сна остается постоянным. Обычно у взрослого человека время сна делится следующим образом: 1 стадия —менее 5%, 2 стадия - 40-60%, 3 и 4 стадии -10-20%, а сон с БДГ -18-25%.

5.  Какие области мозга отвечают за регуляцию сна?

По существу, весь мозг участвует в реализации сна. Хотя нет отдельного «цен­тра сна», несколько зон играют ключевую роль в регуляции временных параметров сна и последовательности его стадий. Супрахиазмальная область гипоталамуса не­посредственно регулирует циркадные циклы, которые определяют время наступ­ления сна в течение суток. С другой стороны, группа ядер в понтомезэнцефальнои области (включая голубоватое пятно, дорсальное ядро шва и несколько холинергических ядер) обеспечивают чередование сна с БДГ и сна без БДГ. Нейроны базальных отделов переднего мозга и передних отделов гипоталамуса также играют важную роль в контроле наступления сна.

6. Сколько патологических состояний проявляются нарушением сна?

В настоящее время 54 заболевания рассматриваются как первичные наруше­ния сна. Кроме этого, многие другие соматические, неврологические, психические заболевания вызывают вторичные нарушения сна.

7. Какие основные симптомы отмечаются при нарушениях сна?

Нарушения сна могут проявляться различным образом: затруднениями при засыпании и поддержании сна (инсомния), чрезмерной или неадекватной сонли­востью (гиперсомния), атипичными двигательными или поведенческими феноме­нами, возникающими в четкой сними с определенными стадиями сна или переходом от сна к бодрствованию.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 06 июня 2012

59. Какие рекомендации, касающиеся вождения, должен дать врач пациенту с эпилепсией?

Это зависит от законодательства штата, в котором практикует врач. Обычно принято, что либо врач должен сообщать обо всех пациентах с припадками в соответствующие регуляторные органы, либо пациент сам сообщает о своих за­болеваниях, которые могут нарушить способность управлять транспортным сред­ством. Как правило, врачи должны предостеречь от вождения своих пациентов, если припадки не контролируются и сопровождаются нарушением сознания или двигательных функций. Разрешение на право вождения выдается специальной ко­миссией штата. Любопытно, что риск дорожно-транспортного происшествия у во­дителей с эпилепсией повышен лишь незначительно.

Назад в раздел

Категория: Секреты неврологии

Опубликовано: 06 июня 2012

54.   Какие пациенты являются кандидатами для хирургического лечения эпилепсии?

Показания к хирургическому лечению учитывают ряд условий. Первым и ос­новным условием является наличие припадков, не поддающихся медикаментозной терапии. Во-вторых, должно быть очевидно, что прекращение припадков вызовет значительное улучшение состояния пациента. В-третьих, должна быть локализо­вана эпилептогенная зона. Четвертое условие: возможный вред от хирургического вмешательства не должен быть значительным и во всяком случае меньше вреда, на­носимого припадками. В целом пациенты, у которых оказались неэффективными 2 или 3 ПЭП в адекватных дозах, страдающие фокальными припадками, которые нарушают их жизнедеятельность, должны рассматриваться как кандидаты для хи­рургического лечения. В других случаях, например у пациентов с генерализован­ной эпилепсией, также могут быть эффективны некоторые хирургические методы, такие как каллозотомия.

55.  В каких случаях пациенты с эпилепсией считаются «резистентными» к медикаментозной терапии?

Нет единого мнения по этому вопросу. Если припадки не прекращаются после применения 2-3 ПЭП, которые в целом считаются эффективными, вероятность до­стижения ремиссии при применении любого другого ПЭП составляет лишь 5-10%. Примерно в 47% случаев стойкого прекращения припадков удается добиться при назначении первого ПЭП. Еще у 13% пациентов припадки прекращаются при на­значении второго ПЭП. Вероятность прекращения припадков при приеме третьего или нескольких ПЭП составляет лишь 1-3%.

56.   Что такое гипнокампальный склероз? Как он диагностируется?

Гиппокампальный склероз—это частое заболевание, проявляющееся височными сложными парциальными припадками. Термин описывает патологию гиппокампа, которая включает гибель нейронов и связанный с ней глиоз. Склероз гиппокампа может быть выявлен при МРТ.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ; ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ И ЭПИЛЕПСИЯ

1. Точная квалификация типа эпилептического припадка и по возможности определе­ние эпилептического синдрома определяют выбор лечения
2. Всем пациентам с парциальными припадками необходимо проведение МРТ
3. Значительное изменение уровня противоэпилептического препарата в крови долж¥ но настораживать в отношении низкой комплаентности пациента или лекарствен­ного взаимодействия с новым препаратом
4. Наиболее частой причиной неудачи противоэпилептической терапии служат по­бочные эффекты противоэпилептических препаратов 
5. Пациенты с эпилептическими припадками, у которых терапия двумя хорошо пе­реносимыми противоапилептичвскими препаратами в адекватных дозах была не эффективна, должны пройти обследование в эпилептологическом центре для уточ­нения диагноза и определения показаний к хирургическому лечениюрезистентные к терапии сложные парциальные припадки, важно идентифициро­вать, поскольку при этом синдроме эффективно хирургическое лечение.

57.    Какие типы хирургических вмешательств применяют при эпилепсии?

Существуют три основных типа хирургических вмешательств: 1) фокальная резекция эпилептогенных зон; 2) разобщающие операции, обычно пересечение мо­золистого тела (каллозотомия); 3) имплантация стимулятора. Каллозотомия по­казана при тяжелых генерализованных припадках, которые обычно сочетаются с атоническими или тоническими припадками, вызывающими падение. Резекция оп­ределенных зон обычно применяется при парциальных припадках, начинающихся в одной ограниченной области мозга. Новый метод лечения, одобренный FDA для рефрактерных парциальных припадков,—стимуляция блуждающего нерва. Данный метод может быть использован, если резекция не показана.

58.    Насколько эффективно хирургическое лечение эпилепсии?

Височная лобэктомия приводит к прекращению больших припадков примерно у 2/3 пациентов (при этом не учитываются парциальные припадки без изменения сознания). Примерно у 10-15% пациентов улучшения не наблюдается. При экс­тратемпоральной неокортикальной эпилепсии хирургическое лечение приводит к устранению больших припадков примерно в половине случаев, тогда как у 15% па­циентов улучшения не наблюдается. Хирургическое лечение эпилепсии приводит к улучшению качества жизни и социальных функций.

Назад в раздел