Справочник фельдшера

Определение. Клинический синдром ишемической бо­лезни сердца, характеризующийся приступообразной бо­лью сжимающего, пекущего, давящего характера с ло­кализацией за грудиной, реже в области сердца, иррадиирующей в левую руку, плечо и сопровождающейся чувством страха и тревоги.

Классификация приведена в таблице

Симптомы приступа стенокардии

• загрудинная боль площадью с ладонь, сжимающего, давящего, пекущего характера с иррадиацией в ле вую руку, лопатку, левую подмышечную область;
• в молодом возрпсте приступ сопровождается чувством страха смерти, частым поверхностным дыханием;
• у пожилых людей могут быть неопределенные болез­ненные ощущения — боли только в зонах иррадиа­ции (челюсть, плечо, кисть и др.);
• приступ наступает после или на фоне ходьбы, физи­ческого напряжения;
• одышка, сердцебиение, аритмия, повышение или сни­жение АД, цианоз губ, тахикардия или брадикардия, пульс слабого наполнения;
• приступ длится 3—5 минут, прекращается после при­ема нитроглицерина через 1-2 минуты;
• необходимо отличать приступ стенокардии напряже­ния от осшеноневрической стенокардии (кардиалгии и при астеноневротических состояниях), при которой:

—   боли носят колющий характер с локализацией в области соска;

—   продолжительность боли — часами, днями;

—   более выражена вегетативная реакция — чувство «замирания» или в виде бурной реакции;

—   кожа обычного цвета, нет цианоза губ;

—   АД может повыситься до 140/90 мм рт. ст.

• при заболеваниях ЖКТ (желчная колика, язвенная болезнь 12-перстной кишки, острый холецистит, пан­креатит) возможно появление болей в сердце — реф­лекторная, стенокардия;
• для рефлекторной стенокардии характерна яркая кли­ническая картина основного заболевания;
• дифдиагноз стабильной и нестабильной стенокардии см. в приложении в классификации стенокардии.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK — без характерных изменений. БАК (холестерин, (3-липопротеиды, общие липиды, АлАТ, АсАТ) — признаки атеросклероза.

ЭКГ — во время приступа — признаки преходящей ишемии: высокий заостренный зубец Т во многих отве­дениях или снижение сегмента S-T (реже — подъем). Пос­ле приступа изменения исчезают.

Суточное мониторирование ЭКГ — возможны харак­терные изменения.

Тесты с физической нагрузкой и фармакологические. Коронарная ангиография — выявление степени суже­ния коронарной артерии.

Эхокардиография — дифдиагйоз с пороками сердца, кардиомиопатиями, перикардитом.

Лечение стенокардии

Основные направления терапии. Целью неотложной терапии стенокардии является экстренное полное купи­рование болевого синдрома и предотвращение таким об­разом развития некроза миокарда (схема 6). Это достига­ется уменьшением потребности миокарда в кислороде и в значительно меньшей степени — непосредственным улуч­шением коронарного кровообращения (последнее играет решающую роль лишь при стенокардии, в генезе кото­рой имеет значение коронароспазм). С этой целью исполь­зуют в первую очередь различные нитраты с коротким ериодом действия.

Неотложная помощь при приступе:

• дать увлажненный кислород и 1—2 таблетки нитро­глицерина по 0,5 мг (или в аэрозоле) сублингвально;
• при отсутствии эффекта — через 3-5 минут дать по­вторно 1 таблетку нитроглицерина сублингвально;
• при отсутствии эффекта — через 3—5 минут —* еще 1 таблетку нитроглицерина (всего не более трех) и при АД >100 мм рт. ст.; при отсутствии эффекта — раствор морфина гидрохлорида 1% — 1 мл в/в (при отсутствии морфина и нормальном АД — 50% раствор анальгина в/в);
• дать разжевать 0.25 г аспирина.

Примечание: если через 16-20 минут приступ не купи­рован, стенокардия рассматривается как нестабильная и па­циент госпитализируется в кардиологическое отделение.

Лечение вне приступа

• Блокаторы (5-адренорецепторов — обдизан, атено лол, метапролол (противопоказаны при бронхиаль ной астме).
• Антагонисты кальция — веропамил, лекоптин, изоп-тин, норваск.
• Антитромбоцитарная терапия — ацетилсалицило­вая кислота (0,125-0,325 г в сутки после еды); анти-агреганты — тиклид, курантил, пентоксифиллин, трентал.
• Липолитическая терапия — липостабил, статины и др.
• Психофармакологические средства — корень валери­аны, листья мяты, трава пустырника, корвалол, ва­локордин.
• Немедикаментозное лечение — плазмаферез, гемо-сорбция.
• Физиотерапевтическое лечение — положительно вли­яет на миокард.
• Метаболическая терапия — предуктал, рибоксин, ци-тохром, эмоксипин, витамин Е.
• Хирургические методы лечения — аортокоронарное шунтирование.

Определение. Приобретенное или реже врожденное заболевание, возникающее чаще в детском или юношес­ком возрасте и характеризующееся регионарным расши­рением бронхов преимущественно в нижних отделах с последующим развитием в них хронического нагноитель-ного процесса.

Классификация (В.Н. Путов, 1984; А.Н. Кокосов, 1999 1. По форме расширения бронхов: цилиндрическ щотчатые, веретенообразные, смешанные.

БАК: увеличение количества сиаловых кислот, диспротеинемия.

ОАМ: изменения носят неспецифический характер. Возможна протеинурия, цилиндрурия.

OA мокроты: большое количество лейкоцитов, эрит­роциты. При бактериологическом исследовании — раз­личная микрофлора.

Инструментальные исследования

Спирометрия: обнаруживается нарушение вентиляци­онной способности легких. Чаще всего наблюдаются рес-триктивные изменения (характеризующиеся снижени­ем ЖЕЛ) или смешанные нарушения (со снижением ОФВ_х и ЖЕЛ). При легком течении заболевания функция внеш­него дыхания не нарушается.

Фибробронхоскопия: выявляется локальный гнойный эндобронхит.

Рентгенография выявляет деформацию и усиление легочного рисунка, ячеистость рисунка и уменьшение объема пораженных сегментов.

Бронхография (окончательный метод выявления брон-хоэктазов): констатируется наличие бронхоэктазов, уточ­няются их локализация, форма и размеры. Бронхогра­фия проводится после предварительной санации бронхи­ального дерева и купирования воспалительного процесса.

Принципы лечения

Хирургическое лечение — резекция пораженного уча­стка легкого.

Консервативное лечение: Лечебный режим: ежедневная дыхательная гимнас­тика, исключение курения, алкоголя. Лечебное питание —диета ВБД — с увеличением ко­личества белка, витаминов группы В, А, С, Е; ограничение жиров до 75-95 г в сутки и соли. При недоста­точности кровообращения — диета основная. Санация бронхиального дерева: муколитические пре­параты (бромгексин по 4 драже 3-4 раза в день* трава термопсиса, амброксол, ацетилцистеин), постуральный (позиционный) дренаж по нескольку раз в день.

• Лечебные бронхоскопии и бронхиальные санации с введением растворов антисептиков.
• Антибактериальная терапия (при обострении) с уче­том микробной флоры в выделяемой мокроте.
• Повышение общей реактивности организма: метилу-роцил, адаптогены (настойка женьшеня, элеутерокок­ка, мумие), ретаболил и др.
• Физиотерапевтические процедуры.
• Санаторно-курортное лечение — в ремиссию.

Определение. Абсцесс и гангрена легкого объединя­ются терминами:  острые легочные нагноения, «острые инфекционные деструкция легких» и представляют со­бой тяжелые, часто угрожающие жизни» патологические состояния, характеризующиеся массивным некрозом с последующим гнойным или гнилостным распадом (дест­рукцией) легочной ткани в результате воздействия тех или иных инфекционных возбудителей* При гнойных аб­сцессах наблюдается быстрое гнойное расплавление оча­га в легочной ткани с формированием ограниченной по­лости. Гангрена легкого — значительно более тяжелое па­тологическое состояние с массивным некрозом и распадом легочной ткани без тенденции к четкому отграничению от здоровой ткани.

Классификация инфекционных деструкции легких (П.В. Путоб, 1998)

1.   По этиологии: (в зависимости от вида инфекционного возбудителя).

2.  По патогенезу:

• а)   бронхогенные (в том числе аспирационные);
• б)   гематогенные (в том числе эмболические);
• в)   травматические.
• 3.   По клинико-морфологической форме:
• а)   абсцессы гнойные;
• б)   абсцессы гангренозные;
• в)   гангрена легкого.

3.   По распространенности:

• а)   с поражением сегмента легкого;
• б)   с поражением доли легкого;
• в)   с поражением более одной доли легкого;
• г)   единичные;
• д)   множественные;
• е)   односторонние;
• ж) двусторонние.
• 5.  По тяжести течения:
• а)   легкое течение;
• б)   течение средней тяжести;
• в)   тяжелое течение.
• 6.  По наличию осложнений:
• а)   неосложненные;
• б)   осложненные (легочным кровотечением, бактериемичееким шоком, пиопневмотораксом (ограниченным, тотальным), эмпиемой плевры (ограниченной, тотальной), сепсисом (септикопиемия) и др.

Симптомы:

• ■  лихорадка (39 °С и выше), ознобы, проливные поты;
• ■  боль в грудной клетке при дыхании;
• ■  одышка с первых дней заболевания;
• ■  бледность с цианозом кожи и слизистых;
• ■  вынужденное положение — лежа на «больном» боку;
• ■  тахипное — до 30 в 1 мин;
• ■  тахикардия не соответствует температуре;
• ■  ад снижено;
• ■  болезненная пальпация межреберий над зоной воспа­ления;
• ■  перкуторно и аускультативно — притупление, дыха­ние ослаблено.

После прорыва в бронх:

• приступообразный кашель с отделением гнойной мок­роты со зловонным запахом;
• снижение температуры тела;
• истощение пациента, анорексия;
• перкуторно и аускультативно — тимпанит, хрипы;
• развитие осложнений.

Лабораторные исследования

OAK: гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличение СОЭ, анемия (при гангрене — лейкопения).

ОAM: протеину рия, цилиндрурия, микрогематурия.

БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, увеличение концентрации сиаловых кислот.

AM: мокрота трехслойная, зловонная, зелено-желто­го цвета; при микроскопии: много лейкоцитов, эритро­циты, эластические волокна, обрывки легочной ткани. Бак-исследование мокроты — возбудитель деструкции.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое — затемнение легочной ткани без четких контуров. После вскрытия в бронх — полость ок­руглой формы с ровным внутренним контуром и гори­зонтальным уровнем затемнения (вверху — просветление).

Фибробронхоскопия — уточняет состояние бронхиаль­ного дерева.

Спирометрия — рестриктивные нарушения.

Программа лечения

1. Режим — разумно активный, проветривание.
2. Диета — калорийная, витаминизированная.
3. Антибактериальная терапия: антибиотики с уче­том возбудителя.
4. Дезинтоксикационная терапия: массивная, инфу-зионная до 2 л в сутки (гемодез, реополиглюкин, 5% глю­коза, дисоль, ацесоль и др.).
5. Улучшение дрениерования полости: бромгексин, ам-броксол, ацетилцистеин, постуральный дренаж.
6. Хирургическое лечение — резекция легкого (доли).

Определение. Рак легкого является собирательным, объединяющим различные по происхождению, клини­ке и прогнозу злокачественные эпителиальные опухоли легкого.

Классификация (А.Х. Трахтенберг, 1987; М.И. Да­выдов, Б.Е. Палацкий, 1994)

1.   Центральный рак:

• а)    эндобронхиальный;
• б)    перибронхиальный;
• в)    разветвленный.
• 2.   Периферический рак:
• а)    округлая опухоль;
• б)    пневмониеподобный;
• в)    рак верхушки легкого.

3.   Атипические формы, связанные с особенностями проявления метастазов (медиастенальная форма, милиарный канцероматоз, костная, мозговая. Центральный рак - опухоль, возникающая из эпителия главного, долевого или сегментарного брон­ха. Периферический рак — опухоль, возникающая из эпи­телия мелких бронхов вплоть до бронхиол или альвео­лярного эпителия.

Симптомы

Симптомы при раке легких разнообразны:

• кашель — наиболее частый и ранний симптом (часто постоянный, по характеру — сухой, надсадный; влаж­ный — при присоединении воспаления);
• кровохарканье (мокрота цвета «малинового желе»);
• одышка;
• боль в грудной клетке (различной интенсивности). Физикальные симптомы характерны только для по­здних стадий заболевания.
• асимметрия грудной клетки, отставание в дыхании;
• при наличии ателектаза доли — усиление голосово­го дрожания, притупление или тупость, жесткое дыхание, хрипы;
• увеличение печени, периферических лимфатических узлов (метастазы);
• явления экссудативного плеврита с геморрагическим экссудатом.

Симптомы поздней стадии (прорастание опухоли в со­седние ткани, органы):

• набухание яремных вен, отечность лица, шеи, верх­них конечностей («воротник стокса») — сдавление вер­хней полой вены;
• западение глазного яблока, сужение зрачка, опуще­ние века (синдром горнера) — сдавление шейного сим­патического нерва;
• симптомы пептической язвы желудка — инфильтра­ция блуждающего нерва;
• осиплость голоса — сдавление блуждающего нерва;
• дисфагия — врастание в пищевод;
• икота, боли в плече — сдавление пищеварительного нерва;
• спонтанный пневмоторакс — врастание в плевру. 

Симптомы вследствие общего действия опухоли на организм: общая слабость, снижение трудоспособности похудание, повышение температуры тела.

Симптомы экстрапульмональных проявлений рака:

• артропатия;
• муфтообразные утолщения костей;
• болезненность в костях, ограничение подвижности в суставах;
• симптом «барабанных палочек», «часовых стекол». Подозрение на рак должно возникнуть при обследо­вании пациентов:
• с повторными скоротечными пневмониями и «простуд­ными» заболеваниями;
• при отсутствии объективного эффекта от противовос­палительного лечения пневмонии в течение 2-3 не­дель;
• с полиартритом, не поддающимся лечению или с бы­стро развивающимися (за 2—3 недели) симптомами «ба­рабанных палочек» и «часовых стекол» при отсутствии жалоб со стороны дыхательной системы;
• с внезапной, без видимой причины, «потерей голоса» (синдром Горнера);
• всех мужчин старше 50 лет с легочными жалобами;
  
• мужчин с гинекомастией.

Лабораторные и инструментальные исследования. Общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови не могут оказать сколько-нибудь существен­ную помощь в диагностике рака легкого.

OAK: характерные для рака показатели — увеличений СОЭ и лимфопения — являются непостоянными и могут быть в пределах нормы даже в запущенных стадиях. Ане­мия, если она не связана с кровохарканьем, может бы~~ проявлением метастатического поражения костного моз­га, печени или следствием раковой интоксикации.

БАК: снижение уровня общего белка, повышение уров­ня билирубина могут быть отражением метастатического оцесса.

Функциональное исследование легких и электрокар­диография дают возможность подтвердить или исключить рак легкого.

Обязательные методы диагностики при подозрении на рак легкого:

1.   Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. А. Стандартная рентгенография или крупнокадровая флюорография в прямой и боковой проекциях. Центральный рак характеризуется развитием затемнения всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого.

а периферический - плотной округлой тени диаметром 1-5 см, чаще в верхних долях; В* Томография; В. Кон­трастное исследование пищевода для оценки медиасти-нальных лимфатических умов.

2.  Цитоломическое исследование мокроты (6-6 ана­лизов). Бронхоскопия со взятием материала для морфоло­гического исследования.

Среди специальных методик, к которым прибегают в специализированных стационарах, в онкологических дис­пансерах, применяются: радионуклидные методы; допол­нительные рентгенологические исследования (компьютер­ная томография, бронхография, ангиография бронхиаль­ных артерий); хирургические подходы (пункция или биопсия подключичных лимфатических узлов, диагнос­тическая торакоскопия или торакотомия); выявление опухолевых маркеров.

Лечение рака легких

1. Радикальное лечение — хирургическое (удаление опу­холи в 1, 2, 3 стадии) в сочетании с лучевой терапией.
2. Паллиативное лечение — направлено на уменьшение размеров опухоли и продление жизни пациента:
3. химиотерапия, циклофосфан, винкристин, таксол и др.;
4. симптоматическая терапия: обезболивающие средства (от спазмолитических до наркотических анальгетиков), антигистаминные средства (димедрол, тавегил, супра-стин) для потенцирования действия анальгетиков.

3. Уход за пациентами с соблюдением правил деонтологии. Стационирование в хоспис в терминальной стадни болезни.