Травмы половых органов

Травма мочеиспускательного канала

В неотложной урологии повреждение уретры считается доста­точно распространенным видом травмы мочеполовой системы [Лопаткин Н.А., 1998). Среди повреждений органов мочеполовой системы травма мочеиспускательного канала занимает 4-е ме­сто. В нашей практике повреждение уретры имело место в 5,1% наблюдений травмы органов мочеполовой системы. Поврежде­ние мочеиспускательного канала наблюдается преимущественно (97,8%) у мужчин. У женщин травма уретры встречается крайне редко (не более 3%) (рис. 4.1). Большинство (80—90%) пациен­тов с травмой уретры это мужчины трудоспособного возраста (20-50 лет).

Этиология и патогенез. Травма мочеиспускательного канала бывает открытой и закрытой. Открытое повреждение уретры со­провождается нарушением целости кожных покровов. При закры­том повреждении целость наружных покровов не нарушена. Оба вида травмы уретры могут быть изолированными или сочетаться с повреждением других органов. В нашей практике у большинства пострадавших повреждение мочеиспускательного канала имело изолированный характер (рис. 4.2). Комбинированная травма уретры часто бывает сочетанной (повреждение костей таза, уре­тры, мочевого пузыря, прямой кишки). Открытое повреждение уретры наблюдается в основном в период боевых действий и, как правило, вызвано огнестрельным ранением или возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, при сельскохозяйственной и железнодорожной травмах. Закрытое повреждение уретры чаще является осложнением перелома костей таза
[Русаков В.И., 1991; Aboutaieb R. et al., 2000]. Подтверждением тому являются многочисленные публикации, авторы которых перелому костей таза отводят основное место среди причин закрытой травмы уретры [Сорока И.В., 1994; Шпиленя Е.С. и др., 1998; Wu Х.М., 1993;HotkerU., 1997;GulogluR.etal., 1997; Calabiade Diego A. etal., 1999; Aboutaieb R. et al., 2000; Brandes S., ВоггеШ JJr., 2001; Aihara R.et al., 2002; Demetriades D. et al., 2002].

Другой причиной, нередко ведущей к повреждению мочеи­спускательного канала, является падение на промежность (в быту и на производстве), во время которого подвержены травме пере­пончатый и простатический отделы уретры (задняя урета). Причи­ной травмы уретры у 45 больных, находившихся под нашим наблю­дением, явились избиение, падение на промежность, спортивные занятия, дорожно-транспортные происшествия, огнестрельное ранение и бурный половой акт. Комбинированная травма преиму­щественно возникает при дорожно-транспортных происшествиях и огнестрельных ранениях. Избиение или падение на промежность приводят к изолированному повреждению мочеиспускательного канала.

Заключение. Пострадавшие с закрытым повреждением мочевого пузыря, особенно сочетающимся с переломом костей таза, нижних конечностей, повреждением органов брюшной полости, черепно-мозговой травмой, относятся к категории наиболее тяжелых больных и нуждаются в оказании специализированной медицин­ской помощи. Решающее значение в исходе травмы имеет время с момента ее возникновения до поступления пострадавшего в лечеб­ное учреждение.

Количество нераспознанных разрывов мочевого пузыря и диа­гностических ошибок возрастает пропорционально увеличению времени между моментом травмы и госпитализацией больного, что следует объяснить развитием тяжелых осложнений, которые определяют особенности клинического течения травматической болезни. Результат лечения больных с травмой мочевого пузыря зависит от правильного выбора методов диагностики и хирургиче­ской тактики.

Все пострадавшие с травмой мочевого пузыря нуждаются в ин­тенсивной терапии, а часть из них — в реанимационных мероприя­тиях как до, так и после оперативного вмешательства. Состояние обратимого шока не может служить противопоказанием к опера­ции. Оперативное вмешательство в большинстве случаев необходи­мо осуществлять параллельно с противошоковой терапией, а саму операцию следует рассматривать как неотъемлемый компонент противошоковых мероприятий. Шок, вызванный повреждением внутренних органов, костей скелета, черепа, значительно ограни­чивает проведение необходимых инструментальных исследований, что не позволяет своевременно выявить разрыв мочевого пузыря, который нередко обнаруживают в ходе ревизии брюшной полости на фоне развившегося перитонита.

Лечение травмы мочевого пузыря хирургическое. Только в от­дельных наблюдениях изолированной травмы мочевого пузыря, локализованной внебрюшинно и протекающей без осложнений, допустимо консервативное лечение больного на фоне эвакуации мочи постоянным катетером, установленным по уретре. Практика показала целесообразность одномоментной операции при лечении больных с повреждением мочевого пузыря и органов брюшной по­лости. Одноэтапные оперативные вмешательства из лапаротомно-го доступа позволяют осуществить широкую ревизию брюшной полости, выявить и устранить повреждение паренхиматозных и по­лых органов, травму мочевого пузыря. Двухэтапное хирургическое лечение оправдано в основном при сочетанной травме мочевого пузыря и опорно-двигательного аппарата.

Последовательность оперативных вмешательств определяют на основании оценки тяжести возникших осложнений домини­рующей травмы. Хирургическую коррекцию скелетной травмы следует производить в более поздние сроки, когда будут полно­стью устранены опасные для жизни осложнения травмы внутрен­них органов.

Надлобковое дренирование мочевого пузыря после травмы пред­упреждает развитие гнойно-септических осложнений в зоне опера­тивного вмешательства и острого пиелонефрита. Цистостомия не увеличивает продолжительность стационарного лечения. «Глухой» шов мочевого пузыря допустим только при свежих и одиночных разрывах, когда отсутствуют симптомы перитонита, пиелонефрита, инфравезикальной обструкции, и относительно безопасен у жен­щин.

Гнойно-септические осложнения развиваются в основном у больных с сочетанной травмой, поступивших в стационар со зна­чительным опозданием (через I сут и более) после получения трав­мы. Эти осложнения являются основными среди причин летального исхода у травмированных больных. Грозными и подчас фатальными осложнениями послеоперационного периода являются респира­торный дистресс-синдром (шоковое легкое) и отек головного моз­га, травматический шок, сепсис, пневмония, перитонит, гнойный пиелонефрит. Эти осложнения возникают главным образом у лиц с тяжелой скелетной политравмой, травмой черепа в сочетании с повреждением органов брюшной полости. Лечение больных с тя­желым множественным повреждением костей скелета, жизненно важных органов представляется проблематичным, а прогноз — не­редко весьма сомнительным.

Частота, тяжесть осложнений и, следовательно, летальность при травме мочевого пузыря остаются достаточно высокими. Тем не ме­нее благодаря усовершенствованию организационных методов ве­дения таких больных, хирургической тактики, методов реанимации и интенсивной терапии положительные результаты лечения удается получить у большинства (80%) пострадавших.

131

Лечение больных со свищевыми формами травмы мочевого пузыря хирургическое. Объем оперативного вмешательства дол­жен соответствовать характеру и локализации фистулы. Пузырно-кожный свищ необходимо полностью иссечь, дефект стенки мочевого пузыря — ушить и перитонизировать. Для устранения пузыри о-брюшин но го свища необходимы лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, ушивание дефекта мочевого пузы­ря и цистостомия. Хирургическое лечение пузыри о-влагалищного свища возможно не ранее чем через 4 мес после травмы.

Фистулопластику осуществляют из разных оперативных досту­пов: чреспузырного, чрезбрюшинного и влагалищного [Кан Д.В., 1986; Лоран О.Б. и др., 1995]. Успеху операции способствует тща­тельное раздельное сшивание стенки влагалища и мочевого пузыря. Швы мочевого пузыря и влагалища должны располагаться в разных плоскостях. Хорошо сопоставленные края стенки мочевого пузыря следует вывернуть внутрь (шов Донати).

В случае обширного свища, приведшего к разрушению пузырно-влагалищной перегородки и уменьшению вместимости мочевого пузыря, необходима кишечно-пузырная пластика [Довлатян А.А., 1994].

Приводим наблюдение.

Больная К., 37 лет. Жалобы на подтекание мочи из влагалища. В анамнезе оперативные роды. После операции кесарева сечения возникло маточное кровотечение. Во время ампутации матки был травмирован мо­чевой пузырь, возникший дефект ушит кетгутом. В раннем послеродовом периоде больная стала отмечать подтекание мочи из влагалища, интен­сивность которого возрастала. Выписана из родильного дома с диагнозом пузырно-влагалищного свища.

Состояние больной удовлетворительное. Клинический и биохимиче­ский анализы крови в норме. При цистоскопии влагалище тампонировано салфеткой, пропитанной вазелиновым маслом. По мере наполнения моче­вого пузыря раствор фурацилина частично подтекал из влагалища. Слизи­стая оболочка мочевого пузыря с выраженными Рубцовыми тяжами, видны множественные очаги гиперемии. Устья мочеточников с Рубцовым втяже-нием, сокращаются вяло. В области дна мочевого пузыря, ближе к задней стенке, отчетливо видно воронкообразное втяжение (свищ), к которому конвергируют рубцовые тяжи слизистой оболочки. Заключение: пузырно-влагалищный свищ.

При экскреторной урографии функция почек хорошая, чашечно-лоханочная система и мочеточники с обеих сторон не расширены.

Произведена операция: лапаротомия, чреспузырная фистулопластика. В области дна мочевого пузыря обнаружено 2 свищевых отверстия разме­ром 3x4 мм. Маточный зонд, введенный в свищевой ход, свободно прони­кал во влагалище. С техническими трудностями, обусловленными спаеч­ным процессом и Рубцовыми изменениями пузырно-влагалищной пере­городки, стенка влагалища отделена от дна мочевого пузыря. Раздельно ушиты дефект влагалища и стенки мочевого пузыря. Мочевой пузырь ушит глухим швом и дренирован по уретре баллонным катетером. Брюшная по­лость и полость таза дренированы силиконовыми трубками. На следующий день после операции состояние больной средней тяжести, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 98 в минуту, ритмичный. По страховому дренажу из брюшной полости и частично из влагалища за сутки выделилось около 500 мл мочи. Уровень креатинина в крови 0,13 мкмоль/л, мочевины 10,2 ммоль/л.

При экскреторной урографии функция правой почки не определяет­ся, слева выраженное расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника на всем протяжении. Ввиду опасности развития мочевого пе­ритонита и обструкции мочеточников принято решение о необходимости повторной операции. Произведена операция: сняты швы с лапаротомной раны; признаков перитонита не выявлено. В полости малого таза 200 мл геморрагической жидкости. Отмечено выраженное расширение обоих мо­четочников. Стенка мочевого пузыря и пристеночная брюшина утолщены за счет воспалительного инфильтрата.

Учитывая молодой возраст больной, отсутствие разлитого перитонита, нарушения гомеостаза, а также рубцовое сморщивание мочевого пузыря, мы сочли необходимым выполнить восстановительную операцию. Мочеточники освобождены из окружающих тканей, мобилизованы и пересечены в предпузырном отделе. По просвету мо­четочника в почечные лоханки про­ведены силиконовые трубки, моча стала выделяться частыми каплями. Произведена субтотальная резекция рубцово-иэменонного дотру юра до мочепузырного треугольника. Про­изведена кишечно-пуэырноя фисту-лопластика с использованием отрез­ка сигмовидной кишки. Мочеточни­ки имплантированы под слизистую оболочку кишечного трансплантата. Послеоперационное течение глад­кое. Мочеточниковые дренажные трубки удалены на 16-е сутки после операции. Моча стала поступать в арти­фициальный мочевой пузырь и в полном объеме оттекала по уретральному катетеру. После извлечения уретрального катетера (20-е сутки) восстанов­лено контролируемое уретральное мочеиспускание. Больная удерживала мочу полностью. Подтекание Мочи во влагалище прекратилось.

Контрольное обследование, проведенное через 15 лет после кишечно-пузырной пластики, выявило удовлетворительную функцию почек и арти-фициального мочевого пузыря. Жалоб нет, признаков рецидива пузырно-влагалищного свища не наблюдается. Мочу больная удерживает в течение 3—4 ч, работает преподавателем в школе.

Таким образом, реконструктивно-восстановительная операция на мочевых путях, выполненная в неотложной ситуации, оказалась эффективной. Кишечно-пузырная пластика позволила не только восстановить функцию почек и физиологическую вместимость мочевого пузыря, но и достичь клинического излечения пузырно-влагалищного свища. Ретроспективно следует подчеркнуть, что на фоне выраженных Рубцовых изменений мочевого пузыря и пу-зырно-влагалищной перегородки адекватным оперативным вме­шательством является кишечная пластика пузырно-влагалищного свища.

Лабораторными признаками активности пиелонефрита явля­ются уровни креатинина и мочевины в крови, показатели клини­ческого анализа мочи и крови, степень бактериурии. Повышение уровня креатинина в крови, лейкоцитоз и пгшочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы свидетельствуют об активности пиело­нефрита. Лабораторные и клинические показатели, прослеженные в динамике, позволяют оценивать эффективность антибактериаль­ной терапии. Необходимо еще раз подчеркнуть, что восстановле­ние естественного пути мочеиспускания у больного с цистостомой допустимо только после полной регрессии клинико-лабораторньгх признаков активности мочевой инфекции и пиелонефрита.

Травма мочевого пузыря при операциях на органах брюшной полости и таза. Клиническими проявлениями повреждения мо­чевого пузыря, возникшего в ходе оперативного вмешательства на органах брюшной полости и таза, являются симптомы нарушения анатомической целости пузыря, а в случаях нарушения иннервации и кровоснабжения — только признаки контузии пузыря. Случайная травма мочевого пузыря наблюдается при нижнесрединной лапа-ротомии, грыжесечении, оперативном вмешательстве на прямой кишке, но чаще во время акушерских и гинекологических опера­ций. Непредвиденное оперативное вскрытие мочевого пузыря мо­жет произойти во время выделения грыжевого мешка, когда чрез­мерное потягивание за брюшину вовлекает в последний край моче­вого пузыря. Растяжение мочевого пузыря, наблюдаемое у пожилых больных с инфравезикальной обструкцией на почве аденомы пред­стательной железы, предрасполагает к возникновению цистоцеле, поэтому у больных старше 60 лет в процессе пахового грыжесечения резко возрастает риск повреждения мочевого пузыря.

Травма мочевого пузыря часто наблюдается у мужчин во вре­мя оперативного вмешательства на прямой кишке по поводу рака.

Анатомически близкое прилегание дна мочевого пузыря и предста­тельной железы к передней стенке прямой кишки предопределяет реальную возможность травмы мочевых путей в ходе экстирпации и резекции последней. Мочевой пузырь и предстательная железа анатомически плотно спаяны с передней стенкой прямой кишки, между которыми находится тонкий листок дубликатуры первичной брюшины — апоневроз Денонвиллье (Ch.P. Denonvillier).

Опухоль прямой кишки, прорастающая всю толщу ее стенки, плотно спаивается с окружающими органами и тканями, что может повлечь за собой травму мочевого пузыря во время радикальной операции.

Повреждение мочевого пузыря у женщин вследствие оператив­ного вмешательства на прямой кишке практически не встречается, так как непосредственно к прямой кишке прилежат матка и влага­лище. Эта особенность топографии тазовых органов у женщин обу­словливает высокую частоту травмы мочевого пузыря в оператив­ном акушерстве и гинекологии. Тяжелым осложнением ятрогенной травмы мочевого пузыря у женщин является ггузырно-влагалищньгй свищ, лечение которого до настоящего времени является трудной задачей.

Травме мочевого пузыря во время оперативных вмешательств способствуют измененные топографоанатомические соотношения органов малого таза, возникающие из-за множественных миоматоз-ных узлов матки. Угроза ятрогенного повреждения возрастает, ког­да приходится отделять низко расположенные миоматозные узлы в шейке матки от мочевого пузыря, что может осложниться вскры­тием его полости. Длительное сдавление стенки мочевого пузыря опухолевыми узлами приводит к истончению детрузора и снижению толерантности тканей к воздействию травмирующего фактора.

После гинекологических операций могут наблюдаться симпто­мы контузии мочевого пузыря, обусловленные грубым манипули­рованием и сдавлением последнего хирургическими инструмента­ми. Указанные факторы вызывают кровоизлияние под слизистую оболочку, нарушение иннервации и дисфункцию мочевого пузыря. Такие осложнения часто имеют место после расширенной гистерэк­томии по поводу рака и не требуют оперативной коррекции. В по­слеоперационном периоде в таких случаях отмечаются гематурия, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию и даже задержка мочи, что требует повторных катетеризации мочевого пузыря, анти­бактериальной и патогенетической терапии.