Травмы половых органов

Диагностика травмы мочевого пузыря. Из публикаций отечественных и зарубежных ав-оров, в которых рассматриваются вопросы диагностики и лече-ия травмы мочевого пузыря, следует, что до настоящего времени большинство закрытых повреждений выявляют с опозданием, не­редко во время оперативного вмешательства. Трудность раннего вы­явления связана с отсутствием симптомов, характерных для закры­той травмы мочевого пузыря. Своевременной диагностике травмы мочевого пузыря не всегда помогает использование таких освоен­ных в практике неотложной урологии методов исследования, как эхосканирование и компьютерная томография. Заподозрить по­вреждение мочевого пузыря в приемном отделении позволяют тща­тельное изучение жалоб и данных анамнеза, осмотр и пальпация кожных покровов (ссадины, синяки, гематома) нижних отделов живота, промежности и области наружных половых органов. Важ­ное диагностическое значение имеет внешний вид мочи. Примесь крови в моче усиливает возникшее подозрение и ориентирует врача на проведение необходимых диагностических исследований.

Обследование больного с подозрением на травму мочевого пу­зыря должно быть комплексным с использованием нескольких ме­тодов исследования. Результаты каждого из методов исследования способствуют постановке диагноза и уточнению характера полу­ченной травмы.

К традиционно используемым методам исследования нижних мочевых путей относятся цистоскопия, катетеризация мочевого пу­зыря, цистография (восходящая и нисходящая), эхосканирование и компьютерная томография. Практика показывает, что исполь­зование инструментальных методов исследования из-за тяжести возникших осложнений полученной травмы у ряда больных невоз­можно. Поэтому у больных этой категории окончательный диагноз разрыва мочевого пузыря нередко устанавливают во время опера­тивного вмешательства.

Отрыв шейки мочевого пузыря, сочетанное повреждение моче­вого пузыря с полным разрывом уретры не сопровождаются гема­турией, в таких случаях наблюдается уретроррагия [Вайнберг З.С., 1997, 2006; Лопаткин НА., 1998; Сидоров В.А., 2001; Хамзин А.Г., 2001; Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О., 2002]. При незначитель­ном разрыве, как внебрюшинном, так и внутрибрюшинном, когда дефект прикрыт сальником или кишкой, гематурия может быть единственным симптомом, указывающим на повреждение моче­вого пузыря [Цыбуляк Г.Н., 1995; Вайнберг З.С., 1997; Iverson A.J., MoreyA.F.,2001].

Основным симптомом травмы мочевого пузыря является рас­стройство мочеиспускания. Как правило, частые и непродуктивные позывы к мочеиспусканию сопровождаются сильной болью, резью и выделением небольшого количества мочи. В отдельных случаях из уретры выделяются капли крови либо возникает полная задержка мочеиспускания [Люлько А.В. и соавт., 1981; Алексеенко В.И., Ти-хий А.Т., 1991; Хамзин А. Г., 20011.

Таким образом, ярко выраженными симптомами травмы моче­вого пузыря являются отсутствие мочеиспускания и болезненные тенезмы в промежности и прямой кишке.

Мочевые затеки в тазовой клетчатке и брюшной полости про­являются симптомами перитонита, которые в случае внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря становятся выраженными через 10—12 ч после травмы. В таких случаях обращают на себя внима­ние напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая боль в надлобковой области и в отлогих отделах живота, ослабленная пе­ристальтика и вздутие кишечника, развиваются выраженные при­знаки интоксикации (лихорадка, тахикардия, сухой язык) [Алексе­енко В. И., Тихий А.Т., 1991; OchsnerT.G. etal., 1969]. Куказанным симптомам разлитого перитонита присоединяются тошнота, рвота, задержка стула и газов. В отлогих местах живота перкуторно опре­деляется свободная жидкость [Лопаткин Н.А., 1998; Хамзин А.Г., 2001]. Больной принимает в постели вынужденное положение.

Открытое повреждение мочевого пузыря в 21,4% наблюдений проявляется истечением мочи из раны и пропитыванием повязки мочой [Сидоров В.А., 2001; Шпиленя Е.С., 2000]. По мере увели­чения давности полученной травмы в клинической картине начи­нают преобладать симптомы расстройства мочеиспускания и гема­турия.

Клиническая картина. Симптомы повреждения органов моче­половой системы определяют локализация травмы и ее характер (изолированная или сочетанная). При сочетанной травме на пер­вый план выступают симптомы повреждения органов брюшной полости, грудной клетки, костей таза. Повреждение почки или мочевого пузыря в таких случаях остается невыявленным [Лебе­дев В.В. и др., 1980; Козлов И.З. и др., 1988; Гудумак B.C. и др., 1993; Morehouse D.D., Mackinnon K.J., 1969; Pokorny М. etal., 1979; Palmer J.К. et al., 1983]. Большинство пострадавших с сочетанной травмой органов мочеполовой системы (88%) поступают в лечебное учреждение в состоянии шока, что затрудняет диагностику разрыва мочевого пузыря [Шпиленя Е.С., Петров СБ., 1999; Шугаев А.И., Хамзин А.Г., 2001; Довлатян А.А., Черкасов Ю.В., 2004; ПировТ.А., 2010]. Трудность диагностики травмы органов мочеполовой систе­мы также нередко бывает связана с алкогольным опьянением по­страдавших [Алексеенко В.И., Тихий А.Т., 1991; Серебряков В.Н. и др., 1998; КрасильниковГ.П. и др., 1999; ДоржиевВ.И. и др., 2000; Патраков Н.П. и др., 2001].

Симптомами травматического разрыва мочевого пузыря явля­ются боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, дизу­рия, гематурия [Ильюхин Ю.А., др., 2002; Renvall S. et al., 1989]. Внебрюшинный разрыв проявляется напряжением мышц внизу живота; пострадавший жалуется на боль над лобковым симфизом, которая распространяется в область промежности, прямой кишки, полового члена. Боль усиливается в момент позыва к мочеиспу­сканию, который сопровождается мучительными тенезмами. Для внутрибрюшинного разрыва характерна разлитая боль по всему животу. Гематурия, чаще наблюдаемая в конце акта мочеиспуска­ния, может иметь разную степень выраженности: от выявляемой при микроскопическом исследовании осадка мочи до интенсивной с обилием бесформенных сгустков [Алексеенко В.И., Тихий А.Т., 1991; Gambini D. et al., 2001]. Следует подчеркнуть, что выражен­ная уретроррагия нехарактерна для травмы мочевого пузыря, она наблюдается в основном при повреждении мочеиспускательного канала.

Ушиб мочевого пузыря и околопузырная гематома часто возни­кают вследствие сочетанной травмы, нередко на фоне перелома ко­стей таза, и сопровождаются клинически выраженным нарушением акта мочеиспускания в остром периоде. Степень тяжести повреж­дения мочевого пузыря возрастает пропорционально объему мочи, находящейся в пузыре в момент травмы. Внебрюшинный разрыв возникает из-за натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза, и чаще наблюдается при пустом или умеренно на­полненном мочевом пузыре [Corriere J.N. Jr., Sandler СМ., 1988]. Перелом костей таза нередко сопровождается перфорацией стенки мочевого пузыря костными отломками, в отдельных случаях такая травма может привести к одновременному повреждению и задней уретры [Brandes S., ВоггеШ J Jr., 2001].

Восходящая уретроцистограмма. Перелом лобковой кости, ослож­ненный внебрюшинным разрывом мочевого пузыря и обширной гемато­мой таза. На цистограмме определяется значительный дефект наполнения мочевого пузыря, вызванный сдавлением его стенки извне тазовой гема­томой.
Внебрюшинная травма мочевого пузыря, возникшая на фоне на­рушения целости тазового кольца, нередко осложняется значитель­ным кровотечением с образованием массивной гематомы в тазовой клетчатке (рис. 3.3). Источником геморрагии являются костные от­ломки, простатическое венозное сплетение, а также артерии и вены мочевого пузыря. Обширное кровоизлияние сопровождается моче­вой инфильтрацией с развитием инфекционно-воспалительной ре­акции клетчатки, переходящей при отсутствии лечения в мочевую флегмону таза. Дальнейшее клиническое течение и исход осложнен­ного внебрюшинного разрыва мочевого пузыря в значительной мере зависят от того, насколько своевременно произведено оператив­ное вмешательство, обеспечивающее надлобковое отведение мочи и дренирование тазовой клетчатки. В случае агрессивного течения мочевой флегмоны вследствие непрекращающегося поступления мочи в клетчатку развиваются множественные подкожные затеки в мошонке, на бедрах, ягодицах. Другим, не менее тяжелым ослож­нением перелома костей таза, отягчающим течение внебрюшинного разрыва мочевого пузыря, является травматический шок, вывести из которого пострадавшего не всегда представляется возможным.

Внутрибрюшинный разрыв возникает, как правило, на фоне ту­гого наполнения мочевого пузыря. Повреждение стенки наполнен­ного пузыря возможно даже при незначительной силе удара в проекции органа. Резкий подъем внутрипузырного давления приводит к разрыву всех слоев стенки и брюшины, покрывающей верхушку мочевого пузыря [Серебряков В.Н. и др., 1998]. Внутрибрюшин-ный разрыв мочевого пузыря в отличие от внебрюшинного не со­провождается обильным кровотечением из поврежденных стенок. Верхушка мочевого пузыря маловаскуляризована, после излияния мочи в брюшную полость мышцы пузыря активно сокращаются, что предотвращает массивное кровотечение.