Категория: ИВЛ

Опубликовано: 07 октября 2013

Частота дыхания и дыхательный объем

Определение частоты дыхательных движений и дыхательного объема полезны, в первую очередь, в Процессе восстановления самостоятельного дыхания. Тахипноэ может служить либо симптомом, либо непосредственной причиной утомления ды­хательной мускулатуры. Появление частого поверхностного дыхания во время ' юго отключения респиратора обычно является предвестником неудачи. В

[ость того, что больной сможет дышать самостоятельно, возрастает, если ение частоты дыхательных движений к дыхательному объему (индекс част< рхностного дыхания, RSBI) оказывается меньше 100 и снижается, если осходит П)0. Например, больной с частотой дыхания 30 в 1 мин и дыхате объемом 0 2л имеет мало шансов на успешное отключение от респиратора. Основы механики дыхания при ИВЛ как RSBI в данном случае равен 150. Напротив, если у больного частота дыха-

РРШ 20 в 1 мин, а дыхательный объем 0,25 Л, то RSBI, равный в данном случае 80, свидетельствует о том, что высока вероятность успешного восстановления само­стоятельного дыхания.

Традиционный способ измерения частоты и глубины спонтанного дыхания тре­бует отключения больного от респиратора, присоединения к дыхательным путям респирометра. В настоящее время параметры самостоятельного дыхания определя­ют, не отключая больного от кбнтура. При этом СРАР устанавливают на нуль и от­ключают поддержку давлением. В некоторых респираторах RSBI вычисляется ав­томатически, но очень важно, чтобы во время измерения были отключены СРАР и поддержка вдохов давлением.

Максимальное инспираторное усилие

Для измерения максимального инспираторного усилия ) манометр подключают к эндотрахеальной или трахеЬгтомической трубке. Больной совершает максимально глубокий выдох, после чего дыхательные пути перекрывают. Затем больной делает форсированный вдох. При измерении используют однеходовой клапан, а дыхательные пути должны быть полностью перекрыты в течение 15-20 с. За боль­ным в это время тщательно наблюдают, и исследование немедленно прекращают при первых же признаках сердечно-легочной декомпенсации. Если инспираторное дав­ление оказывается ниже - 30 см вод. ст., это означает, что функция дыхательных мышц, обеспечивающих вдох, сохранена.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• При ИВЛ, управляемой по объему, пиковое инспираторное давление определя­ется дыхательным объемом, инспираторным потоком, сопротивлением, растяжи­мостью и ПДКВ.
• Пиковое альвеолярное давление вычисляют, измеряя давление в дыхательных путях во время конечно-инспираторной паузы.
• Ауто-ПДКВ определяют, также измеряя давление в дыхательных путях во время конечно-экспираторной паузы.
• Среднее давление в дыхательных путях оценивают, исходя из значений PIP, PEEP,
• Растяжимость вычисляют, исходя из значений V_T, P_pj_at и инспираторного потока.
• Работа дыхания возрастает с увеличением сопротивления, уменьшением растя­жимости, а также при увеличении дыхательного объема.
• Появление частого поверхностного спонтанного дыхания свидетельствует о низ­кой вероятности успешного отключения больного от респиратора.
• Максимальное инспираторное усилие есть показатель силы дыхательных мышц, обеспечивающих вдох.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 07 октября 2013

СТАВКА И ПОТРЕБЛЕНИЕ КИСЛОРОДА

D.-Са xQc

В норме Do₂ составляет 1000 мл/мин. Из этого количества ткани обычно извлекают

250 мл/мин, а 750 мл/мин возвращаются в легкие. Экстракцию кислорода (V₀₂) мож­но вычислить, пользуясь уравнением Фика:

V, =Qcx(Ca. -Cv j

Экстракцию кислорода ш кно гакже вычислить делением величины потребления кислорода на его доставку. Патологическая зависимость экстракции кислорода от доставки считается следствием полиорганной недостаточности, и некоторые специ­алисты рекомендуют повышать кровоток до супранормального уровня. Однако до­казательств того, что такая тактика способствует улучшению исходов лечения боль­ных, находящихся в критическом состоянии, пока не представлено.

Гастротонометрия

В условиях физиологического стресса сосуды кишечника оказываются первым ре­гиональным капиллярным руслом, которое страдает от перераспределения крово­тока к головному мозгу, сердцу и почкам. При желудочной тонометрии измеряют Р_Со₂^в просвете желудка, используя для этого желудочный катетер с раздувным бал­лоном на конце. Величину Р_С02^в просвете желудка применяют для расчета желу­дочного рН (pHi) по уравнению Гендерсона-Хассельбаха. По оригинальной мето­дике авторов, предложивших данный метод, желудочный баллон, находящийся на конце назогастрального зонда, заполняют физиологическим раствором. После до­стижения равновесия (через 30-90 мин) физиологический раствор извлекают, и из­меряют в нем уровень Рсог- Д^ля определения уровня бикарбоната в плазме одновре­менно берут пробу артериальной крови. В автоматической системе вместо солевого раствора используют воздух и измеряют парциальное давление углекислого газа с помощью инфракрасного анализатора. Воздух вводят в баллон и откачивают из него каждые 10-15 мин. Было показано, что при низком уровне pHi попытки отклю­чить больного от респиратора заканчиваются неудачей. Однако этот метод редко при­меняется для мониторинга больных, которым проводится искусственная вентиля­ция легких.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

К производным показателям гемодинамики относятся ударный объем, легочноесосудистое сопротивление, Системное сосудистое Сопротивление, ударная рабо­та правого желудочка, ударная работа левого желудочка.

Гемодинамические показатели используют %ля оценки преднагрузки, постна­грузки и сократимости миокарда.

Так как показатели сосудистого давления изменяются в течение дыхательного цикла, их следует регистрировать н конце фазы выдоха.

• Влияние ПДКВ на ДЗЛА определяется растяжимостью легких и грудной стенки.Доставка кислорода - это количество кислорода, доставляемое тканям в течение 1 мин, а потребление кислорода это количество кислорода, которое ткани ис­пользуют в течение 1 мин.Гастротонометрия предусматривает измерение давления углекислого газа в про­свете желудка с помощью введенного в желудок катетера с раздувным баллоном на конце.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 07 октября 2013

Влияние колебаний давления в течение дыхательного цикла на показатели гемодинамики

Мы измеряем давление крови в просвете сосудов, однако на самом деле важно знать величину трансмурального давления, то есть разницу между давлением в просвете сосуда и давлением в плевральной полости. Так, изменения плеврального давления влияют на результаты измерения трансмурального давления. При самостоятельном дыхании плевральное давление снижается во время вдоха и повышается во время выдоха. При дыхании под положительным давлением плевральное давление повы­шается во время вдоха и снижается во время выдоха. В конце выдоха плевральное давление при спонтанном дыхании и при ИВЛ под положительным давлением оди­наково (рис. 27-3). По этой причине всегда необходимо измерять внутригрудное давление именно в конце выдоха.

Поскольку на ЦВД оказывает влияние плевральное давление, то колебания ЦВД в течение дыхательного цикла можно использовать для оценки усилий больного при Фонтанной или вспомогательной вентиляции. Выраженное снижение ЦВД во вре-вдоха свидетельствует о том, что больной испытывает большую инспираторну! грузку, а следовательно, у него повышена работа дыхания. Существенное возрас-ие ЦВД во время искусственного вдоха под положительным давлениемJBJ ьствует о высокой растяжимости легких по сравнению с растяжимости.

Влияние ПДКВ на показатели гемодинамики

Вентиляция под положительным давлением может повлиять на результат измере­ния ДЗЛА, который зависит от местонахождения конца катетера, а также от воздей­ствия ПДКВ на плевральное давление. Если конец катетера расположен в I зоне лег­ких (рис. 27-4), то давление заклинивания служит отражением скорее альвеолярно­го давления, нежели давления в левом предсердии. Однако это наблюдается редко, поскольку баллон обычно флотирует в III зону, но все же происходит в случае, если давление в легочной артерии низкое, а ПДКВ высокое.

Передача ПДКВ в плевральную полость определяется растяжимостью легких и грудной стенки:

APpl/APaw = C_L/(C_L+C_w),

где APpl — изменение плеврального давления, APaw — изменение давления в дыха­тельных путях, C_L — растяжимость легких, a C_w — растяжимость грудной стенки.

Так как в норме растяжимость легких приблизительно равна растяжимости груд­ной стенки, в плевральную полость передается только половина величины ПДКВ. Когда растяжимость легких снижена, как это часто наблюдается при острой дыхатель­ной недостаточности, в плевральную полость передается и влияет на показатель PCWP менее половины уровня ПДКВ. Например, предположим, что растяжимость груд­ной стенки равна 100 мл/см вод. ст., а растяжимость легких    50 мл/см вод. ст., которым проводится ИВЛ). В этом случае /з ПДКВ будет передаваться в плевральную полость и влиять на величину ДЗЛА. Если ПДКВ равно 12 см вод. ст. (9 мм рт. ст.), то 3 мм рт. ст. будет передано в плевральную полость. Если результат измерения давления заклинивания равен 15 мм рт. ст., то истинное его значение равно 12 мм рт. ст. Хотя этот эффект обычно незначителен, он может угрожающе увеличиться, если растяжимость легких отно­сительно нормальна, а растяжимость грудной стенки снижается (например, при взду­тии живота).

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 07 октября 2013

Производные параметры

Для нормализации показателя сердечного выброса ('Qc) его величину делят на по­верхность тела больного (BSA):

CI = Qc/BSA,

где CI — сердечный индекс.

Объем крови, выбрасываемой из желудочков за одно сокращение (ударный объем, V), вычисляют делением сердечного выброса на частоту сердечных сокращений (/_с):

sv = Qc/./;.

Ударный объем также можно нормализовать по отношению к размеру тела больного

is vi=а/л,

I — индекс ударного объема.

Гемодииамический мониторинг позволяет количественно оценить преднагруэку, постнагрузку и сократительную способность миокарда. Эти данные дают врачу ин­формацию, позволяющую оценить сердечный выброс (рис. 27-2). Преднагрузка оп­ределяется степенью растяжения волокон миокарда в конце диастолы (конечно-диастолическое давление). Регулировать преднагруэку можно, изменяя объем крови в желудочке. Увеличение объема циркулирующей крови и повышение венозного то­нуса приводят к повышению преднагрузки. Уменьшение объема циркулирующей крови (например, в результате введения диуретиков) влечет за собой снижение пред­нагрузки. Индикатором преднагрузки правого желудочка является ЦВД, а давле­ние заклинивания легочной артерии является индикатором преднагрузки левого желудочка. Избыточная преднагрузка связана с сердечной недостаточностью, а не­достаточная преднагрузка обычно обусловлена гиповолемией.

Постнагрузка — это сопротивление, которое должен преодолеть желудочек, вы­брасывая кровь. Мерой постнагрузки правого желудочка является легочное сосуди­стое сопротивление.

PVRI = PVR х BS А.

где PVRI — индекс легочного сосудистого сопротивления.

Постнагрузка левого желудочка — это системное сосудистое сопротивление

(SVR):

SVR =[(MAP-CVP)x80] /Qc,

где MAP — среднее артериальное давление. SVR также можно индексировать по размеру тела больного:

SVRI=CVPxBSA,

где SVRI — индекс системного сосудистого сопротивления.

Обратный эффект. Так, вазодилатирующие средства (например, нитропруссид в нитроглицерин, гидралазин) уменьшают постнагрузку, а вазоконстриктор; ства (например, допамин, норадреналин, фенилэфрин) увеличивают постнагрузку.

Сократимостью называют способность волокон сердечной мышцы к сокращени независимо от пред- и постнагрузки. Сократительная способность правого желудочка определяется индексом ударной работы правого желудочка:

RVSWI=SVI x(MPAP-CVP)x 0,0136.

Сократимость левого желудочка определяется индексом ударной работы левой желудочка:

LVSWI-SVl x(MAP-PCWP)x 0,0136.

Сократимость миокарда можно целенаправленно изменять с помощью инотропных средств и бета-адреноблокаторов. 11 м(п роимые средства (например, допамин, добу-тамин) усиливают сократимость, а бета-адреноблокаторы (например, пропранолол, метопролол) угнетают ее.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 03 октября 2013

ЦЕЛИ

1.  Перечислить показания к мониторингу гемодинамики.

2.  Описать использование измеряемых и производных показателей гемодинамики.

3.  Описать влияние ИВЛ под положительным давлением на гемодинамические по­казатели.

4.  Обсудить клиническую ценность показателей доставки кислорода, потребления кислорода и гастротонометрии.

При проведении ИВЛ у тяжелых больных часто возникает необходимость в инвази] мониторинге гемодинамики. ИВЛ оказывает влияние на состояние кровообр; юя, поэтому врач, проводящий вентиляционную поддержку, должен знать оси динамического мониторинга. Показания к катетеризации периферически

МОНИТОРИНГ ГЕМОДИНАМИКИ

Прямое измерение параметров

Чаще всего артериальный катетер вводят в лучевую, плечевую, подмышечную или бедренную артерию. Вариантом выбора обычно служит лучевая артерия. Прямое измерение позволяет непрерывно выводить на дисплей показатели систолического, диастолического и среднего артериального давления.

Центральное венозное давление (ЦВД) измеряют через катетер, введенный в верхнюю полую вену или в правое предсердие. ЦВД отражает давление в правом предсердии, которое соответствует конечно-диастолическому давлению в правом желудочке и показывает его функциональное состояние. У больных с достаточным сердечным резервом и нормальным сопротивлением малого круга ЦВД является по­казателем насосной функции сердца.

Катетер в легочной артерии устанавливают с целью измерения внутрисосудис-того давления и сердечного выброса. Кончик катетера снабжен плавающим балло­ном и служит для измерения давления в легочной артерии (РАР) и капиллярного давления методом заклинивания (ДЗЛА, PCWP). В стандартном катетере имеются проксимальный порт (на уровне правого предсердия) для введения жидкостей, измерения ЦВД и инъекции холодных растворов для измерения сердечного выброса, длетальный порт (уровень легочной артерии) и термистор, измеряющий температу­ру крови; что требуется для вычисления сердечного выброса. Катетер в легочной артерии можно использовать также для мониторинга насыщения кислородом сме­шанной венозной крови, вычисления фракции выброса правого желудочка и для про­ведения временной кардиостимуляции. От положения катетера зависят конкретные величины измеряемых параметров. Катетером, кончик которого расположенв легоч­ной артерии, измеряется давление в ней. Повышение давления в легочной артерии может указывать на сброс крови слева направо, левожелудочковую недостаточность, митральный стеноз или легочную гипертензию. Если раздуть баллон, он флотирует к мелкой ветви легочной артерии. После того как баллон блокирует кровоток в этой ветви, можно измерить методом заклинивания капиллярное давление в легочной артерии (давление заклинивания легочной артерии — ДЗЛ A, PCWP; рис. ДЗЛА отражает уровень давления в левом предсердии. Повышение ДЗЛА может указывать на левожелудочковую недостаточность, митральный стеноз или сердечную недостаточность.

Показания и противопоказания к катетеризации артерий и вен

Катетеризация артерий

• -   Показания: необходимость постоянного мониторинга артериального давления, необ­ходимость частого определения газового состава крови, длительный непрерывный мониторинг газового состава крови
• -    Осложнения: кровотечение, инфекция, ишемия (эмболия, тромбоз, спазм) Катетеризация центральной вены
• -    Показания: инфузионная терапия, парентеральное питание, необходимость измере­ния ЦВД
• -   Осложнения: пневмоторакс, эмболия и тромбоз, инфекция Катетеризация легочной артерии
• -   Показания: необходимость измерения ДЗЛА, сердечного выброса и газового состава смешанной венозной крови
• Осложнения: пневмоторакс, аритмии, эмболии и тромбозы, инфекция, повреждения сердца и сосудов

Сердечный выброс измеряют методом термодилюции, вводя холодный раствор в центральный сосуд (правое предсердие). По изменению температуры в легочной артерии вычисляется сердечный выброс. Термистор, расположенный на конце кате­тера, введенного в легочную артерию, измеряет температуру крови в ней. Темпера­тура больного, температура раствора и изменение температуры крови в легочной артерии — это переменные, необходимые для расчета сердечного выброса. В настоя­щее время разработана аппаратура для термодилюционного измерения сердечного выброса, в которой используют умеренный нагрев крови, а не инъекцию болюса хо­лодного раствора; при этом сердечный выброс вычисляют с использованием стоха­стического подхода к обработке данных.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 03 октября 2013

Показатель Ptc₀₂ измершЙш >яр® фическим методом. Для того чтобы получить этот показатель, приблизительно^ ный по величине Рао„ электрод должен быть нагрет до 44 °С. Тесная зависни ежду значениями Рао₂ и Ptco2 У новорожденных обусловлена особенностями. Проще говоря, повышение давления кислорода, вызванное нагреванй приблизительно уравновешивает снижение давления кислорода, обусловленное по­треблением кислорода тканями кожи при его диффузии через кожу. Надо признать, что тесная зависимость между Ра_о и Ptc₀₉ У новорожденных, видимо, является ре­зультатом не столько физиологических особенностей, сколько случайного удачного совпадения нескольких факторов. Недооценка этого факта порождает иллюзорное представление о равенстве 1Ч<₍,, и 1'а₍₎,. В частности, у взрослых Ptc₀₂ часто оказы­вается ниже, чем Ра.,. На величину Ptc₀₂ может влиять перфузия, поэтому получа­емый показатель иногда отражает доставку кислорода (произведение сердечного выброса и содержания кислорода) к коже под электродом. PtCo₂ использовали у взрослых для мониторинга результатов сосудистых операций, но при этом целью было скорее исследование перфузии, нежели давления кислорода.

Ptcov. измеряют с помощью электрода Северингхауза. В отличие от Рг.с₀₂-элект-рода, хорошую корреляцию с Ра<,,, можно получить и при температуре 37 °С. По­скольку Puo, всегда оказывается выше, чем Ра,производители вводят в про­граммное обеспечение прибора поправочный коэффициентучтобы на дисплее отра­жалось значение Ptc<приближенное к Рл₍Как и в случае Ptc₀₂, близость величин показателей Ptcco₂^и Р^со₂ является результатом сложного сочетания физиологи­ческих феноменов, и, таким образом, было бы некорректно считать PtCco₂ величи­ной, тождественной Ра_Со₂. Снижение перфузии приводит к повышению Ptc_C02-

Ограничения использования чрескожного мониторинга

• Необходимость частой калибровки Необходимость частой смены положения электрода
• Относительно длительный период эквилибрации после установки электрода
• Недостаточно высокая температура электрода может значительно снизить точность из­мерения
• Точность измерения снижается при положении электрода на плохо перфузируемых уча­стках
• PtCo2 оказывается ниже Ра₀₂, a PtCco₂ может быть выше Ра_Со₂
• Нарушения гемодинамики приводят к заниженной оценке Ра₀₂ и к завышенной оценке Pa<x>₂
• Перегревание электрода может вызывать кожный ожог второй степени с образованием пузыря
• При гипероксемии Ptc₀₂ может оказаться значительно ниже Ра₀₂
• Необходима частая замена мембран и электролитов, а также уход за электродом
• Эффективность и точность метода выше у новорожденных, чем у взрослых (во всяк лучае, в том, что касается Ptc₀₂)

Использование и ограничения при ИВЛ

граничений при использовании,'Перечисленных в табл. 26-1, чреск^ЩЩ ринг не получил широкого признания и редко применяется у взрослых паци­ентов во время ИВЛ. Измерение Ptc_Q2 практически вышло из употребления с появле­нием пульсоксиметрии. Ptc_Co₂> тем не менее, может служить полезным заменителем определения Ра_С02 у новорожденных, детей и взрослых. Однако такой мониторинг является трудоемким и поэтому применяется редко.

Для измерения Sp₀₂ в пульсоксиметрах используются приици и плетизмографии.

• Точность измерения, составляет i 5 %; при такой точности клиническая цен­ность показателя зависит от особенностей соответствующего участка кривой дис­социации оксигемоглобина.
• Применимость пульсоксиметрии ограничивается артефактами, вызываемыми
• движениями и смещением датчиков, освещенностью помещения, искажениями результата при высоком содержании карбоксигемоглобина и метгемоглобина и красителей в крови, наличием лака на ногтях и неспособностью метода улавли­вать гипероксемию.
• Пульсоксиметрия показана больным, склонным к десатурации, или при лечении, способном вызвать гипоксемию, а также при регулировании уровней Fio₂ и ПДКВ.
• Капнография — это измерение парциального давления углекислого газа в дыха­тельных путях.
• Конечно-экспираторное давление углекислого газа зависит от вентиляционно-перфузионного отношения.
• Конечно-экспираторное давление углекислого газа часто является неточным ин­дикатором Ра_Со₂-
• Конечно-экспираторное давление углекислого газа нельзя использовать как не-инвазивный заменитель Ра_соу больных, находящихся в критическом состоянии, которым проводится ИВЛ.
• Определение Petco₂ может быть полезным для выявления интубации пищевода при попытке интубации трахеи.
• Из-за технических и физиологических ограничений чрескожный мониторинг в настоящее время применяется редко.