Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

ЦЕЛИ

1.Сравнить экспираторные методы ивл.

2. Сравнить ручную ивл саморасправляющимся и обычным дыхательным мешками.

3. Описать характеристики транспортного респиратора.

ВВЕДЕНИЕ

к методам ивл, применяемым в неотложных случаях, относятся экспираторная ИВЛ, ручная вентиляция, вентиляция триггерным клапаном и транспортная ИВЛ. Некоторые из этих методов (например, экспираторная ивл) могут применяться непрофессионалами. Другие (например, ИВЛ ручными респираторами) использ; ются в экстренных ситуациях (при сердечно-легочной реанимации) и для ИВЛ при внутрибольничной транспортировке

Дыхание «изо рта в рот»

Вероятно, ИВЛ «изо рта в рот» является самым надежным способом осуществления непрофессионалом адекватной вентиляции в экстренных ситуациях. К достоинствам метода относятся простота, доступность, универсальность, отсутствие необходимо­сти в специальном оборудовании и большой дыхательный объем (его величина ог­раничена лишь жизненной емкостью легких спасающего).

С ИВЛ способом «изо рта в рот» связано несколько проблем. При высоком дав­лении в глотке и при большом сопротивлении дыхательных путей (например, при обструкции дыхательных путей), низкой растяжимости легких, коротком времени вдоха (следствием чего является высокий инспираторный поток) и большой часто­те дыхания (что не позволяет легким полноценно спадаться в промежутках между вдохами) может произойти поступление газа в желудок. Поступления воздуха в желудок при ИВЛ «изо рта в рот» можно частично избежать, применив прием Сел-лика (нажатие на перстневидный хрящ во время вдоха). При ИВЛ «изо рта в рот» содержание кислорода во вдыхаемом газе составляет 16 %, а содержание двуокиси углерода — около 5 %. Содержание кислорода можно увеличить, если спасающий будет дышать кислородом.

Главным недостатком метода ИВЛ «изо рта в рот» является опасность передачи заразных болезней. Однако риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатитом для работников здравоохранения минимален, и, кроме того, нет никаких данных, что эти заболевания передаются со слюной или при случайных со­прикосновениях (например, при ИВЛ «изо рта в рот»). Тем не менее разумно при­держиваться рекомендаций Центра по контролю и предупреждению заболеваний и использовать для ИВЛ «изо рта в рот» защитные устройства. Независимо от того, является риск заражения реальным или воображаемым, ИВЛ «изо рта в рот» — не­приятная для спасающего процедура, и при возможности ей следует предпочесть альтернативные способы (дыхание «изо рта в маску» или использование дыхатель­ного мешка с клапаном).

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Для оценки работы дренажной системы необходимо учитывать ряд факторов, юта уровня жидкости в водяном клапане должна составлять 2 см. Если уровень выше, то газ и жидкость могут скапливаться в грудной полости. Если же уровень недоста­точен, то газ начнет поступать по дренажу в плевральную полость. В контрольной камере при аспирации всегда должно наблюдаться пробулькивание воздуха. Если пузырьки не образуются, то неизвестно, какое давление приложено к системе при проведении активной аспирации. Кроме того, высота столба жидкости в контрольной аспирационной камере не должна превышать 20 см вод. ст. Емкость-сборник следует регулярно опорожнять, не дожидаясь ее переполнения. Если не имеется постоянной утечки, воздух не должен непрерывно поступать в водяной клапан. Интенсивность пробулькивания пузырьков указывает на степень утечки. Появление пузырьков толь­ко на вдохе при проведении ИВЛ под положительным давлением говорит о неболь­шой утечке, а энергичное постоянное пробулькивание указывает на значительную утечку. Место дренирования следует регулярно осматривать, чтобы вовремя обна­ружить утечку, так как в этом случае у самостоятельно дышащего больного развива­ется пневмоторакс и эффект активной аспирации сводится к нулю. Любая утечка в системе приводит к появлению пузырьков в водяном клапане. По этому признаку можно решить, что имеет место утечка газа через плевральную полость, хотя в дей­ствительности это может быть и не так.

Степень утечки

Для количественной оценки утечки воздуха простого осмотра недостаточно. Опре­делить степень утечки можно по разности между инспираторным и экспираторным дыхательным объемом.

Перекрытие дренажной трубки

Активную аспирацию из плевральной полости приходится прерывать при транспсц ровке больного или при смене дренажных емкостей. На фоне ИВЛ под положительным давлением перекрытие дренажа может привести к возникновению напряженного пневмоторакса. При ИВЛ пережимать дренаж можно только во время проведения контрольного теста перед удалением дренажной трубки. Перед планируемым уда­лением дренажной трубки ее перекрывают на 30 мин, после чего делают рентгено­графию органов грудной клетки. При отсутствии пневмоторакса дренаж удаляют.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Водяной клапан предотвращает поступление воздуха в плевральную полость че­рез дренажную трубку.
• Разрежение при аспирации определяется глубиной погружения в воду вентиль­ной трубки, сообщающейся с атмосферой.
• В камере, регулирующей активную аспирацию, должны постоянно образовы­ваться пузырьки.
• Напряженный пневмоторакс на фоне ИВЛ проявляется увеличением пикового давления в дыхательных путях при вентиляции, управляемой по объему, и сни­жением дыхательного объема при вентиляции, управляемой по давлению.
• Дренирование плевральной полости показано при пневмотораксе или при нали­чии выпота.
• При пневмотораксе дренаж вводят в передневерхнем участке грудной стенки, а при выпоте в плевральную полость — в задненижнем.
• Пережимать дренажную трубку можно только для контроля перед удалением дренажа.
• Пережатие дренажной трубки на фоне ИВЛ под положительным давлением мо­жет привести к развитию напряженного пневмоторакса.
• Степень утечки воздуха определяют по разности между инспираторным и экой раторным дыхательным объемом.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Водяной клапан

В норме давление в плевральной полосхи слегка ниже атмосферного. Поэтому при вскрытии плевральной полости в нее начинает поступать газ. Для того чтобы предуп­редить возникновение или нарастание пневмоторакса, к дренажной трубке следует присоединить однонаправленный клапан, препятствующий поступлению воздуха в плевральную полость. Обычно с этой целью используют водяной клапан. Конец дренажной трубки погружают под воду на глубину около 2 см. Тем самым предотвращается поступление газа в плевральную полость, но, с другой стороны, для того чтобы газ или жидкость покинули плевральную полость, требуется гра­диент давления, равный всего 2 см вод. ст. При самостоятельном дыхании жидкость по плевральному дренажу поднимается верх при вдохе и опускается вниз при выдо­хе. Для сброса газа требуется, чтобы давление в плевральной полости было выше 2 см вод. ст. При ИВЛ во время вдоха под положительным давлением жидкость дви­жется вниз по трубке и газ выходит из дренажа через воду. На выдохе газ может подниматься вверх по дренажной трубке или выходить из нее пузырями, в зависимости от градиента давления и механики дыхания. Если по трубке сбрасывается жидкость, то уровень жидкости в приемном сосуде повышается, а конец трубки погружается глубже, что препятствует дальнейшему дренированию из-за увеличения градиента давления.

Удаление жидкости

Для того чтобы осуществлять беспрепятственное удаление жидкости из плевраль­ной полости, к системе добавляют еще одну емкость (рис. 33-2). Жидкость стекает в приемный сосуд, не контактируя с водяным клапаном. Система с двумя емкостями позволяет поддерживать работоспособность водяного клапана и осуществлять пас­сивный дренаж жидкости, но не дает возможности проводить активную аспирацию жидкости из плевральной полости.

Активная аспирация

Для того чтобы облегчить эвакуацию густого геморрагического выпота и предупр дить образование «воздушних карманов», к системе часто добавляют третью емкость (рис. 33-3). Она предназначена для контроля отрицательного давления, приложен­ного к грудной полости. Поскольку давление, издаваемое аспиратором, велико и подвержено выраженным колебаниям, а разрежение, приложенное к плевральной полости, должно быть умеренным (не глубже -20 см вод. ст.), то полагаться на гос­питальную централизованную вакуумную систему при проведении активной ас­пирации невозможно. В третью емкость наливают воду до уровня не менее 20 см и погружают в нее до дна трубку, наружный конец которой сообщается с атмосфер­ным воздухом. Глубина, на которую погружен конец трубки, определяет присасыва­ющее давление, приложенное к грудной полости. Если конец трубки погружен на глубину 20 см, то к грудной клетке не может быть приложено давление ниже -20 см вод. ст. При меньшей степени разрежения пузырьки воздуха из контрольной трубки не поступают. Если давление в емкости становится ниже -20 см вод. ст., то атмосферный воздух через слой воды по трубке поступает в емкость. Тем самым в системе поддерживается давление, равное —20 см вод. ст. Если включить аспира­тор, то в контрольной емкости наблюдается постоянное пробулькивание воздуха.

Клапан сброса

В некоторых системах к трем емкостям добавляют четвертую для того, чтобы иметь ре­зервный водяной клапан на случай, если прерывается аспирация или происходит ок­клюзия системы. Клапан настроен на давление 2 см вод. ст. и предупреждает возникно­вение избыточного положительного давления в плевральной полости

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Накопление жидкости в плевральной полости может произойти по разным причи­нам: дисфункция сердечно-сосудистой системы, опухоль, состояние после торакаль­ных хирургических вмешательств, инфекция или травма. Хотя плевральный выпот требует врачебного вмешательства, он не является столь же неотложным состоянием как пневмоторакс. Лечение предусматривает удаление жидкости, а нередко и уста­новку плеврального дренажа для постоянного дренирования плевральной полости.

Дренирование плевральной полости

Место введения плеврального дренажа определяется целью дренирования. Вообще, дренажи, предназначенные для удаления воздуха при пневмотораксе, устанавли­вают на передней поверхности грудной клетки ближе к головному концу. Экстренную декомпрессию легкого можно выполнить толстой иглой, введенной в промежуток между третьим и четвертым ребрами. Если показана дополнительная декомпрессия, то над третьим ребром выполняют небольшой разрез и устанавливают гемостат, ко­торый затем открывают для сброса газа из плевральной полости. Кровеносные со­суды и нервы проходят у нижнего края ребра, поэтому надрез делают у верхнего края нижележащего ребра. При многокамерном пневмотораксе дренажи можно ус­танавливать в нескольких точках. Как правило, при пневмотораксе плевральный дренаж вводят через переднюю поверхность грудной стенки ближе к головному кон­цу, так как воздух скапливается преимущественно в верхних отделах плевральной полости. Для удаления выпота из плевральной полости дренаж устанавливают на задней поверхности грудной клетки ближе к каудальному краю.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

ЦЕЛИ

1.  Описать клинические проявления пневмоторакса.

1. Сравнить проявления пневмоторакса и плеврального выпота.
2. Описать устройство и принцип действия дренажной системы с водяным клапаном.

ВВЕДЕНИЕ

Скопление воздуха или жидкости в плевральной полости может нарушить механи­ку как спонтанного, так и аппаратного дыхания. В обоих случаях значительно ухуд­шается растяжимость легких. При скоплении газа или жидкости в плевральной по­лости часто требуется ее дренирование с подключением дренажа к водяному клапа­ну либо к отсасывателю.

Пневмоторакс

Наличие воздуха в плевральной полости называется пневмотораксом. Пневмоторакс может быть открытым, закрытым или напряженным. Напряженный пневмоторакс развивается в случаях, когда через однонаправленный клапан газ свободно поступает в плевральную полость, но не может покинуть ее. При закрытом пневмотораксе воз­дух поступает в плевральную полость, но клапанный механизм накопления газа от­сутствует. Открытый пневмоторакс характеризуется свободным поступлением газа в плевральную полость и свободным выходом газа из нее. При ИВЛ развитие напря­женного пневмоторакса может угрожать жизни больного, так как с каждым дыхатель­ным циклом давление в плевральной полости нарастает, что приводит к грубым нару­шениям как дыхания, так и кровообращения. При ИВЛ, управляемой по объему, на­пряженный пневмоторакс может закончиться катастрофой (табл. 33-1). При каждом вдохе пиковое давление в дыхательных путях достигает уровня, при котором активи­руется сигнал тревоги, а прогрессирующее угнетение сердечно-сосудистой системы приводит к коллапсу и остановке сердца. При ИВЛ, управляемой по давлению, диа­гностика напряженного пневмоторакса оказывается более сложной. При каждом вдо­хе дыхательный объем уменьшается, так как пиковое давление в дыхательных путях остается постоянным. Если не включена система сигнализации, реагирующая на сни­жение дыхательного или минутного объема, то напряженный пневмоторакс может остаться нераспознанным, а его нарастание прекращается после уравнивания давле­ний газа в плевральной полости и легком. Для выявления пневмоторакса требуютей внимательное наблюдение за состоянием больного, контроль газового состава крови и выполнение рентгенографии органов грудной клетки.

Признаки и симптомы пневмоторакса на фоне ИВЛ

Нарушение процесса вентиляции легких:

• при вентиляции, управляемой по объему,— повышение пикового давления в дыхательных путях
• при вентиляции, управляемой по давлению,— снижение дыхательного объема

Нарушение жизненно важных функций

• в начальной фазе —- повышение АД и тахикардия
• в финальной фазе — сердечно-сосудистый коллапс и остановка сердца
• Отсутствие или ослабление дыхательных шумов на стороне поражения

Смещение трахеи и средостения в сторону интактного легкого

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Многих осложнений, связанных с применением НМО, можно избежать, используя ингалятор отмеренных доз (ИОД). По эффективности доставки препарата в легкие ИОД сходен с НМО. Полагают, что при ИВЛ можно с успехом использовать как ИОД, так и НМО. ЙОД можно включить в дыхательный контур, используя угловой или прямой адаптер либо спейсер (рис. 32-2). Однако наиболее эффективное осаждение аэрозоля в нижних дыхательных путях достигается при использовании спейсера. Для того чтобы осаждение было максимальным, ИОД следует впрыскивать в начале вдо­ха. Так же, как и в случае с НМО, при использовании ИОД интубационная трубка служит серьезным препятствием проникновению аэрозоля

Дозирование

получаемая на выходе из НМО, приблизительно в 10 раз превышает дозу, аемую на выходе из ИОД. Так как обычная доза, получаемая из ИОД, составляет лишь долю того, что можно получить на выходе из НМО, а осаждаемая фракция у этих устройств одинакова, то при использовании НМО в легкие попадает го­раздо больше вводимого препарата. Таким образом, НМО является более эффек­тивным и удобным прибором, особенно если требуется ингаляция больших доз ле­карства (например, при астматическом статусе). У интубированных больных дозу инталируемого средства надо повышать приблизительно вдвое, так как попадание лекарства в легкие снижается из-за эндотрахеальной трубки.

Оценка эффективности

Ответ на ингаляцию бронхорасширяющих лекарств заключается в снижении пико­вого давления в дыхательных путях, давления плато, ауто-ПДКВ и резистивного компонента давления (пиковое давление минус давление плато). Для оценки ответа на действие бронхорасширяющих лекарств у некоторых больных можно использо­вать и более сложные методы, например определение сопротивления дыхательных путей и анализ петли поток-объем.

Пункты для запоминания

• Осложнений при отсасывании секрета можно избежать, придерживаясь правил выполнения процедуры.
• У больных, находящихся на ИВЛ, отсасывание через закрытую систему пред­почтительнее, чем через открытую.
• Инстилляции физиологического раствора могут принести пользу некоторым больным, но не должны становиться рутинной процедурой.

Постуральный дренаж эффективен в лечении ателектазов и острого коллапса доли легкого.

• Постуральный дренаж приносит мало пользы и потенциально опасен при тяже­лых острых заболеваниях, не сопровождающихся продукцией значительного ко­личества мокроты.
• Ручное переразлувание легких в качестве средства очищения дыхательных пу­тей от секрета приносит мало пользы и потенциально опасно.
• Показаниями к бронхоскопии у больных, находящихся на ИВЛ, являются удале­ние секрета и диагностика пневмонии, обусловленной ИВЛ.
• Если больного с ОРДС перевести из положения на спине в положение на животе, то в ряде случаев окснгенация улучшается.
• Положение на боку (здоровое легкое внизу) полезно для больных с односторон­ним поражением легких.
• Кинетическая терапия снижает заболеваемость пневмонией, однако данные об эффективности и экономичности такого лечения отсутствуют.
• У интубированного больного в легкие поступает около 5 % дозы из НМО и ИОД.
• На фоне ИВЛ можно применять как НМО, так и ИОД.Спейсер обеспечивает более эффективную доставку аэрозоля в нижние дыхатель­ные пути из ИОД, чем прямой или угловой адаптер.Ответ на ингаляционные бронхорасширяющие лекарства оценивают по умень­шению пикового давления в дыхательных путях, давления плато и ауто-ПДКВ.