Категория: Практика фельдшера

Опубликовано: 02 марта 2012

Перкуссия печени

Перкуторно определяются границы печени. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагает­ся у верхнего края VI ребра по окологрудинной линии, на VI ребре по среднеключпчной линии и на VII ребре по правой породней подмышечной линии (соответствует ниж­ним границам правого легкого). Увеличение печени осуще­ствляется в основном вниз, поэтому важна нижняя грани­ца печени. Определяется граница печени перкуссией снизу вверх, от тнмпаннческого звука до абсолютно тупого.

Схема определения границ абсолютной тупости печени

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии проходит по X ребру, по среднеключичной — по нижнему краю правой ребер­ной дуги, по правой окологрудинной линии — на 2 см ниже правой реберной дуги; по передней срединной линии на 4—6 см ниже мечевидного отростка; по левой окологру­динной линии — по нижнему краю левой реберной дуги. Высота печеночной тупости (расстояние между двумя со­ответствующими точками верхней и нижней границ пече­ни) в норме по правой окологрудинной линии составляет 8-10 см, по правой среднеключичной линии — 9-11 см, по правой передней подмышечной линии — 10—12 см.

Увеличение размеров печени бывает при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени.

При легком поколачпванин по поверхности грудной клетки (над печенью) возможна болезненность при заболе­ваниях печени. Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге бывает при холецистите.

Перкуссия живота

Полость живота заполнена полыми органами, поэтому над передней стенкой живота при перкуссии определяет­ся тимпанический перкуторный звук. Если он сочетается увеличением живота, мы думаем о метеоризме. При увеличении живота при асците в отличие от метеоризма является в отлогих местах живота тупой перкуторный звук, который перемещается вместе с изменением поло­жения тела пациента в нижерасположенные места брюш­ной полости.

Перкуссия почек и мочевого пузыря

Почки прикрыты петлями кишечника, поэтому над ними получается тимпанический перкуторный звук, гра­ницы органа определить невозможно. Большее значение имеет метод поколачивания.

Фельдшер кладет левую руку на поясницу пациента в зоне проекции почек, а пальцами, ребром ладони или ку­лаком наносит по ней короткие, но достаточно сильные удары. Если пациент испытывает при этом боль, симптом считается положительным (симптомом Пастернацкого). По­ложительный симптом Пастернацкого бывает при мочекаменной болезни, пиелонефрите, гломерулонефрите, ради­кулите, миозите.

Перкуторно можно определить притупление в надлоб­ковой области при переполнении мочевого пузыря мочой. Перкуссию проводят от пупка сверху вниз по средней линии, палец-плесснметр кладется параллельно лобку.

Перкуссия селезенки

Имеет ограниченное значение, она используется для определения границ селезенки. Перкуссия проводится в положении пациента стоя или лежа на правом боку. Перкутировать,  надо тихо — от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами; размер её 4-6 см.

{module Похожие материалы}

Категория: Практика фельдшера

Опубликовано: 02 марта 2012

Перкуторный звук над сердцем (безвоздушным органом) тупой, но сердце частично прикрыто легкими, поэтому по периметру сердца звук притуплённый.

Перкуссия сердца выполняется движением от легочного звука к притуплению (определили относительную тупость серд­ца). Это истинные границы сердца.

Положение пальца плессиметра при определении правой, верхней и левой границ относительной сердечной тупости.

Участок тупости над сердцем, соответствующий участ­ку сердца, не прикрытому легкими, называется абсолют­ной тупостью сердца. Последняя может отсутствовать, если легкие при расширении (эмфизема) закрывают всю поверх­ность сердца.

Исследуют правую, верхнюю и левую границы сердца (относительной тупости).

В норме они располагаются:

• правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины;
• верхняя — верхний край III ребра;
• левая — на 1—1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца находят, продол­жая перкуссию от границ относительной тупости дальше, но уже тишайшей перкуссией до изменения притуплённо­го звука на тупой.

В норме они располагаются:

• правая — по левому краю грудины;
• верхняя — на уровне IV ребра;
• левая — на 2,0—2,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.

Понятие о поперечнике сердца

Определив дополнительно границы относительной ту­пости сердца слева вверх (IV, III, II межреберья) и справа (III, II межреберья), получаем представление о конфигура­ции сердца. Размер поперечника по III и II межреберьям меньше, чем по IV межреберью слева.

Поперечник относительной тупости сердца (о), границы абсолютной тупости сердца {б). Стрелкой указана талия сердца

Угол (изгиб) между ними называется талией сердца. Талия сердца может не определяться (митральные поро­ки сердца) или увеличиваться (аортальные пороки сердца).

{module Похожие материалы}

Категория: Практика фельдшера

Опубликовано: 02 марта 2012

Непосредственная перкуссия — согнутым вторым или средним пальцем кисти ударять непосредственно по телу. Чаще применяется у детей.
Посредственная перкуссия проводится, ударяя паль­цем по пальцу — согнутым под прямым углом средним пальцем правой руки по средней фаланге среднего паль­ца левой руки, плотно лежащей на перкутируемой по­верхности.

Правильное положение рук при перкуссии пальцем по пальцу

Правильное (о) и неправильное (б) положения пальца-плессиметра. Правильное (в) и неправильное (г)нанесение перкуторного удара

Перкуторные звуки

Легочный — ясный (громкий) звук над воздухоносным органом — легкими.

Коробочный — громкий, с тембром, похожим на звук при ударе по пустой коробке. Бывает при переполнении легких воздухом (эмфиземе легких).

Тимпанический — громкий звук, как при ударе по ба­рабану (тимпанум). Получается при перкуссии над полым органом: желудок, кишечник, полость в легком, заполнен­ная воздухом и выстланная плотной фиброзной капсулой.

Тупой — глухой, получается при перкуссии в местах, где прилегают не содержащие воздуха органы: печень, мышцы, кости (плотные, безвоздушные органы).

Притуплённый — приглушенный звук, получается над безвоздушными органами небольшого размера: сердце, се­лезенка.

Сравнительная перкуссия проводится строго на сим­метричных участках грудной клетки и одинаковой силы ударами.

Топографическая перкуссия проводится для определе­ния границ органов. Границу отмечают по краю левого пальца, обращенного к стороне ясного звука.

Сравнительная перкуссия: о — спереди; б— сзади

Топографические линии грудной клетки: о — передняя поверхность; б— боковая поверхность; в— задняя поверхность; 1 — срединная; 2 — грудинные;

3 — окологрудинные; 4 — среднеключичные; 5 — переднеподмышечные; б— среднеподмышечные; заднеподмышечные; 8 — лопаточные; 9 — околопозвоночные; 10 — позвоночная

Границы легких проводятся по ориентировочным ли­ниям грудной клетки.

Различают верхние и нижние границы легких. Опреде­ляют их, перкутируя по ориентировочным линиям груд­ной клетки снизу вверх для нахождения верхних границ спереди и сзади и сверху вниз для нахождения нижних границ. Перкутируют до изменения легочного звука на притуплённый или тупой.

Таблица 2

Расположение нижних границ легких в норме.

Подвижность краев легких определяется так. Сначала находят нижнюю границу легких при нормальном физио­логическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем предлагают пациенту сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом лежит на ниж­ней границе, на вдохе перкутируют, передвигая палец вниз, до появления абсолютной тупости, где и делают отметку дермографом. Затем пациент делает глубокий выдох, а пер­куссия производится вверх, вслед за выдохом до появле­ния легочного перкуторного звука, место отмечается дер­мографом. Измеряют расстояние между второй и третьей отметками и записывают результат.

Подвижность нижних краев легких в норме

{module Похожие материалы}

Категория: Практика фельдшера

Опубликовано: 02 марта 2012

Пальпацию почек надо проводить в горизонтальном и вертикальном положениях. Легче пальпировать почки в горизонтальном положении пациента, но в вертикальном положении почки опускаются под действием своей тяжес­ти или при нефроптозе (опущении почек).

Техника пальпации почек

Пациента укладывают на спину или на бок. Фельдшер садится справа от пациента. При пальпации левой почки правую (или левую) руку фельдшер кладет на поясничную область, ближе к позвоночнику чуть ниже 12-го ребра. Левую (или правую) руку располагают на коже живота чуть ниже соответствующей реберной дуги перпендикуляр­но к ней, несколько снаружи от прямых мышц. Пациенту предлагают расслабить мышцы и глубоко дышать. В это время фельдшер погружает левую руку в брюшную полость на выдохе, пока не доходит пальцами до задней стен­ки брюшной полости, а правой рукой производит давле­ние на поясничную область по направлению к левой руке. Сблизив руки, фельдшер предлагает пациенту глубоко вдох­нуть «животом», при этом нижний полюс почки, если она опущена, достигает пальцев левой (или правой) руки и проходит под ними. Получив ощущение соприкосновения с почкой, фельдшер слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке и затем скользит по ней, обходя нижний полюс. При пальпации почки фельдшер должен получить представление о форме», величине, характере по­верхности почки (гладкая, бугристая), болезненности и консистенции.

В норме почка бобовидной конфигурации (пальпирует­ся нижний полюс или вся почка при ее опущении) с глад­кой поверхностью.

Категория: Практика фельдшера

Опубликовано: 02 марта 2012

Исследующий садится справа от пациента, кладет ладонь и 4 пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и затрудняет расширение грудной клетки во время вдоха, помогает боль­шей экскурсии купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот пациен­та сразу ниже реберной дуги по среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку на выдохе. Затем пациенту предлагают сделать глубокий вдох: печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, за­тем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. про­щупывается. Рука исследующего остается неподвижной, прием повторяют несколько раз. Определяются физиче­ские свойства края печени (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный).

В норме прощупывается край левой доли печени между среднеключичной и срединной линией на 1-2 см ниже ре­берной дуги, мягкий, острый, безболезненный. Справа от среднеключичной линии печень не прощупывается

При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень надо в вертикальном положении па­циента или на левом боку. Если жидкости очень много, печень прощупывается с помощью толчкообразной (бал­лотирующей) пальпации. Правую руку со слегка согнуты­ми 2-4-м пальцами устанавливают внизу правой полови­ны живота, перпендикулярно предполагаемому краю пе­чени (нижнему). Сомкнутые пальцы руки наносят толчко­образные удары по брюшной стенке и движутся в направ­лении снизу вверх до ощущения плотного тела — печени, печень ударяется в пальцы и становится ощутимой (симп­том «плавающей льдинки», симптом волны)

Категория: Практика фельдшера

Опубликовано: 02 марта 2012

Проводится в вертикальном и горизонтальном положе­ниях пациента. Начинают с поверхностной пальпации (уме­ренные, неглубокие круговые движения на передней стен­ке живота по или против часовой стрелки в зависимости от локализации болезненной области). С помощью поверх­ностной пальпации определяют болезненные участки, соот­ветствующие расположению внутренних органов (рис. 6 и табл. 1), расхождения мышц живота, грыжи белой линии живота, напряжение мышц. Пальпация живота выполня­ется в соответствии с дыхательными движениями

Пальпация внутренних органов брюшной полости осу­ществляется глубокой пальпацией.

Пальпация желудка

Исследующий четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота вверх и ос­торожно на выдохе проникает в брюшную полость, доходя до задней стенки брюшной поло­сти. Желудок, придавленный к задней стенке, скользит под пальцами и «выскальзывает» из-под них (рис. 7). Таким спо­собом можно составить пред­ставление о форме и величине прощупываемой части желуд­ка. Пальпация желудка позво­ляет обнаружить опухоли при­вратника, большой кривизны и передней стенки живота. Опухоли малой кривизны мо­гут быть прощупаны в верти­кальном положении пациента. Опухоли кардиального отдела желудка недоступны пальпации и обнаруживаются только рентгенологически или при фиброгастроскопии.

Пальпация кишечника

Начинается с поверхностной пальпации. Глубокая пальпация проводится обычно од­ной рукой или с помощью второй руки (бимануальная пальпация печени, селезенки, почек).

Методика пальпации

1. Фельдшер свою правую руку кладет плашмя на пе­реднюю брюшную стенку пациента перпендикулярно к оси исследуемой части кишечника или к краю исследуемого органа.
2. Кожа сдвигается вверх или в сторону до образова­ния кожной складки, с тем, чтобы движения руки ограни­чивались натяжением кожи. Погружение руки в глубь живота на выдохе.
3. Скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа. При этом придавли­вают орган к задней стенке и, продолжая скольжение,
   перекатываются через пальпируемую кишку. Скольжение проводят изнутри кнаружи при пальпации S-образной, слепой кишки и сверху вниз — при пальпации поперечно-ободочной кишки. Движения пальпирующей руки совер­шаются обязательно с кожей вместе, а не по ней.

Для пальпации восходящей и нисходящей толстой киш­ки используется бимануальная пальпация: кисть левой руки подкладывают под левую, а затем под правую поло­вину поясницы, а пальцами правой руки, погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, сколь­зят кнаружи перпендикулярно оси кишки. Для прощупы­вания поперечной части ободочной кишки желательно найти перкуторно нижнюю границу желудка и пальпировать кишку на 2—3 см ниже (рисунки 8-12).

Пальцевое ощупывание прямой кишки выполняется после очистительной клизмы в коленно-локтевом положе­нии пациента, в прямую кишку вводят смазанный жиром указательный палец и медленными движениями постепен­но и осторожно продвигают его на возможную глубину.

Пройдя сфинктер, палец встречает кпереди предстатель­ную железу у мужчин и влагалищную часть матки у жен­щин. Пройдя дальше, обследуют стенки кишки, повора­чивая палец в нужном направлении. Можно прощупать новообразование.

{module Похожие материалы}