Диагностика
Острый коронарный синдром (ОКС) включает в себя инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и без подъема сегмента ST (NSTEMI) /1/. Термины «Q-инфаркт» и «He-Q-иифаркт» (инфаркт без зубца Q) теперь широко не используются. Больные с наличием симптомов NSTEMI-ОКС без биохимических маркеров острого инфаркта миокарда (особенно тропонина) рассматриваются как пациенты с нестабильной стенокардией (рис. 11.1).
- Уровень тропонина и MB-фракции КФК (КФК-МВ) не играет роли в диагностике STEMI до тромболитической терапии или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
- Определение уровня тропонина необходимо для дифференцирования NSTEMI от нестабильной стенокардии.
- Тщательное наблюдение за электрокардиографическими (ЭКГ) изменениями при STEMI остается наиболее важным звеном в постановке диагноза и требует значительных навыков.
- Больные с симптомами STEMI (боли за грудиной без иррадиации или с иррадиацией в верхнюю конечность, шею, челюсть, эпигастральную область, спину; одышка; слабость; потливость; тошнота; головокружение) должны транспортироваться в стационар на машине скорой помощи, а не родственниками. Если имеется нитроглицерин, необходимо принять одну или две таблетки под язык, а также две жевательных таблетки аспирина до прихода машины скорой помощи.
- Больным, принимавшим ингибиторы фосфодиэстеразы по поводу эректильной дисфункции в течение последних 24 ч (48 ч для тада- лафила), не следует применять нитраты.
Thuresson с коллегами подчеркивают, что типичные симптомы начала ОИМ наблюдаются менее чем у 50% пациентов со STEMI. Только у одного из пяти больных присутствуют все характерные признаки ОИМ /2/.
- Симптомы ОИМ у женщин могут отличаться от таковых у мужчин, но не очень значительно. Важно заметить, что женщины чаще предъявляют жалобы на боли/дискомфорт в области шеи, челюсти и спины, а также на тошноту и рвоту. Они расценивают свою боль/дискомфорт как гораздо более тяжелые, чем это делают мужчины /2/.
Летальность при ОИМ составляет > 33%. Приблизительно 50% летальных исходов происходит в течение 1 часа после появления первых симптомов, главным образом вследствие фибрилляции желудочков (ФЖ). Частота развития ОИМ одинакова в Европе и Северной Америке; в Азии и Латинской Америке она выше.
ОИМ обычно вызывается окклюзией коронарной артерии тромбом /8/, лежащим на разорванной атеросклеротической бляшке. Содержимое бляшки высокотромбогенно и, воздействуя на коллаген, провоцирует агрегацию тромбоцитов. В связи с этим нельзя недооценивать эффективность аспирина. 1 GO- 325 мг аспирина, принятых при появлении первых симптомов, значительно увеличивают продолжительность жизни. В исследовании ISIS-2 (the Second International Study of Infarct Survival) аспирин давал 32% снижение смертности в течение 35 дней /9/. Поэтому всем больным с определенным диагнозом ишемической болезни сердца строго рекомендуется разжевать и проглотить этот жизненноважный препарат, если боль за грудиной длится более 10 мин и не купируется приемом нитроглицерина (глицерила тринитрата).
- Необходимо информировать больных о том, что прием 160-325 мг жевательного аспирина (две-четыре 75-80- или 81-миллиграммовые мягкие жевательные таблетки без кишечнорастворимои оболочки) в начале сердечного приступа снижает на 25% частоту сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов. Аспирин необходимо принять сразу же после начала приступа. Все лица старше 35 лет (возраст ИМ) должны быть предупреждены, что мягкий жевательный аспирин действует быстро и способен предотвратить развитие ИМ, а нитроглицерин нет. Нитроглицерин эффективен главным образом при спазме коронарной артерии, которая редко служит причиной ИМ.
- В Великобритании советы по приему аспирина следующие: 150-300 мг разжевать или растворить в воде. Если аспирин принимался до поступления в стационар, должна быть сделана отметка — когда и в какой дозе применялся препарат.
- Больных следует проинформировать, что прием аспирина более важен, чем нитроглицерина, поскольку нитроглицерин может купировать боль или легкий приступ стенокардии, но он не предотвратит ИМ и не спасет жизнь. Если больной не принимал аспирин, его следует назначить сразу же по прибытию в стационар. Аспирин не блокирует индуцированную катехоламинами агрегацию тромбоцитов и не снижает частоту внезапной смерти и утренних ОИМ. В этих случаях препаратами выбора являются (3-блокаторы. Комбинация аспирина и (3-блокаторов имеет жизненно важное значение и доказала свою эффективность.
- Тромбогенные свойства атеросклеротических бляшек не могут быть полностью исключены при назначении аспирина или гепарина, и здесь свою нишу нашел клопидогрель. В стации клинических испытаний сейчас находятся новые препараты. Многообещающими свойствами обладают фондапарин и бивалирудин /10/ (см. главу 22).
После окклюзии артерии клетки миокарда погибают приблизительно через 20 мин, а участок миокарда, кровоснабжаемый окклюзированной артерией, обычно некротизируется через 4-6 ч. ЧКВ, выполненное в течение первых 90 мин, и тромболитики, введенные в течение первого часа от начала симптоматики, значительно увеличивают продолжительность жизни. Несмотря на то что в клинических испытаниях увеличение продолжительности жизни наблюдалось при терапии, начатой в течение первых 6 часов, в действительности наибольшая эффективность достигается при назначении лечения в первые 2 ч, а после 4ч — значительно уменьшается. То есть крайне важное значение приобретает тромболитическая терапия, назначенная в кратчайший срок (< 2 ч). Хотя клинические исследования и показывают увеличение продолжительности жизни у больных с терапией, начатой через 6—12 ч, реальное улучшение невелико (табл. 11.1).
|
Таблица 11.1 Тромболитическая терапия: время введения и выживаемость
|
Обычно промежуток времени от поступления пациента в отделение интенсивной терапии до начала тромболитической терапии составляет от 30 до 90 мин, значительно варьируя в различных стационарах. Задержка более 15 мин является непростительной /1/. Время может затягиваться вследствие дупликации диагностических мероприятий разными командами врачей. Тромболитическая терапия должна назначаться в отделении реанимации, врачи которого должны иметь навыки и полномочия, необходимые для применения тромболитических препаратов.
Важнейшим мероприятием является просветительская работа, особенное значение имеющая среди больных с ИБС. Больные и их родственники должны знать ранние симптомы и признаки ОИМ. Тем самым пациент сможет быстро вызвать бригаду реанимационной скорой медицинской помощи, которая должна быть оборудована полуавтоматическими дефибрилляторами и обеспечивать проведение жизненно важной тромболитической терапии. При отсутствии таких бригад больной безотлагательно должен быть доставлен в ближайшее отделение реанимации с целью проведения терапии, которая должна быть начата в течение первого золотого часа. К счастью, за последние 2 года возможность проведения стационарами ЧКВ возросла, и во многих странах эта процедура заменяет тромболитическую терапию.
