В настоящее время стала возможна реканализация обструкции ко­ронарной артерии с помощью ЧКВ. В учреждениях, где его проведение невозможно, используется тромболитическая терапия. Помимо всего про­чего, терапия не должна негативно влиять на баланс между перфузией миокарда и метаболическими потребностями. Поэтому первостепенное значение имеет недопущение ситуаций, при которых увеличивается пло­щадь инфаркта, к ним относятся:

• Тахикардия.
• Артериальная гипертензия.
• Гипотензия, особенно гиповолемическая гипотензия, которая мо­жет быть вызвана диуретиками и нитратами.
• Аритмии.
• Гипоксемия.

щее время отсрочка начала введения обычно превышает 40 мин. Отсрочка более 15 мин после поступления в стационар является непростительной. Для этого стационары должны разрабатывать конкретные схемы для медицин­ского персонала по началу проведения тромболитической терапии в течение 15 мин по прибытии больного. В США менее 50% больных STEMI получают тромболитическую терапию в рекомендованное время.

В исследовании ASSENT-2 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic), проведенном среди 16 949 пациентов /20/, сравнива­лась терапия болюсного введения тенектеплазы (ТНК-азы) с терапией АТП. На 30-й день уровень смертности был практически идентичен в обеих груп­пах, но у больных, получивших терапию через 4 ч от начала заболевания, уро­вень смертности для ТНК-азы составлял 7%, а для АТП - 9,2% (р = 0,018).

У больных, поступивших в течение 4 часов от появления симптомати­ки, важным моментом является скорость реперфузии, и поэтому предпочте­ние отдается ТНК-азе, ретеплазе или АТП, особенно для больных из группы высокого риска: с передними ИМ, блокадой левой ножки пучка Гиса, сахар­ным диабетом и СН (табл. 11.2) /20/. Больший риск имеют больные старшего возраста, у которых также повышен риск развития внутричерепных кровоиз­лияний (ВЧК), что обусловливает необходимость индивидуализированного назначения ТНК-азы или СК.

У больных, поступивших между 4 и 12 часами от начала симптоматики, скорость реперфузии не так важна, поэтому выбор СК или ТНК-азы явля­ется равнозначным. Во многих странах, за исключением Северной Америки, у молодых и пожилых пациентов с нижними ИМ СК применяется без гепа­рина. В Европе, Великобритании и Азии используется преимущественно СК. В США и Канаде чаще применяется ТНК-аза.

Учитывая клиническую эффективность и высокую стоимость АТП и ТНК-азы, нецелесообразно назначать их всем больным с ОИМ /21/. Вы­бор между ТНК-азой, АТП и СК не является существенным /21/, поскольку главной проблемой является сокращение времени от момента поступления больного в стационар до начала терапии, а это время остается непроститель­но долгим, превышая 30 мин.

• Необходимо проведение РКИ комбинации СК с фондапаринуксом и бивалирудином без гепарина. При помощи этих препаратов мож­но снизить частоту развития ВЧК и гёпарин-индуцированной тром- боцитопении.

расслабление желудочков, тем самым уменьшая потребность миокарда в кислороде. Дополнительные терапевтические эффекты (3-блокаторов вклю­чают:

• Снижение потребности миокарда в кислороде вследствие снижения уровня циркулирующих свободных жирных кислот.
• Улучшение диастолического наполнения коронарных сосудов вследствие снижения ЧСС.
• Предотвращение развития аритмий, включая ФЖ, индуцируемых высоким уровнем катехоламинов, который обычно регистрируется в раннюю фазу инфаркта.

Теоретически, для уменьшения площади инфаркта, b-блокаторы долж­ны назначаться до развития инфаркта или в течение 3 ч от его начала, но не­сомненно, не позже 4 ч от появления симптоматики. Больные, получавшие (3-блокаторы до инфаркта, имеют преимущество над остальными.

В клинических испытаниях не проводилось адекватного тестирования b-блокаторов в течение первых 4 часов от начала инфаркта, как это было сде­лано для СК и тромболитической терапии; были показаны преимущества тромболитической терапии. Часто цитируется исследование MIAMI (Meto- prolol in Acute MI) /27/, показывающее отсутствие снижения уровня смер­тности, но в этом исследовании среднее время начала терапии от развития ОИМ составляло 11 ч. В исследовании ISIS-1 /28/ 80% больных получали атенолол в период до 8 ч и 30% до 4 ч, что приводило к 15% снижению уровня смертности и предотвращению разрывов миокарда. Несмотря на то что ате­нолол обладает более слабыми кардиопротективными свойствами /29/, чем карведилол и метопролол, препарат показал положительный клинический эффект (см. главу 2 «Споры о бета-блокаторах» и обсуждение низкой эффек­тивности атенолола).

Общие результаты испытания, охватывающие в основном 4-8 ч, пока­зали 23% снижение смертности за первые 2 дня /1 /. В РКИ было зарегистри­ровано уменьшение площади инфаркта /30/.

АСС (Американский кардиологический колледж)/АНА (Американ­ская ассоциация сердца) рекомендуют проведение терапии |3-блокаторами (метопрололом) одновременно с приемом аспирина, сразу после постанов­ки диагноза ОИМ. Следовательно, терапия должна быть начата в течение 30 мин после поступления в отделение реанимации, за это время должны

Многим больным с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и сердечной недостаточностью II-III класса в 1970-1999 гг. терапия b-блокаторами не на­значалась. Полагали, что эти препараты при СН противопоказаны. Однако b-блокаторы продолжают нас удивлять /1/. В рандомизированных клиниче­ских исследованиях (РКИ) было четко установлено, что эти препараты сни­жают заболеваемость и смертность у больных всех степеней СН (см. главу 11), и в настоящее время они рекомендуются всем больным стенокардией в сочета­нии с СН или дисфункцией Л Ж. Антагонисты кальция и нитраты не способны снижать заболеваемость и смертность у таких больных и являются терапией второй линии. Поэтому фактически все больные со стенокардией должны по­лучать (3-блокатор, предпочтительно бисопролол, метопролол или карведилол в кардиопротективной дозе (см. ниже обсуждение кардиопротективной дозы).

Эти 3 из 12 существующих b-блокаторов были выбраны, поскольку они показали снижение смертности у больных ишемической болезнью сердца (см. главу 1). Атенолол, водорастворимый препарат, во всем мире часто ис­пользуется при стенокардии и артериальной гипертензии. Водорастворимые нелипофильные (3-блокаторы атенолол и надолол в РКИ не показали сниже­ния смертности у больных после инфаркта миокарда (ИМ).

• Важно еще раз подчеркнуть, что только кардиоселективные жиро­растворимые (3-блокаторы метопролол, тимол ол /3/ и пропранолол (у некурящих), а теперь и карведилол, показали в РКИ способность снижать смертность у больных после ИМ. Между b-блокаторами существуют небольшие, но важные различия /2/.
• Вероятно, что Pi- и (b₂-эффекты необходимы для обеспечения кар- диопротективности (см. главу 1).

b-блокаторы значительно уменьшают частоту эпизодов стенокардии более чем у 75% больных. b-блокаторы способны предотвращать до 25% смер­тельных случаев у больных со стенокардией /3/, но данное снижение смер­тности не было задокументировано в РКИ. Было проведено только несколь­ко плохо спланированных небольших исследований. При существующем применении аспирина, статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в качестве рутинных средств у больных со стенокардией для организации должного РКИ потребуется огромное число пациентов (> 7000); пока что такое исследование не планируется. Пациенты, принима­ющие p-блокаторы, Имеют преимущества предварительного лечения при воз­никновении тяжелого эпизода ишемии /3,4/.

Ранолазин — новый антиангинальный препарат второй линии. Препа­рат является селективным ингибитором позднего тока натрия. Он снижает внутриклеточное содержание ионов кальция в миоцитах, вследствие чего уменьшается напряжение и ригидность миокарда, наблюдающиеся при ише­мии и СН. Препарат можно комбинировать с b-блокаторами и ингибиторами АПФ, поскольку он не вызывает снижения ЧСС и АД и не влияет на сокра­тимость миокарда.

В небольшом РКИ препарат снижал число приступов стенокардии и давал небольшое улучшение показателей при проведении пробы с физиче­ской нагрузкой (тредмил-тест).

• Для определения эффективности и безопасности этого антиангинального препарата необходимо проведение крупных РКИ.
• По сообщениям, препарат вызывает удлинение интервала QT, были также зарегистрированы синкопальные состояния.
• Взаимодействует с ингибиторами CYP3A, включая антиангиналь­ный препарат дилтиазем.

Никорандил — никотинамидный нитрат, действующий в качестве ак­тиватора калиевых каналов, но также проявляющий натрийподобный эф­фект. Препарат, по сообщениям, вызывает небольшое расширение крупных коронарных артерий и уменьшает преднагрузку и постнагрузку. Показания: профилактика и лечение стенокардии. Препарат частично используется в Великобритании и распространен в Японии.

В небольших РКИ была показана низкая эффективность препарата, в США и Канаде он не применяется. Не используйте его у больных с гиповолемией, низким систолическим АД, кардиогенным шоком, острым отеком легких, острым ИМ с острой ЛЖ-недостаточностью и низким давлением за­полнения. Существует несколько побочных эффектов: ульцерация ротовой полости, миалгии, сыпь. В высоких дозах снижается артериальное давление и/или увеличивается ЧСС, также возможны отек Квинке, нарушение фун­кции печени, ульцерация анальной области, головные боли, появление лихо­радочного румянца, тошнота, рвота, головокружение и слабость.

Отек легких — это не диагноз. Он может иметь кардиогенное и некардиогенное происхождение.

Кардиогенный отек легких

• Возникает обычно вследствие ЛЖ-недостаточности, часто является осложнением ишемической болезни сердца, тахиаритмий, гиперто­нической болезни, клапанной патологии, дилатационной кардиомиопатии.
• Митральный стеноз и в редких случаях миксома левого предсердия.

Некардиогенный отек легких

•  Респираторный дистресс-синдром у взрослых пациентов с нарушениями проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вследствие пнев­моний, интоксикаций, аллергизации, курения, аспирации желудочного содержимого, лучевого пневмонита, геморрагического панкреатита.
• Среди других причин выделяются передозировка лекарственных препаратов и наркотических средств, тяжелая гипоальбуминемия, уремия, нейрогенный и лимфангитический карциноматоз.

Лечение кардиогенного отека легких

1. Кислород для поддержания оксигенации крови.
2. Морфин или диаморфин только при отсутствии тяжелой дыхатель­ной недостаточности, так как эти препараты могут привести к угне­тению и даже остановке дыхания.

Дозирование: в/в назначается 3-5 мг раствора морфина сульфата с концентрацией 1 мг/мл со скоростью 1 мг/мин. При необходимо­сти повторять с 15-30-минутными интервалами до достижения об­щей дозы 10-15 мг. В среднем больному может потребоваться 30 мг за 24 ч. Диаморфин используется в дозе 2-5 мг, при необходимости можно однократно повторить. Этот препарат часто применяется в Великобритании. Эффективность опиатов складывается:

а) из депонирования венозной крови и, как следствие, снижения преднагрузки;

б) купирования тревожного синдрома и тахипноэ;

в) увеличения порога фибрилляции желудочков.

Необходимо избегать появления рвоты и аспирации рвотных масс. В этом отношении эффективны противорвотные препараты циклизин и метоклопрамид в дозе 5 мг, вводимые за 15 мин до очередной дозы морфина. При возникновении признаков угнетения дыхания назнача­ется налоксон (Narcan) в дозе 0,4 мг в/в, при необходимости повто­рять с 4-минутными интервалами; максимальная общая доза 1,2 мг.

1. Фуросемид назначается в/в в дозе 40-80 мг, повторяя при сохране­нии симптомов и стабильной гемодинамике один раз в 30 мин. Внимание: у больных с нормальным или низким О ЦК введение дозы 40 мг и более может вызвать тяжелую гипотензию, особенно при одновременном использовании морфина и нитратов. Купиро­вание одышки обычно происходит через 10 мин после введения фу­росемида как результат его венорасширяющего действия. Отсутст­вие ответа на повторное введение фуросемида является показанием к назначению препаратов, снижающих пред- и постнагрузку.
2. Нитроглицерин (глицерила тринитрат) немедленно проявляет свой эффект. Назначается как под язык, так и трансдермально. При тяжелом отеке легких показано в/в введение нитратов или нитро­пруссида натрия.

Важные моменты и сопутствующая терапия

1. Необходима немедленная регистрация сердечного ритма, поскольку причиной отека легких могут являться фибрилляция предсердий или желудоч­ковая тахикардия. Последнюю можно купировать струйным введением лидока- ина. При аритмиях быстрый эффект может оказать электрическая кардиоверсия.
2. При выраженном подъеме АД эффективны нитропруссид натрия и ингибиторы АПФ.
3. При небольшом падении АД следует использовать добутамин. Нези- ритид может вызывать гипотензию и нарушение функции почек, он также, по-видимому, увеличивает показатель смертности (см. главу 13).
4. В редких случаях при отсутствии эффекта от остальных мероприя­тий накладываются чередующиеся венозные манжеты. Три из четырех ман­жет накачиваются до давления на 10 мм рт. ст. выше диастолического давле­ния, затем каждые 15 мин спускается по одной манжете.

Патофизиологические основы

Главную роль в патогенезе ишемии миокарда вызывают три детерми­нанты, которые и вызывают стабильную и нестабильную стенокардию:

• Атеросклероз коронарных сосудов: концентрический характер при стабильной стенокардии и эксцентрический при нестабильной сте­нокардии со стенозированием более 70%.
•  Повышение потребности миокарда в кислороде.
• Выброс катехоламинов в ответ на физическую нагрузку или эмо­циональный стресс. Катехоламины вызывают увеличение частоты и силы сердечных сокращений, что увеличивает потребность мио­карда в кислороде и ишемию. Увеличение частоты сердечных со­кращений (ЧСС) снижает диастолический интервал, во время кото­рого происходит наполнение коронарных артерий кровью. Ишемия снова вызывает выброс катехоламинов, и замыкается патологиче­ский круг.