Опубликовано: 20 октября 2014

Приведенные скорости введения допустимы только для раствора допамина с кон­центрацией 800 мг/л. При необходимости использования другой концентрации сле­дует произвести соответствующие поправки в значениях. Начинайте введение со скоростью 1 мкг/(кг х мин), идеальная доза — 5-7,5мкг/(кг х мин). Максимально допустимая доза — 10 мкг/(кг х мин). Допамин должен вводиться через централь­ный катетер.

^а — используйте таблицу для расчета скорости как в мл/ч, так и в кап./мин. Например, пациенту массой 60 кг необходима доза 2,0 мкг/(кг х мин): по таблице находим скорость, которая равна 9 мл/ч (капель/мин).

правого желудочка) уровень смертности составляет 31%, а внутрибольничные осложнения — 64% против 6 и 28% только при нижних инфарктах соответ­ственно /45/. Гипотензию при инфаркте правого желудочка можно спутать с гиповолемической гипотензией, так как оба эти состояния сочетаются с низ­ким или нормальным ДЗЛК. Постановке правильного диагноза помогают:

легочной артерии (ДЗЛА 1 ДЗЛК), являющийся предпочтитель­ным показателем объемного статуса. В норме ДЗЛЖ составляет 8-12 мм рт. ст. При ИМ вследствие падения эластичности ЛЖ ру­ководствуйтесь оптимальными значениями 13-18 мм рт. ст.; для обеспечения приемлемого сердечного выброса может потребовать­ся и более высокое ДЗЛЖ — 16-20 мм рт. ст.

Лечение

• Необходимо исключить гиповолемическую гипотензию, инфаркт правого желудочка, тампонаду сердца и эмболию легочной артерии.

Гиповолемическая гипотензия поддается лечению и должна стоять на первом месте при проведении диагностики. Гипотензия и снижение сер­дечного выброса сопровождаются ДЗЛК < 9 мм рт. ст.; этот показатель может варьировать от 9 до 12 мм рт. ст., а иногда от 13 до 17 мм рт. ст. (Инфаркт пра­вого желудочка можно исключить по значительному увеличению давления в яремных венах при нормальном ДЗЛК.)

Если гипотензия сочетается с ДЗЛК <17 мм рт. ст., необходимо струй­но ввести 50 мл коллоидного или кристаллоидного раствора и несколько раз оценить ДЗЛК и сердечный выброс.

• При механических повреждениях, таких как разрыв папиллярной мышцы и межжелудочковой перегородки, требуется консультация кардио­хирурга. Временно можно назначить нитропруссид в комбинации с проведе­нием баллонной контрпульсации для обеспечения катетеризации.
• Гемодинамику можно улучшить применением добутамина, допамина и их комбинации. При обширном повреждении миокарда и сохранении сис­темного диастолического давления ниже 60 мм рт. ст. допамин, добутамин и другие кардиотонические и вазодилатирующие препараты не способны значительно снизить показатели смертности. Иногда увеличить сердечный выброс способен нитропруссид, но он может снижать давление заполнения коронарных артерий.

При отсутствии роста общего периферического сопротивления мож­но назначить норадреналин в дозе 2-10 мг/мин, но значительного влияния на уровень смертности он не оказывает. Норадреналин рекомендован, как правило, только при неэффективности всех мер по поддержанию системного артериального диастолического АД выше 60 мм рт. ст., включая баллонную контрпульсацию аорты. Интрааортальная баллонная контрпульсация снижает

Рекомендуется нагрузочная доза в 600 мг клопидогреля (Пла­вике) за 6 или более часов до планируемого ЧКВ. Относительно дозы (300-600 мг) и времени до ЧКВ ведутся споры. Steinbul с со- авт. /58/ подчеркивают, что при использовании нагрузочной дозы 300 мг эффективность меньше (если длительность лечения менее 12 часов) по сравнению с назначением 75 мг во время ЧКВ. У боль­ных, находящихся более длительное время без терапии, оптималь­ный промежуток достигает 24 ч /58/.

Giugliano с коллегами /59/ подчеркивают следующее:

• С помощью нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг полный анти- тромбоцитарный эффект достигается через 2 часа /60/. При срав­нении доз 300 и 600 мг за 4-8 часов до ЧКВ было показано, что назначение 600 мг является безопасным и значительно снижает композитную частоту неблагоприятного исхода (смерть, повторный ИМ или ургентная реваскуляризация сосуда-мишени) — с 12 до 4% с соответствующим ограничением мионекроза после ЧКВ /61/.
• FDA (Food and Drug Administration) одобрена нагрузочная доза 300 мг клопидогреля, но руководства по ЧКВ Европейского кар­диологического общества /62/ рекомендуют 600 мг всем больным STEMI и нестабильной стенокардией, которым планируется немед­ленное (< 6 ч) проведение ЧКВ.

Фактически всем больным NSTEMI с подъемом уровня тропонинов не­обходимо проведение коронарной ангиографии, предпочтительно через 4-8 ч после введения 600 мг клопидогреля при планируемой ЧКВ.

• В США во многих центрах больные из группы высокого риска на­правляются в операционную в течение 12 ч от момента госпитали­зации. На основании результатов ангиографии при отсутствии по­казаний к шунтированию назначается клопидогрель.
• Хирургическое вмешательство показано менее 10% больных. Введе­ние клопидогреля должно быть приостановлено за 5 ч до операции для предотвращения развития кровотечений, так как клопидогрель необратимо ингибирует АТФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов.

Опубликовано: 20 октября 2014

Аритмии

1. Брадикардия является частым, обычно неопасным явлением. Для коррекции выраженной брадикардии, способной вызвать гипотензию и желу­дочковую экстрасистолию, имеет значение осторожное применение атропи­на. Атропин следует назначать для увеличения ЧСС до 60 в 1 мин. Меньшая ЧСС, возможно, является протеьстивной, поскольку в этом случае миокарду требуется меньше кислорода. Чрезмерное введение атропина может привести к синусовой тахикардии, а в редких случаях - к желудочковой тахикардии (ЖТ) и ФЖ. Брадикардия, сочетающаяся с АВ-блокадой 2-й степени или

ЖТ. При гемодинамических нарушениях применяется электрическая кардиоверсия. Если больной стабилен, а ЖТ сохраняется, применяется ли- докаин в виде болюса, затем 100 мг прокаинамида в/в болюсно: 25 мг/мин; затем 10-20 мг/мин до достижения дозы 1 г в течение первого часа; затем 1-4 мг/мин.

Другие аритмии. Трепетание и фибрилляция предсердий, вызывающие гемодинамические нарушения, купируются проведением электрической кар­диоверсии разрядом низкой мощности. При отсутствии нарушений гемоди­намики назначается дигоксин. Для контроля скорости сокращения желудоч­ков может назначаться эсмолол.

Суправентрикулярная тахикардия может потребовать электрической кардиоверсии, но при отсутствии гемодинамических расстройств и СН реко­мендуется эсмолол или другой р-блокатор.

Синусовая брадикардия. Нижние и задние ИМ вызывают в основном вагусную гиперактивность, которая часто приводит к развитию синусовой брадикардии, а иногда и узловых нарушений ритма и АВ-блокады. У таких больных часто наблюдается гипотензия. Брадикардия чаще развивается в пер­вый час инфаркта /41/. Брадикардия может предрасполагать к развитию ФЖ, особенно при наличии гипотензии. Симптоматическая брадикардия, сопрово­ждающаяся гипотензией или ЖЭ, эффективно поддается лечению атропином /41,42/. Однако назначение препарата должно быть обоснованным.

Дозировка атропина: 0,5 или 0,6 мг вводятся в/в медленно каждые 3-10 мин, увеличивая ЧСС приблизительно до 60 в 1 мин. Максимальная доза атропина составляет 2,0 мг.

• Меры предосторожности. Слишком большая доза атропина (даже 1,2 мг) или слишком быстрое его введение могут провоцировать развитие синусовой тахикардии, что наблюдается у 20% больных несмотря на тщательный подбор дозы. В редких случаях развивает­ся ФЖ /43/.

Тяжелые брадиаритмии (АВ-блокада, не отвечающая на атропин) ле­чатся при помощи кардиостимуляции.

Опубликовано: 20 октября 2014

СТАТИНЫ

Было доказано, что высокие дозы статинов эффективно снижают уров­ни заболеваемости и смертности у больных О КС. В исследовании PROVE IT- TIMI22 /34/ 80 мг аторвастатина в день снижало частоту развития осложне­ний (см. главы 17 и 22). В мета-анализе четырех исследований, включавших 27 546 больных, было продемонстрировано 27% снижение частоты госпита­лизаций у больных, получавших интенсивную терапию статинами по поводу ишемической кардиомиопатии с СН /34/.

В исследовании PROVE IT-TIMI 22 /35/ 80 мг аторвастатина в день, назначаемые больным с О КС, значительно снижали частоту госпитализаций по поводу СН (1,6% против 3,1%; HR = 0,55; 95%, 0,35-0,85; р = 0,008) не­зависимо от повторных ИМ или ИМ в анамнезе. Важно отметить, что риск развития СН неуклонно растет при увеличении концентрации мозгового натрийуретического пептида (МНП; р - 0,016 при сравнении наименьшей концентрации с наибольшей) /35/. Необходимо заметить, что среди боль­ных с повышенным уровнем МНП (> 80 пг/мл) назначение аторвастатина значительно уменьшало риск развития СН по сравнению с правастатином (HR = 0,32; 95%, 0,13-0,8; р = 0,014) /35/.'

МАГНИЙ

В исследовании LIMIT-2 (Leicester Intravenous Magnesium Interven­tion Trial) было обследовано 2316 больных с подозрением на ОКС /36,37/. Только у 60% был подтвержден ИМ, и 52% из них не получали тромболити­ческой терапии. Из всех больных 35% получали тромболитики и только 66% получали аспирин. В исследовании не проводилось сравнения результатов при назначении магния и тромболитической терапии. Более того, отсутст­вуют указания на количество больных с Q-инфарктами или с инфарктами без зубца Q.

В исследовании ISIS-4 было показано отсутствие терапевтического эф­фекта от внутривенного введения магния при остром инфаркте /33/. Однако в ISIS-4 магний назначался после тромболитической терапии, при этом 30% больных не получали тромболитиков в среднем в течение 12 ч после появ­ления первых симптомов. Пациентам, получившим тромболитическую те­рапию, магний вводили в среднем через 8 ч от начала ИМ. В исследовании LIMIT-2 магний назначался через 3 ч после появления симптомов.

Экспериментальные данные показывают, что клинический эффект от применения магния можно ожидать, только если этот препарат вводится до начала тромболитической терапии для предотвращения повреждений при реперфузии /33/. Магний защищает сократительную функцию миокарда на моделях ишемических реперфузионных повреждений. Поскольку механи­ческие нарушения в сердце, так называемое «оглушение» /38/, развиваются в первые несколько минут реперфузии, магний необходимо вводить до тром­болитической терапии.

В РКИ MAGIC (Magnesium in Coronaries) /39/ среди 6213 больных было показано, что в/в введение магния в течение 6 часов после появления симптомов у больных STEMI из группы высокого риска не влияет на уро­вень 30-дневной смертности. Исследование представило убедительные дока­зательства того, что магний не играет роли в лечении ОИМ.

Опубликовано: 20 октября 2014

В/в назначение нитратов требует тщательного мониторинга для пред­отвращения опасной гипотензии, рефлекторной тахикардии и гипоксемии. Гипотензия чаще встречается у больных, обезвоженных после приема диуре­тиков, а также у пациентов с нижними и правожелудочковыми инфарктами. У последних нередко наблюдается брадикардия. Длительное в/в применение нитратов с высокой скоростью введения может привести к развитию выра­женной метгемоглобинемии. Не используйте нитраты у больных с правоже­лудочковыми и нижними ИМ, гипотензией, брадикардией и стенозом аорты.