Опубликовано: 08 октября 2013

Ручная ИВЛ саморасправляющимся мешком

Ручные респираторы обычно применяют при проведении реанимационных меро­приятий и при транспортировке больного. Поскольку эти респираторы являются саморасправляющимися, они не требуют дополнительной подачи кислорода для заполнения мешка. Эти приспособления можно присоединять к маске или непос­редственно к эндотрахеальной или трахеостомической трубке. Обязательными тре­бованиями к устройствам такого типа являются приемлемые вентиляционные ха­рактеристики (обеспечиваемая ими чистота и дыхательный объем), возможность дополнительной подачи кислорода, четкость работы клапанов и достаточный срок службы.

Подобный ручной респиратор состоит из саморасправляющегося мешка, кисло­родного резервуара и нереверсивного клапана. Для осуществления вен­тиляции оператор сдавливает мешок. Емкость мешка зависит от марки и обычно со­ставляет 1-2 л. Для создания однонаправленного потока газа в легкие больного уст­ройство снабжено нереверсивным клапаном, обеспечивающим поступление газа в мешок при расправлении последнего, а при сжатии мешка — в дыхательные пути больного, что препятствует повторному вдыханию выдохнутого газа.

Использование дыхательного мешка с клапаном позволяет человеку, оказываю­щему помощь, чувствовать колебания сопротивления, которые, например, могут воз­никать при изменении сопротивления дыхательных путей или растяжимости лег­ких. Нереверсивный клапан должен обладать низким сопротивлением, его не долж­но заклинивать большим потоком кислорода, мертвое пространство должно быть минимальным, а в клапане не должно быть утечек. Необходимо предусмотреть воз­можность присоединения к устройству манометра для слежения за давлением в дыхательных путях больного и порт выдоха, к которому можно было бы присоеди­нить спирометр и/или клапан ПДКВ. Если больной дышит самостоятельно, клапан выдоха должен быть закрыт, чтобы к больному поступал кислород из мешка. Однако самостоятельное дыхание через мешок сопровождается повышением работы дыхания вследствие высокого сопротивления клапана. Соединительный элемент мешка дол­жен иметь стандартный адаптер (с внутренним диаметром 15 мм и наружным — 22 мм) для присоединения маски или искусственных дыхательных путей.

Очень важно понимать, что при компрессии мешка далеко не весь содержащийся в нем объем газа поступает в дыхательные пути больного. На величину реального дыхательного объема влияет ряд факторов.

Оператору, работающему в одиночку, очень трудно подать в легкие больного адек­ватный дыхательный объем с помощью дыхательного мешка. Вероятно, это обу­словлено неспособностью оператора обеспечивать одной рукой герметичность маски

Методика вентиляции легких мешком с нереверсивным клапаном через маску. Вен­тиляция одной рукой (вверху;) вентиляция двумя руками (внизу).

и правильное положение челюсти и головы больного для открытия дыхательных путей и выдавливать из мешка адекватный дыхательный объем другой рукой. Пра­вильная вентиляция дыхательным мешком требует выполнения определенных пра­вил (рис. 34-2).

Определенную пользу может принести мониторинг экспираторного дыхатель­ного объема. Мониторинг давления в дыхательных путях при ИВЛ мешком также важен, если у больного имеется риск утечки воздуха (например, после торакотомии). Клапанный дыхательный мешок должен быть приспособлен для вентиляции с боль­шой частотой (например, при проведении реанимационных мероприятий или при транспортировке больного). Кроме того, существует ряд факторов, влияющих концентрацию кислорода во вдуваемом газе (табл. 34-2). Во время реанимации, при

отсасывании секрета, транспортировке больного и различных манипуляциях кон­центрация кислорода во вдыхаемом газе должна достигать 100%.

При вентиляции клапанным мешком большой проблемой является раздувание желудка. Поступление воздуха в желудок усиливается при нарастании давления вен­тиляции, как это бывает при сниженной растяжимости легких. Раздувание желудка

можно уменьшить, а поступление газа в легкие увеличить, если продлить время вдо­ха. Прикроватные дыхательные мешки могут стать источником инфекции. Необхо­димо соблюдать меры, направленные на уменьшение контаминации мешка, а при сильном загрязнении мешок следует заменить.

Ручная ИВЛ обычным дыхательным мешком с подачей сжатого газа

Хотя такие устройства часто применяют в анестезиологии, мешки, наполняющие­ся сжатым газом, редко используют в интенсивной терапии и реанимации взрос­лых. Они относятся к дыхательными устройствами постоянного потока, полуот­крытого контура, в которых отсутствует нереверсивный клапан. Контур состоит из тонкостенного наркозного мешка, коннектора эндотрахеальной трубки или маски, шланга подачи кислорода и клапана сброса в задней части мешка. Давление в меш­ке контролируется потоком кислорода и клапаном сброса. Таким образом, мешок можно использовать как для поддержания постоянного положительного давления дыхательных путях, так и для ИВЛ. Мешок можно соединить с манометром!! агистралью экстренной подачи кислорода. Так как больной делает выдох обратно в мешок, то поток кислорода должен быть достаточно велик, чтобы предотвра-тить накопление двуокиси углерода. Клапан сброса может обеспечивать значитель­ное сопротивление выдоху. Недостатком устройства является необходимость в источнике сжатого газа. Пользоваться такой системой труднее, чем саморасправ­ляющимся мешком.

Опубликовано: 08 октября 2013

Эти приспособления представляют собой гибкий пластиковый лист с вставленным клапаном или фильтром, который отделяет лицо спасающего от лица пострадавше­го или больного. Главным достоинством этого метода является то, что оно.делает выполнение ИВЛ «изо рта в рот» менее неприятным для спасателя. Сообщения о трм, что эти приспособления могут служить средствами профилактики заражена не, подтверждены статистическими данными. Дыхательный объем, доставляемы в дыхательные пути больного при таком способе вентиляции меньше, чем придых иии «изо рта в рот», но больше, чем при использовании мешка с клапаном. Вероят­но, это происходит вследствие увеличения сопротивления потоку газа от спасающее го к больному и невозможности создать герметичный контакт между спасающим и больным. Кроме того, при использовании таких средств возможны технические ошибки. Например, если приспособление неправильно установлено (клапан направ­лен в неверном направлении), то вентилировать больного не удастся. Этим приспо­соблениям присущи те же недостатки (например, вдувание воздуха в желудок и низкое содержание кислорода во вдыхаемой смеси), что и ИВЛ способом «изо рта в рот».

ИВЛ «изо рта в маску»

Приспособления этого типа представляют собой барьер, отделяющий человека, ока­зывающего помощь, от больного, и служат для предотвращения передачи инфекци­онных заболеваний во время экстренной ИВЛ. Хотя данный способ применяют с 1950-х гг., популярность он приобрел лишь в недавнее время в связи с большей озабоченностью по поводу передачи инфекционных заболеваний во время сердечно-легочной реанимации, а также в связи с тем, что ИВЛ с помощью мешка с клапаном часто не обеспечивает достаточного дыхательного объема. Американская кардиоло­гическая ассоциация рекомендует обучать этому методу весь медицинский персонал, а приспособление должно находиться возле кровати каждого больного во всех гос­питалях. В сочетании с дополнительной подачей кислорода метод вентиляции «изо рта в маску» вполне аргументированно считают самым безопасным и эффективным способом дыхательной поддержки у неинтубированных больных, если помощь ока­зывает один человек.

Маска должна герметично прилегать к лицу больного, для чего ее край снабжен наполненным воздухом эластичным обтуратором. Маска должна иметь порт для до­полнительной подачи кислорода. Маска, кроме того, должна быть прозрачной, чтобы можно было вовремя заметить регургитацию. Маска снабжена стандартным адапте­ром (наружный диаметр 22 мм или внутренний диаметр 15 мм) для соединения с кла­панным дыхательным мешком. В маску должен быть встроен одноходовой клапан, чтобы изолировать оказывающего помощь человека от выдыхаемого больным газа и от рвотных масс. В качестве дополнительного средства защиты можно использовать удлинительные трубки. Выдыхаемый больным газ должен отводиться от лица спаса­ющего. Клапан или фильтр не должны быть подвержены заклиниванию рвотными массами или влагой, а также не должны оказывать большое сопротивление воздушно­му потоку. Мертвое пространство маски должно быть минимальным.

Хотя ИВЛ «изо рта в маску» обеспечивает больший дыхательный объем, чем дыхательный клапанный мешок в руках одного спасающего, рабочие характеристи­ки устройств для ИВЛ «изо рта в маску» у разных моделей значительно различают­ся. Хотя эти приспособления защищают спасающего и создают барьер между ним и больным, во многих случаях клапаны допускают утечку. Поэтому желательно поменять маски с несколькими средствами защиты: клапаном, фильтром и удлинитеным шлангом.

Очень важно удерживать маску в правильном положении. Человек, оказыв* щий помощь, должен находится у головы больного. Маску накладывают на р и нос больного и удерживают большими пальцами обеих рук. Первыми пальца обратывают нижнюю челюсть больного, голову запрокидывают назад, а нижнюю челюсть выдвигают вперед. Маску прижимают к лицу большими пальцами. Альтернативно маску можно удерживать указательными и большими пальцами, а остальны) пальцами фиксировать и выдвигать вперед нижнюю челюсть, одновременно откидывал голову назад. И в том и в другом случае обе руки спасающего заняты удержанием маски и поддержанием проходимости дыхательных путей больного. Если у больно­го перелом шейного отдела позвоночника, то челюсть выдвигают вперед без запро­кидывания головы.

Опубликовано: 08 октября 2013

ЦЕЛИ

1.Сравнить экспираторные методы ивл.

2. Сравнить ручную ивл саморасправляющимся и обычным дыхательным мешками.

3. Описать характеристики транспортного респиратора.

ВВЕДЕНИЕ

к методам ивл, применяемым в неотложных случаях, относятся экспираторная ИВЛ, ручная вентиляция, вентиляция триггерным клапаном и транспортная ИВЛ. Некоторые из этих методов (например, экспираторная ивл) могут применяться непрофессионалами. Другие (например, ИВЛ ручными респираторами) использ; ются в экстренных ситуациях (при сердечно-легочной реанимации) и для ИВЛ при внутрибольничной транспортировке

Дыхание «изо рта в рот»

Вероятно, ИВЛ «изо рта в рот» является самым надежным способом осуществления непрофессионалом адекватной вентиляции в экстренных ситуациях. К достоинствам метода относятся простота, доступность, универсальность, отсутствие необходимо­сти в специальном оборудовании и большой дыхательный объем (его величина ог­раничена лишь жизненной емкостью легких спасающего).

С ИВЛ способом «изо рта в рот» связано несколько проблем. При высоком дав­лении в глотке и при большом сопротивлении дыхательных путей (например, при обструкции дыхательных путей), низкой растяжимости легких, коротком времени вдоха (следствием чего является высокий инспираторный поток) и большой часто­те дыхания (что не позволяет легким полноценно спадаться в промежутках между вдохами) может произойти поступление газа в желудок. Поступления воздуха в желудок при ИВЛ «изо рта в рот» можно частично избежать, применив прием Сел-лика (нажатие на перстневидный хрящ во время вдоха). При ИВЛ «изо рта в рот» содержание кислорода во вдыхаемом газе составляет 16 %, а содержание двуокиси углерода — около 5 %. Содержание кислорода можно увеличить, если спасающий будет дышать кислородом.

Главным недостатком метода ИВЛ «изо рта в рот» является опасность передачи заразных болезней. Однако риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатитом для работников здравоохранения минимален, и, кроме того, нет никаких данных, что эти заболевания передаются со слюной или при случайных со­прикосновениях (например, при ИВЛ «изо рта в рот»). Тем не менее разумно при­держиваться рекомендаций Центра по контролю и предупреждению заболеваний и использовать для ИВЛ «изо рта в рот» защитные устройства. Независимо от того, является риск заражения реальным или воображаемым, ИВЛ «изо рта в рот» — не­приятная для спасающего процедура, и при возможности ей следует предпочесть альтернативные способы (дыхание «изо рта в маску» или использование дыхатель­ного мешка с клапаном).

Опубликовано: 08 октября 2013

Для оценки работы дренажной системы необходимо учитывать ряд факторов, юта уровня жидкости в водяном клапане должна составлять 2 см. Если уровень выше, то газ и жидкость могут скапливаться в грудной полости. Если же уровень недоста­точен, то газ начнет поступать по дренажу в плевральную полость. В контрольной камере при аспирации всегда должно наблюдаться пробулькивание воздуха. Если пузырьки не образуются, то неизвестно, какое давление приложено к системе при проведении активной аспирации. Кроме того, высота столба жидкости в контрольной аспирационной камере не должна превышать 20 см вод. ст. Емкость-сборник следует регулярно опорожнять, не дожидаясь ее переполнения. Если не имеется постоянной утечки, воздух не должен непрерывно поступать в водяной клапан. Интенсивность пробулькивания пузырьков указывает на степень утечки. Появление пузырьков толь­ко на вдохе при проведении ИВЛ под положительным давлением говорит о неболь­шой утечке, а энергичное постоянное пробулькивание указывает на значительную утечку. Место дренирования следует регулярно осматривать, чтобы вовремя обна­ружить утечку, так как в этом случае у самостоятельно дышащего больного развива­ется пневмоторакс и эффект активной аспирации сводится к нулю. Любая утечка в системе приводит к появлению пузырьков в водяном клапане. По этому признаку можно решить, что имеет место утечка газа через плевральную полость, хотя в дей­ствительности это может быть и не так.

Степень утечки

Для количественной оценки утечки воздуха простого осмотра недостаточно. Опре­делить степень утечки можно по разности между инспираторным и экспираторным дыхательным объемом.

Перекрытие дренажной трубки

Активную аспирацию из плевральной полости приходится прерывать при транспсц ровке больного или при смене дренажных емкостей. На фоне ИВЛ под положительным давлением перекрытие дренажа может привести к возникновению напряженного пневмоторакса. При ИВЛ пережимать дренаж можно только во время проведения контрольного теста перед удалением дренажной трубки. Перед планируемым уда­лением дренажной трубки ее перекрывают на 30 мин, после чего делают рентгено­графию органов грудной клетки. При отсутствии пневмоторакса дренаж удаляют.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Водяной клапан предотвращает поступление воздуха в плевральную полость че­рез дренажную трубку.
• Разрежение при аспирации определяется глубиной погружения в воду вентиль­ной трубки, сообщающейся с атмосферой.
• В камере, регулирующей активную аспирацию, должны постоянно образовы­ваться пузырьки.
• Напряженный пневмоторакс на фоне ИВЛ проявляется увеличением пикового давления в дыхательных путях при вентиляции, управляемой по объему, и сни­жением дыхательного объема при вентиляции, управляемой по давлению.
• Дренирование плевральной полости показано при пневмотораксе или при нали­чии выпота.
• При пневмотораксе дренаж вводят в передневерхнем участке грудной стенки, а при выпоте в плевральную полость — в задненижнем.
• Пережимать дренажную трубку можно только для контроля перед удалением дренажа.
• Пережатие дренажной трубки на фоне ИВЛ под положительным давлением мо­жет привести к развитию напряженного пневмоторакса.
• Степень утечки воздуха определяют по разности между инспираторным и экой раторным дыхательным объемом.