Справочник фельдшера

Определение. Полиэтиологическое заболевание тон­кого кишечника, характеризующееся развитием воспа­лительно-дистрофических процессов с дегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки и наруше­нием всех функций тонкого кишечника, в первую оче­редь всасывательной и пищеварительной.

Классификация хронических энтеритов (А.В. Фроль-кис, 1996, с изм. и сокр.)

1.  По этиологии:

• а)   инфекционные;
• б)   паразитарные;
• в)   токсические;
• г)   медикаментозные;
• д)   алиментарные;
• ж)  радиационные;
• з)  вторичные (при других заболеваниях).

2.  По преимущественной локализации:

• а)   хронический еюнит (верхний отдел тонкой кишки);
• б)   хронический илеит (нижний отдел тонкой кишки);
• в)   хронический тотальный энтерит.

3.  По течению:

• а)   легкое течение;
• средней тяжести;
• б)   тяжелое.

4.  По фазе заболевания:

• а)   фаза обострения;
• б)   фаза ремиссии.

5.  По характеру функциональных нарушений тонкого кишечника:

• а)   синдром недостаточности пищеварения;
• б)   синдром недостаточности кишечного всасывания;
• в)   синдром экссудативной энтеропатии.

Симптомы

• расстройства стула: диарея с частотой стула от 4-6 до 20 раз в сутки, бурный позыв к акту дефекации сразу после еды, полифекалия, кал серый, глинис­тый, мазевидный, блестящий (стеаторея), с вкрапле­ниями слизи;
• метеоризм во второй половине дня, уменьшающийся после отхождения газов, дефекации;
• боли в животе с локализацией вокруг пупка, в пра­вой подвздошной области;
• обложенность языка, вздутие или эападение живота в различных отделах, громкое урчание при пальпа­ции слепой кишки;
• общий энтеральный синдром: общая слабость, пло­хой аппетит, ухудшение памяти, ломкие ногти, вы­падающие волосы, снижение массы тела, непереноси­мость молока, гиповитаминоз, эндокринная недоста­точность.

Лабораторные исследования

OAK: железодефицитная, В₁₂-дефицитная анемия.

О AM: изменения при тяжелом течении— возможна протеинурия, микрогематурия.

БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоглике­мия, гиперхолестеринемия, снижение уровня железа.

Копроцитограмма: полифекалия, цвет кала соломен­но-желтый или зеленовато-желтый, кусочки непереварен­ной пищи, слизь, стеаторея, креаторея, алмилорея, пу­зырьки воздуха, пенистый кал.

Бактериологическое исследование кала — дисбактериоз.

Лечение хронического энтерита

Лечебная программа:

1. Лечебный режим — госпитализация при тяжелом течении.
2. Лечебное питание — после «голодных» дней — ди­ета № 4 (4а, 46, 4в), режим питания дробный 5-6 раз в день, питательные смеси.

8. Восстановление эубиоза кишечника— антибакте­риальные препараты (эритромицин, тетрациклин, фта­лазол, фурагин, полимиксин-М сульфат, нистатин и др.),

1. Применение вяжущих, адсорбирующих и обвола­кивающих препаратов и лекарственных растений — танальбин, висмута нитрат основной, энтеродез, уголь активированный, полифепан, беласорб.
2. Улучшение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике — ацидин-пепсин, панкреатин, дигестал, ме-зим-форте, фестал и др.
3. Коррекция метаболических, электролитных нару­шений, анемии — белковое питание, в/в капельно 5% глюкоза, полиамин и др.
4. Коррекция эндокринных нарушений — лечение ги­потиреоза, надпочечниковой недостаточности и др.
5. Иммунокоррегирующая терапия — витамины А, Е, Вх2> тималин, Т-активин.

9.   Физиотерапевтическое лечение.

10.  Санаторно-курортное лечение.

Определение. Наиболее частая форма злокачествен­ных новообразований у человека.

Классификация рака желудка

1. По месту развития опухоли:

• а)   в антральном отделе;
• б)   на малой кривизне;
• в)     на дне желудка;
• г)     в кардиальном отделе;
• д)    на большой кривизне;
• е)     на передней и задней стенке.

2. По внешнему виду (морфологические группы):

• а)     полипозный (грибовидный) — в области малой кривизны и в кардиальном отделе;
• б)    блюдцевидный — чаще в области большой кривизны, на дне, на передней и задней 1 стенке;
• в)     язвенно-инфильтративный — в пилорическом отделе и на малой кривизне;
• г)    диффузный — в выходном отделе желудка на значительном участке.

Существует также классификация рака, принятая Все­мирной организацией здравоохранения. Она базируется не только на клинических, рентгенологических, эндо­скопических, но и на морфологических исследованиях удаленной опухоли. Кроме того, по распространению опу­холевого процесса: первичная опухоль, метастазы в реги­ональных лимфатических узлах, отдаленные метастазы.

В зависимости от степени выраженности этих трех комплектов, характеризующих распространенность про­цесса, и определяется стадия рака желудка.

Симптомы

В ранний или начальный период — син­дром малых признаков:

• беспричинная слабость, быстрая утомляемость;
• снижение аппетита, трудоспособности;
• утрата удовлетворения от пищи;
• явления «желудочного дискомфорта»;
• беспричинное похудение;
• утрата интереса к жизни;
• апатия, безразличный взгляд;
• бледность кожи и слизистых.

В период явных клинических признаков:

• боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные, не связанные с приемом пищи;
• анорексия, реже — булемия;
• прогрессирующее похудение (до 10 кг за 1 месяц);
• нарастание дисграфии при локализации в кардиаль­ном отделе;
• тошнота и рвота;
• хроническое кровотечение (анемия);
• беспричинный субфебрилитет;
• своеобразный землистый цвет кожи;
• при пальпации — ригидность мышц передней стенки живота, плотное тело округлой формы, увеличенная плотная печень (метастазы в печень).

В терминальную стадию:

• сильные, изнуряющие боли в эпигастрии, правом под­реберье (метастазы);
• исхудание до кахексии;
• сухость кожи, землистый цвет;
• рвота после каждого приема пищи.

Лабораторные исследования

OAK— анемия, уве­личение СОЭ — смотреть в динамике.

Ацидометрия (рН-метрия), наличие молочной кисло­ты, высокие цифры связанной кислотности.

Анализ кала на скрытую кровь — реакция положи­тельная.

Инструментальные исследования Рентгеноскопия — наличие дефекта наполнения. Гастроскопия — визуальная диагностика. Прицельная гастробиопсия — патологоаяатомическая диагностика.

Лечение рака желудка

Радикальное лечение — хирургическое в комбинации с современными противоопухолевыми средствами (хими­отерапия) и лучевой терапией.

При наличии анемии — препараты железа, при ане­мии — заместительная терапия, при лихорадке — анти­биотики.

В поздние стадии — симптоматические средства и борь­ба с болью (спазмолитические средства, ненаркотические и наркотические анальгетики).

Диета — пища, богатая витаминами, легко усваивае­мая (молоко, кефир, слизистые супы, яйца всмятку).

Психотерапия. Неоперабельных больных помещают в хосписы.

Определение. Хроническое рецидивирующее заболе­вание, в основе которого лежит воспаление слизистой обо- •> лочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образова­ние язв, в большинстве случаев вызванное пилоричес-ким хеликобактером (HP).

Классификация язвенной болезни (П.Я. Григорьев, 1986, М. Вогер, 1986; Госстандарт 1998, сокр.)

1.  По локализации:

• а) язва желудка (язвенная болезнь);
• б) язва двенадцатиперстной кишки;
• в)  гастроеюнальная язва.

2.  По фазе течения:

• а) обострение;
• б)  неполная ремиссия (затухающее обострение);
• в)  ремиссия.

3.   По морфологическому субстрату:

• а)  язва острая;
• б)  язва активная;
• в)  язва рубцующаяся;
• г)   хроническая язва;
• д)  постязвенная деформация (рубец);
• е)   дуоденит;
• ж)   дуодено-гастральный рефлюкс.

4.   По течению.

• а)  латентное;
• б)  легкое;
• в)  средней степени тяжести;
• г)  тяжелое.

5.   По осложнению.

• а)  кровотечение;
• б)  перфорация;
• в)  пенетрация;
• г)   стеноз привратника;
• д)  малигнизация;
• е)   реактивный гепатит;
• ж)   реактивный панкреатит.

Симптомы:

• боль в эпигастральной и пилоро-дуоденальной области, связанная с приемом пищи (через 1/2-3 ч), стихающая после приема пищи или нескольких глотков воды;
• вынужденное положение при боли — сидя на постели или лежа на боку;
• периодичность боли: суточная (усиление боли во вто­рую половину дня), сезонная (усиление боли в осен­не-зимние и весенние месяцы);
• изжога — ранний симптом;
• отрыжка, тошнота, рвота;
• запоры;
• аппетит не изменен или повышен до «волчьего», сни­жен — при обострении;
• расстройства вегетативной нервной системы;
• обложенный язык, втянутость или вздутие живота;
• болезненная перкуссия в надчревье.

Симптомы осложнений

Кровотечение: признаки сосудистой недостаточности (бледность кожи, головокружение, обморок, снижение АД, тахикардия, анемия, коллапс), рвота с содержимым в виде кофейной гущи, мелена.

Перфорация язвы: резчайшая «кинжальная» боль в животе и «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки с положительным симптомом Щетки-на—Георгиевского, исчезновение «печеночной тупости», симптомы коллапса.

Пенетрация в соседние органы. Признаки вовлече­ния в патологический процесс поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей.

Стеноз привратника: тягостная рвота застойного ха­рактера, содержащая пищу, съеденную накануне, анти­перистальтика, отрыжка с запахом тухлого яйца, взду­тие живота, «шум плеска» при пальпации.

Малигнизация язвы: постоянный характер боли, не свя­занной с приемом пищи и ее качеством, потеря аппетита, исхудание, рвота, положительная реакция Грегерсена.

Лабораторные исследования. Желудочная секреция: при язвах кардии, тела желудка, малой и большой кри­визне кислотность нормальная, снижена или несколько повышена; при пилородуоденальных язвах кислотность высокая.

Инструментальные исследования ФГДС: язвенный дефект соответствующей локализа­ции, дно язвы удерживает некротические массы и по­крыто фибрином. Складки слизистой оболочки по кра­ям язвы утолщены. В процессе рубцевания на месте язвы определяется регенерующий эпителий, в дальнейшем об­разуется белый рубец.

Рентгеноскопия желудка: определяется ниша (допол-ительная тень к тени желудка) и конвергенция складок слизистой по направлению к нише.

Обследование пациента

Обязательные лабораторные исследования:

• общий анализ крови;
• группа и резус-фактор крови;
• анализ кала на скрытую кровь;
• общий анализ мочи;
• железо сыворотки крови;
• сахар крови;
• гистологическое исследование биоптата;
• цитологическое исследование биоптата. Обязательные инструментальные исследования:
• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;
• ФГДС с прицельной биопсией (двукратно) Принципы лечения язвенной болезни Диета щадящая.

Антациды, нейтрализующие высокую кислотность: альмагель, фосфалюгель, денол, сукральфат, викалин.

Хинолитики центрального действия: атропин, мета-цин, платифиллин.

Ганглиоблокаторы: бензогексоний, кватерон.

Подавляющие секрецию соляной кислоты: циметидин, зантак, фамотидин, гастроцепин.

Нормализующие моторику желудка: церукал, папа­верин, но-шпа, галидор.

Седативные средства (транквилизаторы).

Физиотерапевтические методы лечения: парафиновые аппликации, диатермия, электрофорез с кальцием и др.

После окончания комбинированной терапии продол­жают лечение еще в течение 5 недель (7 недель). Назна­чают один из препаратов (ранитидин, фамотидин) 1 раз вечером.

Схемы лечения ЯБ, не ассоциированной с HP Ранитидин 300 мг однократно вечером и антацид (ма-алокс, ремагель и др.).

Сукральфат (вентер, сукрат гель) 4 раза в сутки. При осложнениях ЯБ — консультации хирурга.

Определение. Воспалительное повреждение слизистой оболочки желудка, которое сопровождается нарушением моторики и секреции.

Классификация острого гастрита

1.   По форме:

• а)   простой (катаральный);
• б)  коррозивный;
• в)   фибринозный;
• г)   флегмонозный.

2.   По этологическим факторам:

• а)   экзогенный;
• б)  эндогенный.

Симптомы:

•  чувство тяжести и полноты в эпигастральной области;
•  тошнота, слабость, рвота, иногда понос;
• потеря аппетита;
• слюнотечение, сухость во рту;
• бледность кожных покровов;
• вложенность языка;
• тахикардия; АД снижено (у пожилых — коллапс);
• возможно повышение температуры тела.

Лечение

• промывание желудка, очистительная клизма;
• голодная диета 1—2 дня;
• постепенное расширение диеты — перевод на общий стол к концу недели;
• бесалол внутрь при болях в животе.

При флегмозной форме (лихорадка) — большие дозы антибиотиков широкого спектра (ампицилин, цефало-спорины).

При коррозивной форме (отравление кислотами, ще­лочами) — обезболивание (наркотические анальгетики), капельное введение жидкости (5% глюкоза, плазма).

Консультации хирурга.

При аллергическом гастрите — антигистаминные ле­карственные средства (супрастин, тавегил, преднизолон — в тяжелых случаях).

Хронический гастрит

Определение. Хроническое воспаление слизистой обо­лочки желудка с перестройкой ее структуры и прогрес­сирующей атрофией, нарушениями моторной, секретор­ной и инкреторной функций.

Классификация хронического гастрита (принята Международным конгрессом гастроэнтерологов в Сиднее в 1990 году— сокращенный вариант).

1.  По этиологии:

• а)  ассоциированный с хеликобактериями пилорическими (HP);
• б)  аутоиммунный;
• в)   особая форма (зозинофильный, гранулематозный).

2.  По топографической характеристике:

• а) пангастрит (распространенный);
• б) антральный (пилородуоденит);
• в) фундальный (тела желудка).

3.   По степени выраженности морфологических продлений:

• а)   отсутствие изменений;
• б)  плоский эрозивный;
• в)   атрофический;
• г)   гиперпластический.
• 4.   По характеру желудочного соковыделения:
• а)   с сохраненной или увеличенной секрецией;
• б)  с секреторной недостаточностью.

Основные симптомы

Болевой синдром — боль в эпигастральной области.

Желудочная диспепсия — снижение аппетита, отрыж­ка, изжога, тошнота, рвота, чувство дискомфорта после еды.

Нарушения общего состояния — гиповитаминоз, не­переносимость некоторых пищевых продуктов, симпто­мы холецистита, панкреатита, снижение массы тела, от­клонения со стороны нервно-психической сферы.

Далее — симптомы зависят от состояния желудочной секреции. 

Антралъный гастрит (гипертрофия слизистой и ги­персекреция желудочного сока).

Симптомы:

• изжога, отрыжка кислым, иногда рвота;
• чувство давления, жжения в поджелудочной области;
• боль через 1—1,5 ч после еды, иногда «голодные», сти­хающие после приема пищи;
• запоры;
• общее состояние и масса тела не нарушены. Фупдальный (аутоиммунный) гастрит — первич­ная атрофия слизистой оболочки и секреторная недоста­точность.

Симптомы:

• распирающие боли в подложечной области сразу после приема пищи;
• отрыжка с запахом тухлого яйца;
• после употребления углеводистой пищи;
• урчание и вздутие языка;
• поносы, непереносимость молока;
• язык обложен, заеды у углов рта;
• снижение массы тела;
• кожа сухая;
• симптомы хронического холецистита, панкреатита, гепатита;
• симптомы анемии.

Обязательные лабораторные исследования

Однократно:

• общий анализ крови;
• анализ кала на скрытую кровь;
• гистологическое исследование биоптата,
• цитологическое исследование биоптата;
• два теста на HP;
• белок и белковые фракции в сыворотке крови;
• общий анализ мочи.

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

• эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и цитологическим исследованием;
• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной же­лезы

Лечение

При обострении проводится семидневное и десятидневное стационарное лечение.

Диета: № 1 — при антральном и № 2 — при фундаль-ном гастрите.

В период ремиссии диета расширяется.

Прием пищи 4-6 раз в сутки.

При гастрите с секреторной недостаточностью — до­статочное содержание белков, жиров, углеводов, вита­минов.

Медикаментозное лечение. При гастритах (и гастро-дуодентах), ассоциированных с HP, с язвеподобной дис­пепсией лекарственное лечение включает одну из следу­ющих схем.

Семидневные схемы

  ____________________________________

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день

+

кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

+

метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день

№2______________________________________

Омепразол (лосек) 20 мг 2 раза в день +

клиритромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день +

метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день

№3________________________________________ '

Фамотидин (квамател) 20 мг 2 раза в день или ранитидин

+

денол 240 мг 2 раза в день или вентрисол 240 мг 2 раза в день

+

тетрациклина гидрохлорид 500 мг 2 раза в день 

Десятидневная схема

Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, омепразол 20 мг 2 раза в день + гастростат (калиевая соль двузамещенного цитрата висмута) 108 мг в таблетках 5 раз в день с едой +

тетрациклина гидрохлорид 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой (входит в гастростат) + метронидазол 250 мг в таблетках 5 раз в день с едой (входит в гастростат)

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием ко­стного мозга.

Внутримышечное введение по 1 мл 0,1% раствора ок-сикобаламина (1000 мкг), в течение 6 дней, далее— в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 месяца.

Проводится заместительная терапия ацидин-пепсином, ферментными препаратами (фестал, дигестал), стимули­рующими желудочную секрецию (плантаглюцид, сок по­дорожника, витамины С, РР, Be).

Применяются физические методы лечения (грелки, грязелечение, гидротерапия).

При прочих формах хронического гастрита (гастро-дуодент) проводится симптоматическое лечение гастро-цепином по 25—50 мг 2 раза в день, маалоксом (гасталом, рем are л ем, фосфалюгелем) по 1 содержимому пакета 3 раза в день через 1 час после еды.

При гипомоторной дискивезии — мотилиум или ци-заприд по 10 мг 3—4 раза в день перед едой.