Категория: Система Kell

Опубликовано: 20 апреля 2014

Полученные данные свидетельствуют о своеобразии различий ПКА анти-К и МКА анти-К, а также о полиморфизме внутри такой серологически четко очерченной антигенной системы, как Kell-Cellano.

Клеточная линия, продуцирующая моноклональные анти-К-антитела, послу­жила основой промышленного производства тестовых реактивов для экспресс-определения фактора К и позволила устранить дефицит сывороток анти-К в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации.

Моноклональные антитела со специфичностью анти-Кх получены Hattab и соавт. [Transfus. Med., 2003, V. 13, № 1, P. 43-48]. Антитела анти-Km не созданы.

Категория: Система Kell

Опубликовано: 20 апреля 2014

Day и Mullins

Некоторые лица из числа обладателей фенотипа K_mod вырабатывают антите­ла со специфичностью, напоминающей анти-Ku [113, 115, 269, 308].Однако в отличие от истинных анти-Ки-антител они не реагируют с другими образцами эритроцитов К ., что указывает на качественные различия антигенов, объеди­няемых под названием K_mod.

Один из таких фенотипов, Day, обнаружен Brown и соавт. [113] у 84-лет­ней белой женщины. Фенотип Day оказался новым Kell-дефицитным феноти­пом. Его нельзя было отнести ни к К_о, ни к McLeod, так как он включал слабо-выраженные антигены К, Kp^b, Js^b, КП, К12, К13, К14, К18, К19, К22, а так­же Ku и Кх. Родители женщины были двоюродными братом и сестрой, что, по-видимому, и обусловило столь необычный фенотип.

Другой фенотип из группы K_mod, получивший название Mullins, обнаружили Peloquin и соавт. [308] у 62-летнего пациента и 2 из 4 его братьев. Ни один из членов семьи в следующем поколении семьи Mullins не унаследовал этого фе­нотипа. Поскольку антитела, обнаруженные в сыворотке упомянутого пациента реагировали с эритроцитами, имевшими фенотип Day, было сделано заключе­ние, что фенотип Mullins качественно отличается от ранее обнаруженных.

Allen

История обнаружения этого редко встречающегося фенотипа такова. В 1988 г. Norman и Daniels [298] обследовали донора крови и его сестру. Оба были Кр(а+Ь+), но вопреки ожидаемой имели крайне низкую выраженность анти­генов k, Kp^b, Js^b и КП. У мужчины, кроме того, была снижена экспрессия ан­тигенов К12, К14, К18 и К19. Экспрессия Кр^а у обоих сибсов, наоборот, была повышена по сравнению с уровнем этого антигена на эритроцитах Кр(а+Ь+) контрольных доноров. Дочь обследованного мужчины, считавшегося генетиче­ски Кр^а/Кр^ь, унаследовала от отца Кр^а, однако подавленной экспрессии анти­генов Kell и napa-Kell у нее не наблюдалось. На основании полученных дан­ных авторы пришли к заключению, что низкая экспрессия антигенов Kell у мужчины и его сестры была обусловлена не геном К, поскольку оба сибса име­ли эритроциты Kp(a+b+^w), а другим геном - K^mod. Обследованный и его сестра были гетерозиготы по генам kKp^aJs^b и гену K^mod, который кодировал продукцию уменьшенного количества антигенов k, Kp^b, Js^b и других*. Этот необычный фе­нотип был назван фенотипом Allen в честь Фреда Аллена, известного иммуно-серолога, много сделавшего для изучения серологии и генетики антигенов си­стемы Kell и других антигенов эритроцитов.

Для фенотипа Allen характерно снижение экспрессии нескольких (но не всех) антигенов Kell. Слабо выражены антигены k, Rautenberg, Ku, Js^b, Cote, Bockman, Santini, Marshall, Sublett, Ikar. Другие антигены выражены нор­мально.

Leach

Антигены Kell слабо выражены на эритроцитах лиц с фенотипом Leach [149, 204]. Этот фенотип обусловлен влиянием на систему Kell другой систе­мы групповых антигенов эритроцитов - Gerbich. Люди, эритроциты которых не имеют 2 или 3 наиболее частых антигенов Gerbich (фенотип Ge:-2,-3,+4 или Ge:-2,-3,-4), содержат в 3 раза меньшее количество антигена KEL1 на эритроцитах по сравнению с людьми, имеющими обычный фенотип по си­стеме Gerbich - Ge:+2,+3,+4 [210]. О частичной сцепленности генов KEL и Ge свидетельствует следующее. У лиц Ge:-2,-3,-4, наряду с дефицитом ан­тигена KEL1, отмечают дефицит гликофорина С. В то же время при фенотипе Ge:-2,+3,-4 экспрессия антигена KEL1 и концентрация гликофорина С не из­менены. Указанное обстоятельство позволило предположить, что влияние гена Ge на ген KEL обусловлено тем, что Kell-протеин взаимодействует с частью мо­лекулы гликофорина С, которая кодируется экзоном 3.

Категория: Система Kell

Опубликовано: 20 апреля 2014

Allen и соавт. [86] описали молодого здорового мужчину по фамилии МакЛеод (McLeod), эритроциты которого очень слабо реагировали с сыворот­ками анти-k, анти-Кр^ь, анти-Js¹⁵ и анти-Ku (Peltz) и имели фенотип К-к± Кр(а-b±) Js(a-b±). Вскоре выяснилось, что эритроциты людей, имеющих фенотип McLeod, лишены большинства часто встречающихся Kell-антигенов и антигена Кх (продукта гена ХК1). Одновременно было отмечено, что Kell-дефицитный фенотип нередко сочетается с заболеваниями, так или иначе связанными с ано­малиями Х-хромосомы: хроническим гранулематозом (ХГМ), мышечной дис­трофией Дюшена, пигментным ретинитом, гипоплазией надпочечников [269]. Чаще всего фенотип McLeod сочетается с хроническим гранулематозом - на­следственным Х-сцепленным или аутосомным заболеванием, затрагивающим систему фагоцитоза.

McLeod-фенотип встречается относительно редко. Swash и соавт. [361] вы­явили его у 2 не связанных родством мужчин среди нескольких тысяч доноров Юго-Востока Англии, исследуя их эритроциты анти-к-сьюороткой. Большинство описанных в литературе лиц с фенотипом McLeod обнаружено среди белых (Marsh, Redman [268]), однако он зарегистрирован у японцев (Uchida и соавт. [372], Hanaoka и соавт. [188], Ueyama и соавт. [375]), негров (Fikrig и соавт. [163], Ueyama и соавт. [375]) и бразильцев (Wendel и соавт. [393]).

Клинические проявления, сопровождающие фенотип McLeod, получили на­звание McLeod-синдром, который выражается симптомокомплексом неврологи­ческих и мышечных нарушений, а также предрасположенностью к инфекциям [269]. Такие больные страдают возвратными бактериальными и грибковыми пи-огенными инфекциями. У них часто наблюдают гранулемы, мышечную дистро­фию с уменьшением мышечной массы, хореиформные движения, сниженные сухожильные рефлексы, кардиомиопатию, предрасположенность к гемолитиче­ским кризам (Danek и соавт. [139]). В некоторых случаях заболевание протекает в тяжелой форме и приводит к летальному исходу.

Jung и соавт. [219] наблюдали семью, в которой 5 из 7 мужчин с фенотипом McLeod страдали психическими расстройствами.

Мальчики с фенотипом McLeod, страдающие ХГМ, начиная с самого ранне­го возраста, подвержены тяжелым бактериальным инфекциям, вызывающим ле­гочные абсцессы. Мужчины с фенотипом McLeod, у которых нет ХГМ, живут дольше, но имеются наблюдения, что их здоровье не идеально. По мере взрос­ления у них проявляются те или иные признаки синдрома McLeod.

В крови при McLeod-синдроме обнаруживается анизоцитоз и аканто-цитоз (Swash и соавт. [361], Wimer и соавт. [398], Hardie и соавт. [189]), снижена эластичность мембраны эритроцитов, деформабельность (Ballas и соавт. [95]) и осмотическая резистентность [170], укорочено время при­живления эритроцитов in vivo (Brzica и соавт. [114]), повышена концен­трация карбоангидразы и сывороточной креатининфосфокиназы (Marsh и соавт. [259]). что характерно для разных форм миодистрофии (Swash и со­авт. [361]), отмечают р-липопротеинемию. В то же время физиологические

функции эритроцитов достаточно компенсированы, биохимическая структура скелета мембраны и транспорт электролитов в клетках близки к норме [170,178,230,326,364].

Фенотип McLeod формируется в результате делеции части Х-хромосомы или мутаций в АХ-локусе. Все носители фенотипа McLeod за редчайшим ис­ключением [189, 199] - мужчины, что подтверждает сцепленность заболевания с Х-хромосомой. У некоторых больных при анализе ДНК обнаруживают точеч­ные мутации Ж-гена. Как видно из табл. 5.11, McLeod-синдром характеризует­ся гетерозиготностью по различным мутациям, инактивирующим Кх.

Мутации в локусе ХК, сочетающиеся с фенотипом McLeod*

Singleton и соавт. [347] наблюдали делецию в экзоне 2 локуса ХК у мужчины с McLeod-синдромом и его внука. Это позволило предположить, что мальчик в будущем также заболеет.

Но и соавт. [199] зафиксировали McLeod-синдром у женщины, имеющей де­лецию в экзоне 2 ХК (см. табл. 5.11). О наличии этого синдрома у пациентки свидетельствовали неврологические и мышечные симптомы, сочетающиеся со слабовыраженными Kell-антигенами.

Daniels и соавт. [150] обнаружили мутацию в 5'донорском сплайс-участке интрона 2 у мужчины, у которого почти отсутствовали Kell-антигены на эри­троцитах, а также у 2 его дочерей. По мнению авторов, редукция Kell-антигена обусловлена комбинированным эффектом: с одной стороны, дефицитом Кх-антигена, с другой - гомозиготностью по Хр*-аллелю (феномен Кр^а-ингибиции).

Curnutte и Bemiller [137] нашли большую интерстициальную делецию Хр21.1 у 3 из 46 пациентов с фенотипом McLeod и Х-сцепленным ХГМ. У 40 пациентов выявлены одиночные нуклеотидные мутации.

Нарушение функции Ж⁷-аллеля приводит к дефициту Кх-протеина, что в свою очередь резко снижает экспрессию антигенов системы Kell, регистриру­емую в норме. У разных больных наблюдается неодинаковое угнетение анти­генов системы Kell, что отражается на многообразии клинических проявлений.

По мнению Issitt и Anstee [204], синдром McLeod обусловлен несколькими ал-лельными генами, контролирующими выработку антигена Кх, который выполняет определенную функцию не только на эритроцитах, но и на гранулоцитах:

• аллель Хк¹ присутствует у здоровых людей и кодирует продукцию нор­мального количества Кх-протеина на эритроцитах и гранулоцитах;
• аллель Хк° обусловливает фенотип McLeod в сочетании с пигментным ретинитом, мышечной дистрофией Дюшенна, гипоплазией надпочеч­ников или различные сочетания симптомов этих болезней с хрониче­ским гранулематозом;
• аллель Хк² вызывает хронический гранулематоз II типа, т. е. и заболева­ние, и фенотип McLeod. При этом белок Кх отсутствует на эритроцитах и гранулоцитах;
• аллель Хк³ приводит к хроническому гранулематозу I типа, когда бе­лок Кх присутствует на эритроцитах, но отсутствует на гранулоцитах. В этом случае мужчины больны гранулематозом, но имеют нормальный фенотип по системе Kell;
• аллель Хк⁴ обусловливает отсутствие белка Кх на эритроцитах при нор­мальном уровне Кх на гранулоцитах. В этом случае мужчины имеют фенотип McLeod, но не страдают хроническим гранулематозом.

Основанием для такого заключения послужили данные о том, что некоторые мужчины с нормальным Kell-фенотипом болели наследственным Х-связанным хроническим гранулематозом, в то время как другие имели фенотип McLeod, но це страдали этим заболеванием.

В настоящее время считается, что перечисленные заболевания возникают в результате частичных делеций на участке р21 Х-хромосомы. У некоторых па­циентов делеция на участке Хр21 вызывает хронический гранулематоз и фе­нотип McLeod. У других пациентов, с более широкой делецией Хр21, возника­ет фенотип McLeod, пигментный ретинит или мышечная дистрофия Дюшенна. Наличие нескольких симптомов у пациента указывает на то, что соответству­ющие гены находятся близко друг к другу, и относительно небольшая делеция может одновременно инициировать клинические проявления, свойственные разным нозологиям. По оценке Marsh и соавт. [266], до 30 % пациентов с ХГМ, связанным с Х-хромосомой, имели делецию, которая приводила также к появ­лению фенотипа McLeod.

Как далее было выяснено [103, 137, 152, 161, 165, 167, 197], ген Х-сцеплен-ного ХГМ и Ж-ген, ответственный за фенотип McLeod, независимы, и сочета­ние McLeod-фенотипа с хроническим гранулематозом происходит вследствие делеций части Х-хромосомы, которая затрагивает оба гена.

Помимо влияния на экспрессию антигенов Kell, субстанция Кх участвует в формировании других структурных элементов мембраны эритроцитов. Об этом свидетельствует тот факт, что у лиц с фенотипом McLeod, лишенных, как ука­зывалось выше, Кх-антигена, не только изменяется форма эритроцитов, но и повышается проницаемость и хрупкость мембраны.

Интересно отметить, что женщины с Х-хромосомой, переносящей ген McLeod (гетерозиготы ХкЧХк), часто имеют кровяную химеру. Одна часть эритроцитов, циркулирующих в их кровеносном русле, является Кх+, дру­гая - Кх-. Первая из упомянутых популяций несет нормально выраженные Kell-антигены, вторая популяция - слабовыраженные Kell-антигены [114, 140, 362,398]. Пропорция эритроцитов с фенотипом McLeod варьирует от 5 до 85 % [268]. Многие авторы подчеркивают, что такую химеру весьма трудно иден­тифицировать с помощью серологических методов, особенно при отсутствии анти-Кх-сывороток. Проточная цитометрия в этих случаях предпочтительнее

с²⁶⁸'³¹⁶

Считается, что в основе патогенеза синдрома McLeod лежит феномен Х-хромосомной инактивации или эффект Lyon [141, 204]. Установлено, что одна из Х-хромосом у женщин в период ее эмбрионального развития инак-тивируется и весь Х-хромосомный продукт производится только одной Х-хромосомой, причем инактивируется, как правило, Х-хромосома, имеющая аномалии (в рассматриваемом случае имеющая делеций или мутации, иници­ирующие McLeod-синдром). Таким образом, у женщин-гетерозигот ХкЧХк -носительниц М£ео^-ген-несущей Х-хромосомы - McLeod-синдром не раз­вивается, а у мужчин-гетерозигот ХкЧХк развивается. Наличие у женщин-гетерозигот химеричных эритроцитов Кх+ и Кх- объясняют неполной или ча­стичной Х-хромосомной инактивацией.

"mod

Фенотип K_mod - собирательное понятие, используемое для обозначения феноти­пов с угнетенной экспрессией, если не всех, то большинства антигенов Kell. Как полагают Marsh, Redman [268, 269] и другие авторы [324], этот фенотип наследу­ется через вариабельный аллель локуса KEL, K^mod. В клетках K_mod уменьшено ко­личество Kell-гликопротеина (Byrne и соавт. [П5]), в то время как экспрессия Кх-антигена на эритроцитах K_mod повышена (Brown и соавт. [113], Peloquin и соавт. [308], Winkler и соавт. [400], Pehta и соавт. [306], Byrne и соавт. [115]). Эритроциты K_mod содержат больше Кх-антигена, чем эритроциты лиц с фенотипом McLeod и К_о.

Некоторые обладатели фенотипа K_mod вырабатывают антитела, которые по специфичности напоминают анти-Ku, но отличаются от последних отсутстви­ем реакции с эритроцитами K_mod (Marsh, Redman [268], Brown и соавт. [113], Peloquin и соавт. [308], Byrne и соавт. [115]).

Считается, что K_mod наследуется как рецессивный признак, однако это окон­чательно не доказано. Так, Peloquin и соавт. [308] описали мужчину с нарушен­ным Kell-фенотипом. Двое из четверых его братьев также имели нарушение Kell-фенотипа, но у 7 детей и 13 внуков пробанда Kell-фенотип не был нарушен.

В другом наблюдении (Pehta и соавт. [306]) женщина K_mod имела брата с по­добным слабым Kell-фенотипом.

Pool и соавт. [312] обнаружили слабые антигены Кр^а и к в шведской семье у 2 сибсов, имевших фенотип K-k+ Kp(a+b+^w), и 3-го сибса, имевшего фенотип K+k+^w Kp(a-b+). Указанные антигены выявили только с помощью адсорбции -элюции. Авторы полагали, что сибсы гетерозиготны по К™"¹, а также по кКр" или ККр^ь. Как показали далее Pool и соавт. [312], из 70 образцов эритроцитов, типированных как Кр(а+Ь-), в 13 образцах присутствовал слабый антиген Кр^ь, выявляемый с помощью адсорбции - элюции анти-Кр^ь-антител. Возможно, эти 13 человек являлись гетерозиготами по гену K^mod. Полученные Pool и соавт. данные указывают на то, что ген K^mod встречается часто. Однако тот факт, что он фенотипически себя почти не проявляет, свидетельствует в пользу рецессив­ного характера его наследования.

Lee и соавт. [237] исследовали интрон-экзонную область локуса KEL, включая 19 экзонов гена KEL, у 4 не связанных родством лиц, имевших К -фенотип. С тем чтобы понять механизмы, с помощью которых мутации приво­дят к депрессии Kell-антигенов, авторы трансфектировали в Т-клетки 293 ДНК 4 пробандов и соответствующие участки ДНК здоровых лиц (контроль). Далее подсчитывали количество мутантных Kell-протеинов и Kell-протеинов дикого типа, экспрессированных на поверхности трансфертных клеток. Пробанды име­ли следующие точки мутаций:

• K_mod-l - гомозигота по замене G 1208 А, приводящей к замещению Ser 363 Asg;
• K_mod-2 — гетерозигота: замена G 1208 А, приводящая к замещению Ser 363 Asg, и замена А 2150 G, приводящая к замещению Tir 677 Cis;
• K_mod-3 - (предварительно типирован как К: -13) - гетерозигота: замена  Т 1106 С, приводящая к замещению Leu 329 Pro, и замена G 1716 А, приводящая к замещению Trp 532 Stop; K_mod-4 - гетерозигота: замена G 2227 А, приводящая к замещению Gly 703 Arg, и молчащая мутация С 1839 Т. В Т-клетках 293 мутантные Kell-протеины транспортировались к поверх­ности в значительно меньшей степени по сравнению с Kell-протеином дико­го типа. Мутации Gly 703 Arg и Leu 329 Pro, сопровождающие фенотип K_mod, в экспрессированном на поверхности Т-клеток 293 протеине были редки, му­тации Tir 677 Cis и Ser 363 Asg отсутствовали. Авторы пришли к заключению, что обнаруженные ими точки мутаций затрудняют транспорт мутантных Kell-протеинов к клеточной поверхности, в связи с чем Kell-антигены на эритроци­тах K_mod выражены крайне слабо.

Uchikawa и соавт. [374], обследовав 4 человек со слабыми Kell-антигенами, включая очень слабый К, нашли, что все были гомозиготны по ££Х-мутации, кодирующей замену Thr 193 Arg.

Категория: Система Kell

Опубликовано: 20 апреля 2014

Описано несколько редких фенотипов, отнесенных к группе Kell-дефицитных: К_о, McLeod, K_mod, Allen, Leach, Mullins. Их общим серологическим признаком яв­ляется крайне слабая выраженность или полное отсутствие антигенов Kell.

Количественные вариации антигенов Kell на Kell-дефицитных эритроцитах весьма многообразны - от вариантов, относительно легко обнаруживаемых ме­тодами прямой агглютинации и непрямой пробы Кумбса, до вариантов, выявля­емых только с помощью адсорбции - элюции [319].

Kell-дефицитные фенотипы располагаются по убыванию количества Kell-антигенов и одновременно возрастанию количества Кх-антигена в следующей последовательности: К    , > Allen > К   > McLeod > К . Фенотипы Leach и normal Mullins можно отнести к разновидностям K_mod.

Транзиторную депрессию Kell-антигенов наблюдали при аутоиммунных за­болеваниях - гемолитической анемии, тромбоцитопении [112, 344, 380, 397]. Иногда она сопровождалась выработкой антител к собственным Kell-антигенам. Нагруженные аутоантителами эритроциты утрачивали способность реагиро­вать с диагностическими анти-К-сыворотками (см. Аутоантитела к антигенам Kell. Трансформация К- в К+, К+ в К-).

Приводим краткое описание Kell-дефицитных фенотипов.

Мутации, сочетающиеся с фенотипом К *

Фенотип К (K_null), нулевой фенотип, обнаружили случайно Chown, Lewis и Kaita в 1957 г. [125] при исследовании эритроцитов женщины по фамилии Peltz. В сыво­ротке крови миссис Peltz имелись антитела анти-Ku (см. антиген Ки). Второй об­разец К_о найден теми же авторами в результате целенаправленного обследования эритроцитов более 10 тыс лиц с помощью оригинальной сыворотки миссис Peltz (анти-Ku). В настоящее время описано более 20 случаев этого редкого фенотипа [125,187,220,299]. Носителями К_о могут быть как мужчины, так и женщины.

Большинство гомозигот ^выявлено среди европеоидов, поскольку исследо­вания в основном проводили среди европейского населения. Один человек с фе­нотипом К° обнаружен Humphreys и соавт. среди канадских индейцев, 2 найде­ны Judd среди негров [цит. по 204].

Среди лиц белой расы (доноров крови) фенотип К_о найден с частотой 1 на 16 518 обследованных (Chown и соавт. [127]), среди японцев -1 на 14 541 обследо­ванного (Hamilton и Nakahara [187]), что соответствует частоте гена А? около 0,007.

Эритроциты К_о не содержат антигенов Kell и napa-Kell, включая Ku и Km. Их фенотип выражается формулой K-k-, Kp(a-b-c-), Js(a-b-), Ul(a-), Wk(a-), К:-11,-12,-13,~14,~16,-18,-19-20,"22,--23,-24,-25. В отличие от фенотипа McLeod эритроциты К_о содержат Кх-антиген и имеют нормальную морфоло­гию и выживаемость in vivo [269].

Особенностью лиц К является то, что они легко вырабатывают антитела анти-К широкой специфичности, поскольку вероятность совместимой трансфу­зии эритроцитов или беременности от индивида К_о ничтожна мала. Люди ^яв­ляются источником анти-Ки-антител, которые реагируют с эритроцитами прак­тически 100 % доноров, и им сложно подобрать совместимую кровь [324]. Как правило, фенотип К_о выявляли у пациентов в связи с идентификацией присут­ствующих у них антиэритроцитарных антител.

Поскольку родители лиц, не содержащих Kell-антигенов, часто оказывались кровными родственниками (двоюродными братьями и сестрами) высказано пред­положение, что фенотип К_о обусловлен гомозиготностью по редкому немому ал-лелю локуса KEL, названному Allen и соавт. [88] К. Семейные исследования в основном подтвердили это предположение: большинство родительских пар, у ко­торых рождались дети К_о, были £°-гетерозиготы [164, 220, 262, 267]. В этом от­ношении показательна семья, обследованная Kaita и соавт. [220]. Эритроциты отца были К-к+, эритроциты матери - К+к-, а у 3 детей - К+к+, К+к- и К-к-Очевидно, что родители имели генотип к/К и К/К, а их дети - К/к, К/К°иК°/К°.

Не исключены также механизмы формирования фенотипа К_о, подобные опи­санным Redman и Marsh [324] для фенотипа McLeod, т. е. в результате делеции части Х-хромосомы или мутаций в ХК-локусе.

Redman и соавт. [320], Jaber и соавт. [211], Lee и соавт. [238] установили, что Kell-гликопротеин на клетках К_о практически отсутствует. В то же время эри­троциты К_о не имеют морфологических нарушений (Marsh и соавт. [266]).

Yu и соавт. [405], Lee и соавт. [238], исследуя молекулярную основу феноти­па К_о у 9 не связанных родством пробандов (табл. 5.10), нашли в полипепти­дах, экспрессируемых в эмбриональных почечных клетках человека, ряд мута­ций: Ser 363 Asn, Ser 676 Asn, Arg 128 Stop, что могло свидетельствовать о пре­ждевременной остановке трансляции. Указанные полипептиды оставались вну­три клетки и не транспортировались к поверхности клеточной мембраны.

Lee и соавт. [239] обнаружили у 2 людей с фенотипом К_о нормальную КеП-мРНК, присущую людям с обычным Kell-фенотипом.

Категория: Система Kell

Опубликовано: 20 апреля 2014

Обязательное повсеместное определение у донора и реципиента группы кро­ви и резус-фактора перед переливанием крови изменило структуру посттранс­фузионных осложнений. Если к 1970-м годам основную долю посттрансфу­зионных осложнений составляла несовместимость по мажорным антигенам -АВО и D, то в последнее десятилетие возросла частота тяжелых посттрансфу­зионных реакций и осложнений, обусловленных минорными (не АВО и D) ан­тигенами эритроцитов. К ним относятся антигены К, С, с, Е, е, C^w, Fy^a и др.

Наиболее трансфузионно опасным из минорных антигенов является фак­тор Kell (К). Этот фактор входит в систему эритроцитарных антигенов Келл-Челлано (Кк) и содержится в эритроцитах 10 % людей.

Фактор К частично разрушается под действием протеолитических фермен­тов, поэтому наиболее адекватными методами его определения является непря­мая реакция Кумбса и коллоидные пробы. Последние позволяют определить фактор К на плоскости при комнатной температуре одновременно с определе­нием группы крови и резус-фактора.

По определению классика иммуносерологии Жана Доссе [30], вещество К обладает высокой антигенностью по отношению к человеку. Оно служит при­чиной посттрансфузионных и акушерских осложнений у лиц, лишенных это­го антигена.

Аллоиммунизацию фактором К наблюдают несколько реже в акушерской практике, чем в гемотрансфузионной. Это объясняется относительно малой дозой крови, попадающей от плода в кровоток матери во время беременности и родоразрешения.

Иная ситуация имеет место при переливании крови, при котором доза вво­димого в кровоток реципиента К-антигена в десятки, сотни раз больше, что, по-видимому, способствует более эффективной выработке анти-К-антител.

Критериев оценки респондерства и нереспондерства в отношении выработ­ки соответствующих анти-К-антител на антигенное воздействие не найдено.

Иногда бывает достаточно однократного переливания К-положительной крови К-отрицательному лицу, чтобы у последнего выработались антитела. В других случа­ях многократные, производимые на протяжении многих лет гемотрансфузии не вы­зывают сенсибилизации к фактору К или какому-либо другому минорному антигену.

Такое же положение распространяется и на акушерство. В некоторых случа­ях единственная беременность К-положительным плодом, закончившаяся абор­том, может стимулировать у К-отрицательной беременной выработку анти-К-антител, в то время как у других К-отрицательных женщин многократные бере­менности К-положительным плодом, а также роды и аборты, не приводят к их появлению.

Аллоиммунизация фактором К вследствие беременности переливания кро­ви одинаково нежелательна, поскольку представляет потенциальную опасность посттрансфузионного осложнения.

К глубокому сожалению непосредственным и единственным источником посттрансфузионных осложнений по фактору К являются учреждения службы крови - СПК, ОПК, которые не производят определение у доноров фактора К и выдают в лечебную сеть наряду с К-отрицательной К-положительную кровь.

Приводим несколько клинических наблюдений из архива гематологического научного центра и Дзержинской ГСПК.

Макаров В.А., 49 лет, К-отрицательный. С 1981 г. неоднократно получал гемотрансфузии по поводу анемии. В 1987 г. после очередного переливания 200 мл эритроцитной массы одно­именной по группе и резус-фактору у больного появился озноб, температура тела повысилась до 38 °С. В течение последующих суток наблюдалась задержка мочи, желтушность склер и кожных покровов. Исследование крови больного показало наличие в ней анти-К-антител с ти­тром 1 : 2. Донор, от которого была взята кровь, имел антиген К и его эритроциты с сыворот­кой крови больного были несовместимы в непрямой пробе Кумбса.

Несмотря на интенсивную комплексную терапию с использованием аппарата искусственной почки, больного не удалось вывести из состояния шока, и на 8-й день после трансфузии он умер.

По заключению патоморфологов, причиной смерти послужило посттрансфузионное осложнение, развившееся вследствие переливания крови, не совместимой по фактору Kell.

Брагинская В.И., 61 года, К-отрицательная. Периодически с 1982 г. получала гемотрансфу­зии по поводу анемии, тромбоцитопении. Во время очередной гемотрансфузии в 1987 г. после переливания 30 мл крови появились признаки посттрансфузионного осложнения: гиперемия ко­жи лица, одышка, рвота, потрясающий озноб, моча темного цвета. В сыворотке крови больной обнаружены анти-К-антитела с титром 1 : 8. В последующие дни титр анти-К-антител нарастал. Проведенные интенсивные терапевтические мероприятия позволили купировать осложнение.

Поздеева А.С., 40 лет, К-отрицательная, имела 10 беременностей, 7 родов. В 1977 г. во время ке­сарева сечения ей перелига кровь без реакций. В 1983 г. по поводу анемии перелито 250 мл крови, совместимой по группе и резус-фактору. Через 1 час после переливания развилось тяжелое осложне­ние, сопровождавшееся анурией. В течение 1 недели титр обнаруженных у больной анти-К-антител возрос с 1:4 до 1:16. Больную удалось спасти благодаря своевременно начатому лечению.

Черкасова С.А., 46 лет, К-отрицательная, имела в 1962 г. один аборт по медицинским по­казаниям. В 1984 г. во время операции экстирпации матки ей перелито 620 мл крови, после че­го развилась острая почечная недостаточность. В сыворотке крови больной обнаружены анти-К-антитела с титром 1 : 2. Благодаря своевременно начатому лечению с использованием аппа­рата искусственной почки больная была спасена.

Степанов И.И., 62 лет, К-отрицательный. На протяжении ряда лет ему переливали кровь в связи с хронической железодефицитной анемией. Реакций на гемотрансфузии не было. В 1975 г. после очередного переливания крови у него развилась острая почечная недостаточ­ность. Исследование крови показало наличие у больного анти-К-антител с титром 1 : 8. Перелитая кровь оказалась К-положительной. Произведенные реанимационные мероприятия с использованием гемодиализа позволили спасти больного.

Буранов AM., 40 |ш К-отрицательный, в 1984 г. получил производственную травму, сопро-всвддашзуюся внугрибрюшным кровотечением и множественными Переломами костей. В течение

2 мес. с момента травмы ему перелили 2 л крови. Реакций на гемотрансфузии не было. В 1992 г. об­ратился на ОГК с целью сдать кровь как донор. В результате иммуносерологического обследования его крови выявлены анти-К-антитела с титром 1:8. Ряд лет являлся донором анти-К-антител.

Кирикеш В.М., 38 лет, К-отрицательная, имела 3 беременности, последние роды в 1984 г. сопровождались сильным кровотечением, в связи с чем ей перелита эритроцитная масса, без реакций. В 1989 г., когда она обратилась на СПК с тем, чтобы дать кровь как донор, у нее об­наружили анти-К-антитела с титром 1 : 2. Ряд лет являлась донором анти-К-антител.

Перечисленные случаи не должны были произойти, если бы в каждом из них использовали кровь, не содержащую К-фактора.

Нейтральное отношение иммуносерологов и трансфузиологов на местах к трансфузионно опасным минорным антигенам должно быть скорейшим обра­зом пересмотрено.

Необходимо настоятельно рекомендовать иммуносерологам кабинетов, отде­лений и станций переливания крови ввести определение К-фактора у всех до­норов как обязательное исследование наравне с группой крови и факторами ре­зус, после чего отбирать К-положительную кровь, не допуская ее к выдаче.

Уместно напомнить, что почти 90 % заготавливаемой К-положительной эри-троцитной массы переливают К-отрицательным реципиентам.

Если в стране ежегодно производится около 10 млн гемотрансфузии, то это значит примерно 900 тыс. людей ежегодно подвергаются аллоиммунизации фактором К, что из года в год увеличивает число носителей анти-К-антител.

Вывод может быть сделан только один. С целью предупреждения посттранс­фузионных осложнений, обусловленных фактором Kell, необходимо повсе­местно приостановить выдачу в лечебно-профилактические учреждения Kell-положительной крови и эритроцитной массы.

Kell-положительным донорам целесообразно предложить другой вид донор­ства (плазмы, тромбоцитов), но не эритроцитов».

Фактическая частота антител к антигену К в популяции русских около 6 %, и трансфузионные осложнения по Kell составляли в недалеком прошлом, 10-15 лет назад, примерно столько же - 6 %. Инициатива - приостановить выда­чу К-положительных эритроцитов в лечебные учреждения - была, несомнен­но, оправдана. Плазму и тромбоциты лиц К+ заготавливать и выдавать мож­но - они не содержат антигена Kell. Эта вынужденная временная мера была за­писана в «Инструкции по профилактике посттрансфузионных осложнений, об­условленных факторами Kell и с (hr^f)» (приказ № 2 от 09.01.98 г. «Об утвержде­нии инструкций по иммуносерологии»).

Большинство специалистов правильно поняли эту рекомендацию и после­довали ей.

Достаточно было отвести доноров К+ от донации эритроцитов, не выдавать эти эритроциты в лечебные учреждения и посттрансфузионные осложнения по фактору Kell прекратились.

Сам факт широкомасштабной профилактики посттрансфузионных осложне­ний по фактору Kell состоялся без участия лечебных учреждений благодаря еди­ной тактике станций переливания крови, приостановивших выдачу эритроцитов простой, четкий организационный прием привел к тому, что посттрансфузионные осложнения по фактору Kell стали в принципе невозможны.

Некоторые специалисты высказывали сомнения в правильности рекомен­даций относительно приостановки использования эритроцитов К+, аргумен­тируя свою точку зрения тем, что переливание К-положительным реципиен­там К-отрицательной крови приведет к обратному эффекту: аллоиммунизации К-положительных лиц фактором k (Cellano). При этом не учитывали степень трансфузионной опасности факторов Кик. Для сравнения: частота аллоиммуни­зированных фактором К - 7,5 %, фактором к - 0,04 % (см. сводку 5.1). Очевидно, что профилактика ПТО по фактору К имеет первостепенное значение.

Нормативные документы (приказ МЗ РФ 363 от 25.11.2002 г. «Об утверж­дении инструкции по применению компонентов крови») не препятствуют пе­реливанию К-положительным реципиентам К-положительных эритроцитов.

Приводим выписку из раздела «Общие положения» упомянутого приказа: «В целях профилактики ПТО, обусловленных антигеном Kell, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащую этого фактора. Kell-положительным реципиентам могут быть перелиты Kell-положительные эритроциты. При переливании кор­ректоров плазменно-коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), тромбоци-тарного концентрата, лейкоцитарного концентрата антиген Kell не учитывают».

Итак, заготавливать К-положительные эритроциты и переливать их в больницах не запрещено. Речь идет лишь о том, чтобы предварительно фенотипировать боль­ных по фактору Kell и переливать им соответствующие эритроциты К+ или К-.

Во многих областях России учреждения службы крови начали использовать Kell-положительные эритроциты для переливания, обеспечив типирование боль­ных ЛПУ обслуживаемой зоны по антигену К (СПК ДЗ г. Москвы, Дзержинский центр крови, Смоленский центр крови, Свердловская областная СПК и мн. др.).

Одной из первых приступила к реализации этого направления Московская станция переливания крови [34, 35]. В частности в опубликованном отчете [35] указывается:

«...С целью практического решения данной задачи подготовлен и издан приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 25 от 19.01.2005 г. «О ме­рах по предупреждению посттрансфузионных осложнений, обусловленных фактором Ке11», в соответствии с которым в клинико-диагностических лабо­раториях стационарных ЛПУ осуществляется определение антигена Kell у больных, госпитализированных в данном ЛПУ, которым предполагается пере­ливание эритроцитсодержащих сред.

В своих заявках на получение эритроцитсодержащих сред из ОПК или СПК специалисты ЛПУ обязаны указывать принадлежность крови реципиента по ан­тигену Kell наряду с антигенами АВО и Rh_o(D), что обеспечивает переливание положительных по антигену Kell эритроцитов реципиентам, положительным по антигену Kell...».

Категория: Система Kell

Опубликовано: 20 апреля 2014

Современная стратегия обеспечения иммунологической безопасности транс­фузий эритроцитов основывается на двух объективных показателях - частоте и структуре аллоиммунизации населения в данном регионе.

Сводка 5.1. Шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов эритроцитов

Антитела к антигенам:   D>K>E>c> C^w> C>e>Fy>Le>Jk> Р > k
Частота антител, %:  80   6   4   3   2    0,5 0,4 ...................... >................................................................................................. 0,04

По нашим данным [19], из 1 331 612 жителей г. Москвы, преимущественно доноров, 2511 человек содержали антиэритроцитарные антитела. Индекс сен­сибилизации (ИС) составил 0,18 %. Каждый 550-й москвич входит в группу ри­ска ПТО. Среди гематологических больных ИС, и следовательно риск ПТО, во много раз выше - 5,48 % [15]. Антитела идентифицировали в 2074 сыворотках (см. табл. 5.9). Обращает на себя внимание частота анти-К-антител среди алло­иммунизированных лиц (сводка 5.1).

Антитела против антигенов резус и Kell наиболее часты среди сенсибилизиро­ванных: анти-D - 80 %, анти-К - 7,5 %, анти-Е - 4 %, анти-с - 3 %, анти-С ^w-1 %, к - 0,04 %, другие антитела - 0,4-0,04 %. Среди антител к минорным антиге­нам (все антигены, за исключением А, В и D) анти-К-антитела составляют бо­лее 36 % (58 из 161 образца, см. табл. 5.9), что еще раз указывает на высокую вероятность К-несовместимой трансфузии.

Антитела к антигену К и антигенам других систем (Е, с, C^w, Le, MN) встре­чаются преимущественно у Rh+. Люди Rh+ в большей степени представля­ют собой группу риска ПТО по минорным антигенам, включая фактор К, чем лица Rh-. Среди носителей антител к минорным антигенам люди Rh+ состав­ляют 95 % . С этим необходимо считаться.

В конце 1980-х годов в России антиген К определяли в немногих лаборато­риях учреждений службы крови и это исследование не имело широкомасштаб­ного селективного характера, как это осуществляли в отношении групповой АВО- и резус-принадлежности донора и реципиента.

Определение антигена К представляло проблему главным образом из-за дефицита тестовых сывороток. Наладить определение антигена К в больницах, роддомах и других лечебных учреждениях трансфузиологического профиля, не располагавших ни обученными кадрами иммуносерологов, ни реактивами, было столь же проблематично.

Таблица 5.9

Распределение антител у женщин и мужчин (жителей Москвы) по данным за 2000-2002 гг.