Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Небольшая ЛЖН встречается нередко и может спонтанно разрешаться. Лекарственную терапию больных, которые не отвечают на двойную дозу фу- росемида (20-40 мг), введенную с промежутком 1-2 ч, лучше всего проводить

Таблица 11.4

Таблица расчета скорости введения допамина (400 мг допамина на 500 мл раствора [800 мкг/мл])

Доза, мкг/ Скорость (мл/ч или капель/мин)а для различной массы тела (кг)

(кг х мин)

40

50

60

70

80

90

ей

«

1,0

3

4

5

' 5 '

6

7

8

1,5

5

6

7

8

9

10

11

2,0

6

8

9

tl

12

14

15

2,5

8

9

/ 4ii'

12

’ 15

17

19

3,0

9

11

14

16

18

20

23

3,5

11

13

16

18

21

24

26

4,0

12

15

18

21

24

27

30

4,5

14

17

20

24

27

30

34

5,0

15

19

23

26

30

34

38

6,0

18

23

27

32

36

41

45

7,0

21

26

32

37

42

47

53

8,0

24

30

36

42

48

54

60

9,0

27

34

41

47

54

61

68

10,0

30

38

45

53

60

68

75

12,0

36

45

54

63

72

81

90

15,0

45

56

68

79

90

101

113

20,0

60

75

90

105

120

135

150

25,0

75

94

ИЗ

131

150

169

188

Приведенные скорости введения допустимы только для раствора допамина с кон­центрацией 800 мг/л. При необходимости использования другой концентрации сле­дует произвести соответствующие поправки в значениях. Начинайте введение со скоростью 1 мкг/(кг х мин), идеальная доза — 5-7,5мкг/(кг х мин). Максимально допустимая доза — 10 мкг/(кг х мин). Допамин должен вводиться через централь­ный катетер.

а — используйте таблицу для расчета скорости как в мл/ч, так и в кап./мин. Например, пациенту массой 60 кг необходима доза 2,0 мкг/(кг х мин): по таблице находим скорость, которая равна 9 мл/ч (капель/мин).

правого желудочка) уровень смертности составляет 31%, а внутрибольничные осложнения — 64% против 6 и 28% только при нижних инфарктах соответ­ственно /45/. Гипотензию при инфаркте правого желудочка можно спутать с гиповолемической гипотензией, так как оба эти состояния сочетаются с низ­ким или нормальным ДЗЛК. Постановке правильного диагноза помогают:

легочной артерии (ДЗЛА 1 ДЗЛК), являющийся предпочтитель­ным показателем объемного статуса. В норме ДЗЛЖ составляет 8-12 мм рт. ст. При ИМ вследствие падения эластичности ЛЖ ру­ководствуйтесь оптимальными значениями 13-18 мм рт. ст.; для обеспечения приемлемого сердечного выброса может потребовать­ся и более высокое ДЗЛЖ — 16-20 мм рт. ст.

Лечение

  • Необходимо исключить гиповолемическую гипотензию, инфаркт правого желудочка, тампонаду сердца и эмболию легочной артерии.

Гиповолемическая гипотензия поддается лечению и должна стоять на первом месте при проведении диагностики. Гипотензия и снижение сер­дечного выброса сопровождаются ДЗЛК < 9 мм рт. ст.; этот показатель может варьировать от 9 до 12 мм рт. ст., а иногда от 13 до 17 мм рт. ст. (Инфаркт пра­вого желудочка можно исключить по значительному увеличению давления в яремных венах при нормальном ДЗЛК.)

Если гипотензия сочетается с ДЗЛК <17 мм рт. ст., необходимо струй­но ввести 50 мл коллоидного или кристаллоидного раствора и несколько раз оценить ДЗЛК и сердечный выброс.

  • При механических повреждениях, таких как разрыв папиллярной мышцы и межжелудочковой перегородки, требуется консультация кардио­хирурга. Временно можно назначить нитропруссид в комбинации с проведе­нием баллонной контрпульсации для обеспечения катетеризации.
  • Гемодинамику можно улучшить применением добутамина, допамина и их комбинации. При обширном повреждении миокарда и сохранении сис­темного диастолического давления ниже 60 мм рт. ст. допамин, добутамин и другие кардиотонические и вазодилатирующие препараты не способны значительно снизить показатели смертности. Иногда увеличить сердечный выброс способен нитропруссид, но он может снижать давление заполнения коронарных артерий.

При отсутствии роста общего периферического сопротивления мож­но назначить норадреналин в дозе 2-10 мг/мин, но значительного влияния на уровень смертности он не оказывает. Норадреналин рекомендован, как правило, только при неэффективности всех мер по поддержанию системного артериального диастолического АД выше 60 мм рт. ст., включая баллонную контрпульсацию аорты. Интрааортальная баллонная контрпульсация снижает

Для поддержания уровня ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) обычно назначается 80 мг аторвастатина. Также этим снижается частота раз­вития СН /35/.

  • Главным средством выявления небольших и микроинфарктов оста­ется определение уровня тропонина, КФК-МВ для этой цели не подходит. Больным с увеличением уровня КФК-МВ на момент по­ступления и через 6-12 ч подтверждается диагноз ИМ. Исследова­ние уровня тропонина Т (или I) необходимо выполнять при посту­плении и через 6-12 ч от момента появления симптоматики (через 6-12 ч от поступления на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов).

Существуют разногласия относительно стратегии лекарственной тера­пии до проведения ЧКВ.

В течение 2002-2005 гг. использовались блокаторы рецепторов тром- боцитарного гликопротеина в сочетании с гепарином или эноксапарином. На основании результатов нескольких РКИ, проведенных до 2006 г., блока­торы рецепторов тромбоцитов рекомендуются больным из группы высоко­го риска. У больных, которым после ангиографии планируется немедленное проведение ЧКВ, была доказана эффективность абциксимаба (в других кли­нических ситуациях препарат не играет существенной роли). В исследовании TARGET он был более эффективен, чем тирофибан /52/.

  • Для ЧКВ, а также в период ожидания проведения ангиографии одо­брен препарат эптифибатид, дозу которого необходимо уменьшить при СКФ < 50 мл/мин, а при СКФ ниже 30 мл/мин избегать назна­чения.
  • В исследовании TACTICS-TIMI 18 было показано, что тирофибан для таких больных не показан /53/.
  • Наибольшую эффективность у больных с сахарным диабетом /54, 55/ проявляет терапия блокаторами рецепторов тромбоцитов. У пациентов, не страдающих диабетом, их эффективность мини­мальная /54/. Максимальная эффективность у больных с сахарным диабетом при ЧКВ наблюдается у абциксимаба.
  • В исследованиях CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Reccurent Events) и PCI/CURE /56, 57/ была установлена клиниче­ская эффективность клопидогреля при NSTEMI и нестабильной сте­нокардии. Рекомендуется нагрузочная доза 300-600 мг в комбинации с аспирином. Такая схема должна назначаться фактически всем боль­ным NSTEMI, затем в течение 9 месяцев независимо от ЧКВ должна назначаться доза 75 мг в день.

Рекомендуется нагрузочная доза в 600 мг клопидогреля (Пла­вике) за 6 или более часов до планируемого ЧКВ. Относительно дозы (300-600 мг) и времени до ЧКВ ведутся споры. Steinbul с со- авт. /58/ подчеркивают, что при использовании нагрузочной дозы 300 мг эффективность меньше (если длительность лечения менее 12 часов) по сравнению с назначением 75 мг во время ЧКВ. У боль­ных, находящихся более длительное время без терапии, оптималь­ный промежуток достигает 24 ч /58/.

Giugliano с коллегами /59/ подчеркивают следующее:

  • С помощью нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг полный анти- тромбоцитарный эффект достигается через 2 часа /60/. При срав­нении доз 300 и 600 мг за 4-8 часов до ЧКВ было показано, что назначение 600 мг является безопасным и значительно снижает композитную частоту неблагоприятного исхода (смерть, повторный ИМ или ургентная реваскуляризация сосуда-мишени) — с 12 до 4% с соответствующим ограничением мионекроза после ЧКВ /61/.
  • FDA (Food and Drug Administration) одобрена нагрузочная доза 300 мг клопидогреля, но руководства по ЧКВ Европейского кар­диологического общества /62/ рекомендуют 600 мг всем больным STEMI и нестабильной стенокардией, которым планируется немед­ленное (< 6 ч) проведение ЧКВ.

Фактически всем больным NSTEMI с подъемом уровня тропонинов не­обходимо проведение коронарной ангиографии, предпочтительно через 4-8 ч после введения 600 мг клопидогреля при планируемой ЧКВ.

  • В США во многих центрах больные из группы высокого риска на­правляются в операционную в течение 12 ч от момента госпитали­зации. На основании результатов ангиографии при отсутствии по­казаний к шунтированию назначается клопидогрель.
  • Хирургическое вмешательство показано менее 10% больных. Введе­ние клопидогреля должно быть приостановлено за 5 ч до операции для предотвращения развития кровотечений, так как клопидогрель необратимо ингибирует АТФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов.
 

Добавить комментарий

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры