Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Физиологические эффекты

В норме нижние зоны легких вентилируются большим объемом из-за наличия гради ента плеврального давления (оно оказывается более отрицательным в нижних отде лах), благодаря чему альвеолам нижерасположенных отделов легких соответствуй участок кривой давление-объем с наибольшей растяжимостью. Это правило не со блюдается при таких заболеваниях, как ОРДС, когда повреждение и отек легки в наибольшей степени выражены именно в дорсальных участках легких. Если таког больного повернуть на живот, то часто можно наблюдать улучшение.

Это происходит благодаря фавитационному изменению кровотока и градиента внутри-плеврального давления, приводящему к улучшению вентиляционно-перфузионного отношения. Такой эффект наблюдают далеко не всегда, и 25 % больных не реагируют улучшением на изменение положения. Но у некоторых больных повышение Рао₂ по­зволяет снизить ПДКВ и Fi₀₂. К сожалению, положение больного на животе создает множество технических трудностей и требует внимательного наблюдения за тем, чтобы не произошло смещения интубационной трубки и сосудистых магистралей. В положении на животе растяжимость грудной стенки уменьшается, что приводит к повышению давления в дыхательных путях при вентиляции, управляемой по объе­му, или к снижению дыхательного объема при вентиляции, управляемой по давле­нию. При положении больного на животе могут появиться пролежни на передней поверхности туловища и отек лица. Время, в течение которого больной может нахо­диться в таком положении, неизвестно. Хотя у некоторых больных перевод в положение на животе сопровождается поНътпгением Рао₂, влияние этого приема на выживаемость пациентов не исследовано.

Положение на боку может'принести пользу больным с односторонним пораже­нием легких. Положение на боку со здоровым легким внизу может способствовать повышению напряжения кислорода в артериальной крови. Так как сила тяжести приводит к улучшению кровотока в нижних зонах легких, расположение здорового легкого внизу должно привести к улучшению в нем вентиляционно-перфузионного отношения, поскольку легкое с преобладающей вентиляцией оказывается в услови­ях максимальной перфузии. При одностороннем поражении легких положение на боку может обеспечить более значительный прирост Ра₀₂ чем ПДКВ. ПДКВ может неблагоприятно сказаться на напряжении кислорода в артериальной крови при одно-, стороннем поражении легких из-за усиления шунтирования легочного кровотока через пораженное легкое.

Кровать для кинетической терапии

Кинетическая терапия предусматривает использование специальной кровати, кото­рая постоянно автоматически поворачивает больного с боку на бок. В зависимости от конструкции можно установить поворот в пределах 45-62°. Было показано, что применение таких кроватей уменьшает заболеваемость пневмонией, однако неизве­стно влияние данного метода на выживаемость пациентов и на стоимость лечения. Показания и осложнения метода перечислены в табл. 32-4. Хотя эти кровати пользу­ются популярностью в некоторых госпиталях, их влияние на качество лечения и его исход у больных на ИВЛ остается неясным при том, что стоимость лечения воз­растает.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Инстилляция физиологического раствора

В прошлом во время отсасывания секрета для облегчения процедуры в трахеоброн-хиальное дерево вводили физиологический раствор. Однако при нескольких после­довательных сеансах отсасывания в дыхательные пути попадает больше физиологи­ческого раствора, чем удаляется. Тем самым увеличивается объем подлежащего уда­лению секрета и может усугубиться обструкция дыхательных путей. Кроме того, при инсталляции физиологического раствора надо обращать особое внимание на про­филактику контаминации. Инстилляция физиологического раствора может вызвать раздражение дыхательных путей, кашель и спазм бронхов. Метод может оказаться полезным у некоторых больных с вязким секретом, но не должен применяться ру­тинно.

Постуральный дренаж

Постуральный дренаж предназначен для мобилизации секрета в дыхательных пу­тях за счет силы тяжести, положения больного, перкуссионного и вибрационного массажа и кашля. При лечении ателектазов и долевого коллапса у интубирован­ных больных метод постурального дренажа по эффективности не уступает брон­хоскопии. Но нет никаких свидетельств в пользу того, что постуральный дренаж эффективен в качестве средства профилактики у больных, не страдающих задерж­кой секрета в дыхательных путях. Лечение это трудоемко и дорого. Постуральный дренаж приносит мало пользы и может даже причинить вред тяжелым больным, находящимся на ИВЛ и отделяющим скудную мокроту или вообще не отделяю­щим секрет. К осложнениям постурального дренажа относят гипоксемию, гипер-капнию, повышение внутричерепного давления, острую артериальную гипотонию, легочные кровотечения, боль, рвоту и аспирацию, бронхоспаэм и нарушения се дечного ритма.

Бронхоскопия

Наиболее распространенным показанием к бронхоскопии у интубированных больных является диагностика пневмонии, обусловленной вентиляцией, с использова­нием защищенной щетки для биопсии, а также бронхоальвеолярный лаваж. У инту­бированных больных фибробронхоскопия может также применяться для отсасыва­ния мокроты. Но следует помнить, что это инвазивная процедура и она должна выполняться лишь в случаях стойкого ателектаза, который не удается ли­квидировать консервативными способами (постуральный дренаж, отсасывание секрета).

Показания к фиброоптической бронхоскопии у интубированных больных и осложнения процедуры

Показания ----------- осложнения

Отбор пробы секрета из нижних дыхательных путей для уточнения диагноза пневмонии -----------  Гипоксемия-  Гиперкарбия

Удаление секрета, который невозможно уда­лить консервативными методами ----------- Отсасывание бронхоскопом воз­духа из легких (особенно при ма­лом диаметре эндотрахеальной

трубки)

Выявление источника легочного кровотечения -------------- Контаминация нижних дыхатель­ных путей, Пневмоторакс, Легочное кровотечение

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

Перераздувание легких при ручной вентиляции является методом, который исполь­зуют для облегчения очищения дыхательных путей у интубированных больных. Однако нет никаких данных в пользу того, что эта методика действительно улучша­ет состояние дыхательных путей. Более того, она может повышать вероятность по­вреждения легких и нарушения гемодинамики.

Хотя эту процедуру нельзя назвать безвредной, она является важной частью ухода ыхательными путями. Осложнения санации трахеи перечислены в табл. 32-1. Этих осложнений можно избежать, соблюдая правила выполнения процедуры.

К способам селективной санации бронхов (особенно левого) относят использование катетера с изогнутым кончиком, поворот головы больного в сторону (например, оворот вправо для облегчения отсасывания секрета из левого главного бронха) и положение больного на боку. Из всех этих способов наиболее успешным является использование катетеров с изогнутым концом.

Осложнения отсасывания секрета из трахеи

• -  Гипоксемия
• -   Ателектаз
• -   Травма дыхательных путей
• -  Микробная контаминация
• -   Нарушения сердечного ритма
• -   Селективная санация только правого бронха
• -   Повышение внутричерепного давления
• -  Кашель, спазм бронхов

Способы профилактики осложнений отсасывания секрета из бронхов

Гипероксигенация при дыхании смесью в Fioj, = 1 Использование катетера для закрытого отсасывания

Использование катетера правильно подобранного размера (размер катетера = Ю/2 х 3, где ID — внутренний диаметр искусственных дыхательных путей) Использовать умеренное разрежение в вакуумном отсосе для эвакуации секрета (< 150 мм рт. ст.)

Деликатное выполнение процедуры Ограничение времени каждого отсасывания 15 с Отсасывание только во время извлечения катетера.

Закрытая система для отсасывания представлена катетером, заключенным в за­щитный кожух, который соединяет дыхательный контур аппарата и дыхательные пути больного. Таким образом, катетер становится элементом дыха­тельного контура. Футляр защищает катетер от микробного заражения, а включе­ние системы в контур позволяет осуществлять санацию без отсоединения больного от респиратора. Данный способ предупреждает дерекрутирование альвеол во время тсасывания и снижает риск заражения персонала во время осуществления проце-ы. Поскольку катетер для закрытого отсасывания можно использовать мно-ратно и его не надо регулярно менять, этот способ оказывается экономически авданным.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

ЦЕЛИ

1. Описать методы удаления секрета из дыхательных путей при искусственной вентиляции легких.

2.  Перечислить осложнения отсасывания мокроты из трахеи.

3.  Описать влияние положения больного на боку и на животе на оксигенацию.

4.  Сравнить использование небулайзеров и ингаляторов отмеренных доз при искусственнои вентиляции легких.

ВВЕДЕНИЕ

Гигиена бронхов является важной составной частью ведения больных, которым вы­полняется ИВЛ. К гигиеническим процедурам относятся отсасывание секрета, ин­сталляции физиологического раствора, санационная бронхоскопия, постуральный дренаж и ингаляция аэрозолей. Пренебрежение гигиеной бронхов может осложнить проведение ИВЛ.

УДАЛЕНИЕ СЕКРЕТА ИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

На фоне ИВЛ клиренс мокроты ухудшается вследствие угнетения активности муко-цилиарного эпителия и снижения эффективности кашля. К подавлению активности мукоцилиарного транспорта приводят присутствие интубационной трубки, травми­рование дыхательных путей при отсасывании, неадекватное увлажнение дыхатель­ной смеси, высокая Fi₀₂> действие лекарств (например, наркотиков) и основное за­болевание легких. Эффективность кашля нарушается при наличии, искусственных дыхательных путей и при ухудшении неврологического статуса. К методам, способ­ствующим очищению дыхательных путей от секрета у интубированных больных, относят отсасывание, ингаляции бета-агонистов, постуральный дренаж с перкуссией или вибрационным массажем или без таковых и бронхоскопию.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

К альтернативному оборудованию для работы с дыхательными путями относят пи­щеводный обтуратор, фаринготрахеальную трубку и комбинированные пищеводно-трахеал ьные трубки. Эти приспособления предназначены только для реанимацион­ных мероприятий. Недавно приобрела большую популярность ларингеальная мас­ка (рис. 31-6). Эту маску устанавливают без ларингоскопического контроля, она снабжена надувным краевым обтуратором низкого давления, который обеспечивает герметичность прилегания трубки ко входу в гортань. Ларингеальную маску надо применять в случаях, когда следует ожидать трудной интубации трахеи. Однако сразу после того как состояние больного стабилизируется, ларингеальную маску следует заменить на обычную эндотрахеальную трубку. Хотя эти приспособления обеспечи­вают лучшую защиту дыхательных путей, чем лицевая маска, они все же могут заме­нить эндотрахеальную трубку только в тех случаях, когда интубация трахеи невоз­можна.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

Показаниями для применения искусственных дыхательных путей являются не­обходимость осуществления респираторной поддержки, удаления секрета из ды­хательных путей, устранения обструкции верхних дыхательных путей и преду­преждения аспирации.

 Ларингеальная маска вводится без помощи ларингоскопа и снабжена надувные обтуратором, герметично прилегающим к вхо ду в гортань. (Из: Bishop MJ. Practice guide-lin for airway care during resuscitation. Respir Ca 1995;40:393-403.)

•  Интубация через рот предпочтительнее интубации через нос, так как в первом случае используется более короткая трубка с меньшим числом изгибов, имею­щая больший внутренний диаметр.
• К осложнениям интубации трахеи относят смещение трубки, травму дыхатель ных путей, утечку из манжетки, пневмонию, снижение способности  откашливанию секрета и аспирацию.
• Для оценки положения интубационной трубки применяют аускультацию, осмотр детекцию содержания СОг в выдыхаемом газе, бронхосокпию, световой стилет, детектор пищеводного положения и рентгенографию грудной клетки.
• У больных, которым интубация трахеи показана только для защиты дыхатель­ных путей или санации *грахеобронхиального дерева, очень часто желательно до принятия окончательного решения об экстубации проводить минимальную респираторную поддержку.
• К осложнениям экстубации относят охриплость голоса, стридор, отек гортани, ларингоспазм, паралич голосовых связок, стеноз голосовой щели и образование гранулемы.

• Многие больные в течение нескольких недель без осложнений переносят при­сутствие в трахее интубационной трубки.
• Для отучения от трахеотомической трубки применяют фенестрированную труб­ку, трахеотомическую трубку малого диаметра без манжетки и трахеостомную кнопку.
• Применение речевого клапана вынуждает больного выдыхать через верхние ды­хательные пути, позволяет ему говорить и глотать.
• Такие приспособления, как ларингеальная маска, никогда не следует использо­вать вместо эндотрахеальной трубки, за исключением случаев, когда интубация трахеи невозможна.

Категория: ИВЛ

Опубликовано: 08 октября 2013

У больных с длительно существующей трахеостомой отучение от трубки может по­требовать применения различных приспособлений, способствующих восстановлению функции верхних дыхательных путей. Можно использовать, например, фенестрированную трахеостомическую трубку .На внешней стенке такой трубки находятся одно или несколько отверстий. Внутреннюю канюлю удаляют, что пбШ ляет больному дышать через трубку, используя естественные дыхательные пути. Если отверстие трахеотомической трубки закрыть пробкой, то больной оказывается вынужден дышать только через верхние дыхательные пути. Очень важно, чтобы окошко было правильно расположено в дыхательных путях, а манжетка трубки распуще­на, чтобы воздух мог обтекать трубку. За больным надо внимательно наблюдать, что­бы немедленно обнаружить обструкцию дыхательных путей.

Вместо пробки наружное отверстие трахеотомической трубки можно закрыть голосовым клапаном. Этот одноходовой клапан позволяет больному вдыхать через трахеотомическую трубку, а выдыхать через естественные верхние дыхательные пути. Если больной хорошо переносит фенестрированную трубку, то ее можно заменить малой трубкой без манжетки. Если больной хорошо переносит трубку с заглушкой без манжетки, то трубку можно безопасно удалить. Если больному по­казано сохранение стомы, но при этом он может дышать через верхние дыхательные пути, можно прибегнуть к использованию так называемой трахеостомической кноп­ки. Это устройство можно закрыть, и тогда больной сможет дышать через верхние дыхательные пути. При снятой же заглушке можно удалять катетером содержимое из дыхательных путей или обеспечить дыхание через трубку (например, при нарас­тающей обструкции верхних дыхательных путей).

Так как при наличии искусственных дыхательных путей поток воздуха через голо­совую щель отсутствует, общение с больным, как правило, весьма затруднено. У больного с трахеостомой можно прибегнуть к использованию так называемой «го­ворящей трубки». При применении такой трубки обеспечивается поток воздуха мимо манжетки. Этот поток направляется к голосовым связкам, что позволяет больному говорить . Вообще трубки с речевыми клапанами предпочтительнее. При использовании речевого клапана надо, прежде всего, убедиться в том, что больной способен выдыхать через верхние дыхательные пути. Для этого следует измерит давление в трахее при установленном клапане. Если экспираторное давление в трахее превышает 10 см вод. ст., то надо подумать либо об установлении трубки меньшего диаметра, либо о патологии в верхних дыхательных путях.