Тщательно проведенный расспрос пациента является основой диагностики — он направляет мысль фельдшера по правильному пути поиска и выявления того или иного заболевания.
Впервые был предложен и введен в практику метод расспроса М.Я Мудровым. Ученик Мудрова Г.А. Захарьин разработал схему расспроса пациентов, которой с небольшими добавлениями мы пользуемся до сих пор.
Схема расспроса пациента
Паспортная часть:
- фамилия, имя, отчество;
- возраст (полных лет и дата рождения);
- место жительства;
- место работы (профессия);
- дата обращения;
- диагноз направившего учреждения (если пациент поступает в стационар).
- Сбор жалоб при поступлении:
- основные жалобы, предъявляемые пациентом
- активно выявленные жалобы (фельдшер спрашивает о наличии симптомов со стороны всех систем организма).
Примечание: жалобы должны быть систематизированы, детализированы. Например, если жалоба на боль в сердце, то выяснить ее характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность, условия возникновения и чем снимаются. И так по каждой жалобе.
Анамнез заболевания
- Вопросы задает фельдшер, уточняя детали.
- Когда впервые заболел пациент? Как заболел?
- Это может быть несколько лет назад, а может быть накануне. Выяснить, острое или постепенное было начало, с чем связывает пациент начало болезни, что предпринял (обратился ли к врачу или сам лечился), чем лечился и с каким эффектом.
- Как протекала болезнь?
- Необходимо спросить, лежал ли в больнице, чем лечился, какой выставлялся диагноз, выполнял ли рекомендации врача, состоял ли на диспансерном учете, долечивался ли в санаториях.
- Примечание: при остром заболевании подробно выясняется каждый день или час болезни.
- Последнее ухудшение — причина обращения за помощью.
- Фельдшер спрашивает, когда и какие симптомы (жалобы) появились, с чем они связаны, что предпринимал пациент до момента обращения.
- Если пациент поступает в стационар, отмечается, как доставлен пациент и куда (в какое отделение) поступает.
Анамнез жизни пациента
• перенесенные заболевания (в детском возрасте и в последующем);
• болел ли туберкулезом, ревматической болезнью, вирусным гепатитом, венерическими и психическими заболеваниями.
Примечание: при отрицательном ответе после перечисления болезней пишется слово «отрицает».
Сведения о наследственности
Пациенту задается вопрос: «Не страдали ли (или умерли) ближайшие родственники онкологическими, кардиологическими (стенокардия, гипертония, инфаркт миокарда), психическими заболеваниями, сахарным диабетом».
Информация о вредных привычках
Курение (с какого возраста, количество выкуриваемых сигарет в течение суток), употребление алкогольных напитков (сколько лет и количество суточного потребления алкоголя), пристрастия к лекарственным средствам и наркотическим средствам.
Семейный анамнез
Выясняется, в каких бытовых условиях живет пациент (частный дом, квартира, их благоустройство), состав семьи, материальный достаток и психологический микроклимат в семье. Условия труда для работающих или работавших пациентов (вредности и диагностированные профзаболевания).
Гинекологический (урологический) анамнез
Фельдшер спрашивает у женщин о начале и качестве менструаций (сроки, продолжительность, количество кровопотерь, боли), о родах (осложнения, рождение здорового ребенка), об абортах (в медучреждении).
Вопросы к мужчинам (урологический анамнез): изменения в качестве мочеиспусканий (учащение, ночные позывы), характер мочевой струи (активная, вялая), боли внизу живота, задержки мочеиспусканий, урологические заболевания.
Аллергологический анамнез
Выясняются аллергические реакции в прошлом потери сознания, появления розовой зудящей сыпи, отеков, реакции в ответ на введение лекарств или прием пищевых продуктов.
Немаловажным является информация о насморке, слезотечениях в связи с вдыханием пыли, запахов и частиц растений (амброзия).
Эпидемиологический анамнез
Поможет в постановке диагноза установление (или отрицание) связи заболевания с возможностью инфекционных болезней.
Вопросы:
- возможные контакты пациента с людьми, страдающими инфекционными заболеваниями (с длительно лихорадящими или длительно кашляющими);
- не выезжал ли пациент в предшествующий месяц в другие страны, области, города и села, где возможно наличие неблагоприятной эпидемиологической обстановки.
Экспертный анамнез
Длительно болеющие пациенты, непрерывно «пребывающие» на больничном листе 4 месяца, должны направляться на МСЭК (медико-социальную экспертную комиссию) для продления срока временной нетрудоспособности или установления трудоспособности.
В связи с этим необходимо установить, сколько дней нетрудоспособности непрерывно у пациента имеет место на момент поступления в стационар или обращения к фельдшеру.
Если срок приближается к 120 дням, необходимо готовить документы в МСЭК, иначе позже больничный лист не будет оплачиваться.
