Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Преднамеренное голодание не нашло применения в медицине, однако многие паци­енты на фоне искусственной вентиляции легких получают недостаточное питание и, таким образом, страдают от последствий голодания. Начальным ответом на голо­дание является усиление метаболизма гликогена и жиров. Запасы гликогена в орга­низме ограничены и истощаются в течение 4-5 дней. Липолиз триглицеридов жи­ровой ткани приводит к повышенному образованию кетоновых тел, которые могут

использоваться клетками головного мозга в качестве источника энергии. Также уси­ливается глюконеогенез, в основном за счет расщепления мышечных и висцераль­ных белков. На 3-й день голодания кетогепез и глюконеогенез достигают максималь­ного уровня. Кроме того, наблюдается снижение уровня метаболизма, что замедля­ет истощение запасов питательных веществ. Голодание оказывает разнообразное влияние на функцию дыхания (табл. ), самым главным эффектом в этом отно­шении является потеря мышечной массы вследствие повышения катаболизма в ды­хательных мышцах.

 Влияние голодания на функцию дыхания

• -   Функция дыхательных мышц: катаболизм мышечных белков приводит к слабости ды­хательной мускулатуры, что вызывает ее быстрое утомление при самостоятельном ды­хании, а также затрудняет восстановление самостоятельного дыхания
• -   Продукция сурфактанта: голодание приводит к снижению продукции сурфактанта, что уменьшает растяжимость легких и увеличивает работу дыхания
• -   Респираторный драйв: голодание приводит к снижению дыхательного ответа на ги­поксию
• -   Легочные механизмы защиты: голодание приводит к нарушению иммунного ответа. Причиной смерти при голодании часто является пневмония
• -   Коллоидно-осмотическое давление: голодание приводит к уменьшению концентра­ции циркулирующего альбумина, снижению коллоидно-осмотического давления, уве­личению содержание воды в легких и усилению склонности к развитию отека легких
• -   Эпителий дыхательных путей: нарушение питания может привести к изъязвлению гор­тани при длительном нахождении в ней интубационной трубки

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

ЦЕЛИ

• 1. Описать связь между вентиляцией легких и метаболизмом.
• 2. Обсудить отрицательное влияние дефицита питания на функцию дыхания.
• 3. Обсудить влияние избыточного поступления калорий на функцию дыхания.
• 4. Перечислить маркеры нутриционного статуса у больного при ИВЛ.
• 5. Сравнить метод открытого контура с методом закрытого контура.
• 6. Обсудить проблемы, связанные с проведением непрямой калориметрии на фоне ИВЛ.
• 7. Сравнить достоинства и недостатки энтерального и парентерального питания.

Оценка нутриционного статуса и питания пациента представляет собой важный ас­пект ведения вентилируемых больных (рис. 30-1). Оценка состояния питания и определение нутриционных потребностей больного требуют слаженной совмест­ной работы врача, диетолога, респираторного терапевта и медицинских сестер. Как недостаток, так и избыток калорий могут отрицательно сказаться на функции дыха­ния и затруднить восстановление самостоятельного дыхания. Недостаток калорий приводит к повышению катаболизма в дыхательных мышцах и к их слабости. Избы­ток калорий, особенно в форме углеводов, повышает уровень обмена веществ и мо­жет привести к утомлению дыхательных мышц и гиперкарбии вследствие повыше­ния продукции двуокиси углерода.

Потребление кислорода, продукция двуокиси углерода и энергетические затраты

Соотношение между уровнем обмена, потреблением кислорода и продукцией двуокиси углерода зависит от субстрата, подвергающегося метаболизму. Частное от деления продукции двуокиси углерода на потребление кислорода называют дыхательным ко­эффициентом (RQ). RQ равен 1 для расщепления углеводов, 0,71 — жиров, 0,81 — белков, 8,7 — для липогенеза и 0,25 — для кетогенеза. Суммарное значение RQ для всего организма в норме равно 0,7-1. При сбалансированном метаболизме дыхатель­ный коэффициент равен 0,8, усиленный метаболизм углеводов сдвигает это значение до 1, а метаболизм жиров снижает RQ до 0,7. При активном липогенезе RQ может превысить единицу, но редко оказывается > 1,2. При значительном кетогенезе дыха­тельный коэффициент может стать < 0,7, но редко становится < 0,65.

Основная задача сердечно-легочной системы состоит в обеспечении кислородом энергетических процессов и выведении из организма двуокиси углерода. Повышение уровня метаболизма приводит к росту потребления кислорода и продукции двуокиси углерода, требует увеличения объема вентиляции и изменяет соотношение между дыханием (потреблением кислорода и продукцией двуокиси углерода) и питанием (потреблением энергии в килокалориях). Избыточное поступление калорий, особенно в форме углеводов, приводит к увеличению продукции двуокиси углерода.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 07 октября 2013

Работа дыхания пациента и работа дыхания респиратора синхронности больного и респиратора. Измерение давления в пищеводе и в прокси­мальных дыхательных путях, а также измерение потока может помочь в раздельной оценке работы респиратора и работы дыхания пациента. В сумме работа дыхания рес­пиратора и работа дыхания больного составляют общую инспираторную работу ды­хания. В некоторых прикроватных мониторных системах возможно вычисление и представление на дисплее этих данных за каждый дыхательный цикл. В норме инспи-раторная работа дыхания равна 0,5 Дж/л (0,05 кг-м/л). Повышение работы дыхания > 1,5 Дж/л (15 Дж/л в 1 мин) сопровождается утомлением мускулатуры и трудностя­ми при восстановлении самостоятельного дыхания. Усилие больного можно оценить также по степени снижения давления в пищеводе на вдохе фоне ИВЛ дыхательная мускулатура нередко продолжает работать, особенно 1 сам больной запускает вдох респиратора.

Ауто-ПДКВ при Самостоятельном дыхании

Во время пассивной вентиляции ауто-ПДКВ можно определить, используя конечно-экспираторной задержки. При активном дыхании пациента для этого необ­ходим пищеводный баллон. При дыхательных циклах респиратора, запускаемых пациентом, в проксимальных дыхательных путях инспираторный поток возникает только с того момента, когда плевральное давление достигает уровня ауто-ПДКВ.

Следовательно, для количественной оценки ауто-ПДКВ требуется измерить степень снижения внутриплеврального давления, необходимого для появления инспираторного потока в проксимальных дыхательных путях . Поскольку ауто-ПДКВ может стать фактором, вызывающим утомление при самостоятельном дыха­нии, необходимо принимать меры для снижения ауто-ПДКВ (например, применять внешнее ПДКВ или использовать бронхорасширяющие лекарственные средства).

Передача давления в плевральную полость

Измерение давления в пищеводе можно использовать также для оценки доли давле­ния в дыхательных путях, передаваемой в плевральную полость при осуществлении пассивной вентиляции легких под положительным давлением. Плевральное давле­ние во время пассивного раздувания легких зависит от величины дыхательного объе­ма и растяжимости грудной стенки.

Величина наклона кривой давление-объем во время слоя

тайного дыхания отражает растяжимость легких. Линия растяжимости грудной стенки имее1 тот же наклон, что и кривая давление-объем в пищеводе, которая регистрируется при прове дении пассивной ИВЛ под положительным давлением. Площадь между линией растяжимое ти легких и линией растяжимости грудной стенки представляет собой работу дыхания по пре одолению эластического сопротивления (затемненная площадь). Площадь между линией рас­тяжимости легких и инешфаторной кривой давление-объем представляет работу дыхания пс преодолению неэластического сопротивления (заштрихованный участок). Полная работа ды­хания при спонтанном вдохе складывается тайного дыхания отражает растяжимость легких. Линия растяжимости грудной стенки имее1 тот же наклон, что и кривая давление-объем в пищеводе, которая регистрируется при прове дении пассивной ИВЛ под положительным давлением. Площадь между линией растяжимое ти легких и линией растяжимости грудной стенки представляет собой работу дыхания по пре одолению эластического сопротивления (затемненная площадь). Площадь между линией рас­тяжимости легких и инешфаторной кривой давление-объем представляет работу дыхания пс преодолению неэластического сопротивления (заштрихованный участок). Полная работа ды­хания при спонтанном вдохе складывается из работы по преодолению эластического и неэла­стического компонентов сопротивления изменение давления в пищеводе. В отсутствие пищеводного баллона для определе­ния изменения плеврального давления можно использовать колебания центрально­го венозного давления во время дыхательного цикла. Для вычисления работы дыхания по преодолению сопротивления грудной стен­ки, эластического сопротивления легких и сопротивления дыхательных путей мож­но воспользоваться номограммой Кэмпбелла

ВНУТРИБРЮШНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Давление в желудке

Одним из способов измерения внутрибрюшного давления является измерение дав­ления в желудке с помощью введенного в него зонда с баллоном. Давление в балло­не отражает величину давления в желудке, которое, в свою очередь, равно внутри-брюшному давлению. На фоне самостоятельного дыхания можно одновременно из­мерять давление в желудке и в пищеводе. Разницу между этими показателями называют транедиафрагмальным давлением (Pdi). Pdi отражает силу сокращения диафрагмы. Поэтому величину Pdi можно использовать для количественной Q1N слабости диафрагмы.

Другим методом измерения внутрибрюшного давления является прямое измерение давления в мочевом пузыре через катетер Фолея. Данный метод чаще всего щ няют для выявления синдрома абдоминального компартмента. На фоне ИВЛ измерение внутрипузырного давления позволяет оценить влияние внутрибрюшного давления на растяжимость грудной стенки.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Кривая давления в дыхательных путях содержит важную информацию качествен­ного характера.
• Если экспираторный поток в конце выдоха не снижается до нуля, это свидетель­ствует о наличии ауто-ПДКВ; однако ауто-ПДКВ может иметь место и в том слу­чае, если экспираторный поток к концу выдоха снижается до нуля.
• При значительной утечке газа из легких (через негерметичную манжету эндо­трахеальной трубки или через бронхоплевральный свищ) экспираторный объем оказывается меньше ииспираторного.
• Для определения реакции на бронхорасширяющие средства можно использовать петлю поток-объем.

Петлю давление-объем можно использовать для определения работы, затрачива­емой на запуск аппаратного вдоха, растяжимости легких, работы, выполняемой респиратором во время вдоха, выбора адекватного уровня ПДКВ и для оценки степени перераздувания легких.

• Колебания пищеводного давления соответствуют колебаниям давления в плев­ральной полости.
• Посредством измерения давления в пищеводе можно измерить работу дыхания пациента, ауто-ПДКВ на фоне самостоятельного дыхания, а также растяжимость грудной стенки.

• Измерение внутрибрюшного давления может оказаться полезным для определе­ния трансдиафрагмального давления и влияния внутрибрюшного давления на растяжимость грудной стенки.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 07 октября 2013

Давление в трахее

Влияние сопротивления эндотрахеальной трубки на величину давления в прокси-мальных дыхательных путях можно устранить, если измерять давление непосредственно в трахее. Это можно сделать с помощью тонкого катетера, введенного в ди­ета ль ную часть эндотрахеальной трубки. Показатель давления в трахее можно ис­пользовать для запуска вдоха респиратора. Измерение трахеального давления может оказаться полезным и для определения величины давления поддержки, предназна­ченного для преодоления сопротивления эндотрахеальной трубки. Хотя измерение давления в трахее может оказаться весьма полезным, осуществимость этой проце­дуры в повседневной практике пока остается спорной. Поскольку знание трахеаль­ного давления в ряде случаев является необходимым, были разработаны расчетные методы определения этого показателя, для применения которых требуется знание сопротивления эндотрахеальной трубки и проходящего через нее потока. Действи­тельно, для компенсации сопротивления эндотрахеальной трубки предпочтитель­нее использовать расчетную величину трахеального давления, нежели результаты прямого его измерения.

Давление в пищеводе

Давление в пищеводе близко по величине к давлению в плевральной полости, и этим фактом пользуются для определения плеврального давления во время ИВЛ. У боль­ных, находящихся в критическом состоянии, значения пищеводного давления часто превышают истинное значение давления в плевральной полости из-за веса органов средостения. Однако при правильной установке измерительного баллона давление в нем верно отражает изменения давления в плевральной полости независимо от положения тела больного. Баллон необходимо установить в нижней трети пищево­да (на расстоянии 35-40 см от ноздрей взрослого пациента). Баллон заполняют воз­духом, который потом откачивают, оставляя в баллоне 0,5-1,0 мл.

У больного с сохраненным самостоятельным дыханием положение баллона можно уточнить с помощью приема Байдура, измерив давление в дыхательных путях и в пищеводе в момент окклюзии дыхательных путей. Если катетер баллона распо­ложен правильно, то при окклюзии дыхательных путей изменения давления в пи­щеводе будут равны изменениям давления в дыхательных путях. Правильность по­ложения баллона можно оценить также по наличию сердечных осцилляции на кри­вой пищеводного давления.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 07 октября 2013

Петля поток-объем

На графике поток-объем поток отображается как функция объема. На дисплеях боль­шинства систем экспираторный поток расположен в диапазоне положительных зна­чений, но на некоторых имеет отрицательное значение. В фазе вдоха форма петли поток-объем определяется заданной кривой потока. Во время выдоха форма петли поток-объем определяется механическими свойствами легких больного. Экспира­торная часть петли поток-объем при наличии обструктивного заболевания легких имеет характерную вогнутость.

Кривая давление-объем

На графике давление-объем объем отображается как функция давления. Накло петли давление-объем является показателем растяжимости системы легкие-груд ная стенка. В последние годы с немалым энтузиазмом пытались выбирать уровень ПДКВ по точке перегиба кривой давление-объем, получаемой при раздувании лег­ких (рис. 29-6). Предполагалось, что нижняя точка перегиба соответствует давле­нию, при котором рекрутируется большинство спавшихся альвеол. Вскоре, однако, стало ясно, что рекрутирование, вероятнее всего, продолжается в течение всей фазы раздувания, отображаемой на кривой давление-объем. Считалось также, что верх­няя точка перегиба петли давление-объем соответствует моменту, с которого на­чинается избыточное раздувание легких, и ожидалось, что эти сведения позволят устанавливать давление плато ниже опасного уровня. Однако верхняя точка пере­гиба соответствует скорее моменту окончанию процесса рекрутирования альвеол, нежели началу перераздувания легких.

В самом распространенном варианте для построения кривой давление-объем используется шприц большого объема («супершприц»), с помощью ко­торого осуществляют медленное вдувание газа в легкие (поток < 10 л в 1 мин), и производят измерение давления плато при разных объемах. Правильная интер­претация кривой давление-объем на фоне вентиляции переменными потоками (на­пример, при ИВЛ, управляемой по давлению) и при высоких инспираторных пото­ках представляет значительные трудности. Для методически правиль­ной регистрации кривой давление-объем требуется, чтобы пациент был расслаблен и полностью синхронизирован с респиратором,

Несмотря на первоначальный энтузиазм, связанный с возможностью использо­вания кривых давление-объем для выбора параметров вентиляции у больных с ОРДС, ряд обстоятельств препятствуют повседневному практическому примене­нию подобных методик. Для получения достоверного результата измерение должно проводиться на фоне седации и даже медикаментозной тотальной миорелаксации.

Часто оказывается трудно определить точку перегиба и приходится прибегать к ма­тематической обработке кривой. Для того чтобы дифференцировать эффекты лег­ких и грудной стенки, одновременно с давлением в дыхательных путях приходится измерять и давление в пищеводе. Чаще всего измеряют инспираторное колено кри­вой, хотя в экспираторной ее части может содержаться более полезная информация. Наконец, и, возможно, это самое важное, при построении кривой давление-объем легкие рассматривается как единый компартмент, но при ОРДС легкие больного ге-терогенны. Вероятно, данным фактом можно объяснить, почему рекрутирование происходит на протяжении всей фазы вдоха кривой давление-объем.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 07 октября 2013

Идеальным местом для измерения потока является проксимальный отдел дыхатель­ных путей. Хотя в некоторых моделях респираторов поток измеряется непосредствен-в проксимальной части эндотрахеальной трубки, в большинстве аппаратов изме­нив производится с помощью инспираторных и экспираторных лневмотахомет­ава 29. Углубленная оценка механики дыхания при ИВЛ. на величину потока, измеряемую непосредственно в дыхательньоИйутя*. оказывают влияния такие факторы, как сжимаемый объем дыхательного контура респиратора.

Типичная форма кривой потока представлена на рис. 29-3. При ИВЛ, управляе­мой по объему, форма кривой инспираторного потока задается врачом. При ИВЛ, управляемой по давлению, инспираторный поток в течение вдоха снижается соот­ветственно механическим характеристикам дыхательной системы. Если при ИВЛ, управляемой по объему, задается конечно-инспираторная пауза или при ИВЛ, уп­равляемой по давлению, устанавливается длительное время вдоха, то в конце ин­спираторный фазы инспираторный поток становится равным нулю.

Форма кривой экспираторного потока определяется механическими свойствами легких. При нормальных величинах сопротивления и растяжимости экспираторный поток сразу достигает своего пика, а затем уменьшается в течение выдоха. Присут­ствие потока в конце выдоха свидетельствует о наличии ауто-ПДКВ, но не позволя­ет судить о его величине. Следует также понимать, что ауто-ПДКВ может иметь ме­сто даже в том случае, когда экспираторный поток в конце выдоха становится рав­ным нулю. Поэтому, хотя определение конечно-экспираторного потока в какой-то степени полезно, он является малочувствительным и неточным индикатором ауто-ПДКВ.

Объем

В большинстве мониторных систем респираторов отсутствуют устройства для не­посредственного измерения объема. Данные об объеме получают методом интегри­рования кривой потока (J V dt). Форма спирограммы зависит от формы кривой по­тока, поступающего в легкие пациента из респиратора. При постоянном инспира-торном потоке скорость нарастания объема не изменяется в течение всего вдоха. При ИВЛ, управляемой по давлению, большая часть дыхательного объема поступает в легкие в начале фазы вдоха Утечка дистальнее места измерения объема (например, в области манжеты эндотрахеальной трубки или через бронхоплевральный свищ) служит причиной различия между инспираторным и экспираторным дыхательны­ми объемами/ 

ПЕТЛИ

Динамику давления, потока и объема можно представить не только в виде графиков, где эти показатели изменяются во времени, но также в виде замкнутых кривых — пе­тель поток-объем и давление-объем. Получаемая таким образом информация сходна с той, которую получают в лабораториях функциональной диагностики, за двумя исключениями. При ИВЛ петли регистрируют при вентиляции дыхательным объе­мом, а в лаборатории функцию внешнего дыхания оценивают при форсированном дыхании объемом, равным жизненной емкости легких. Кроме того, петли во время ИВЛ характеризуют пассивную вентиляцию, в то время как в лаборатории пациент выполняет активные вдох и выдох.