Травмы половых органов

Сочетанное повреждение нередко сопровождают глубокий шок и тяжелое состояние больного, что затрудняет своевременное вы-явленпе травмы уретры у таких больных. Практика показывает, что тяжелое состояние больных с сочетанной травмой обусловлено по­вреждением костей скелета, внутренних органов, черепа и ушибом головного мозга, которые сопровождаются глубоким шоком, не­редко необратимым. Травматический шок развивается у 93% боль­ных с сочетанной травмой уретры. В половине таких наблюдений глубина шока достигает критической (HI-TV) степени.

Лечение больных с множественной травмой разной локализации представляет значительную трудность даже в условиях специализи­рованного медицинского учреждения и требует больших усилий для достижения клинического эффекта, свидетельствующего об устра­нении опасных для жизни осложнений.

Основным видом комбинированной травмы, как показывают наши наблюдения, является сочетанное повреждение уретры и ко­стей таза (72%).

Опыт лечения больных с травмой мочеиспускательного кана­ла позволил определить виды повреждения уретры и развившиеся осложнения, которые являются показанием для экстренного опе­ративного вмешательства. Такими осложнениями являются острая задержка мочеиспускания; обширная промежностная гематома; не­прекращающаяся массивная уретроррагия; клинические признаки активности пиелонефрита.

Практика показывает, что в надлобковом дренировании мочево­го пузыря при разных повреждениях мочеиспускательного канала нуждаются почти половина больных с травмой уретры. В случае безуспешной попытки проведения катетера по уретре необходима безотлагательная цистостомия. В таких случаях после надлобкового сечения и ревизии полости мочевого пузыря под контролем пальца, введенного во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, целесообразно провести по уретре силиконовую трубку. Когда из-за наличия труднопреодолимого препятствия проведение катетера по уретре осуществить невозможно, оперативное вмешательство огра­ничивают надлобковым дренированием мочевого пузыря. Гематома промежности, мошонки, мочевая инфильтрация тканей, окружаю­щих уретру, являются показаниями к вскрытию и опорожнению за­теков, дренированию очагов поражения.

Огнестрельное ранение мочеиспускательного канала почти всег­да комбинированное и сопровождается кровотечением, обширным поражением промежности и травматическим шоком. Выше было отмечено, что огнестрельное ранение этой локализации чаще на­блюдается в периоды боевых действий, что определяет последова­тельность в оказании медицинской помощи таким пострадавшим. Первостепенное значение в лечении огнестрельного поражения уретры имеют остановка кровотечения, отведение мочи из мочевого пузыря и устранение клинических проявлений шока, поэтому в от­личие от закрытого повреждения уретры показания к первичному шву у пациентов с огнестрельным ранением ограничены. После эф­фективно проведенной терапии травматического шока и стабилиза­ции жизненных функций организма необходим тщательный осмотр и поиск вероятных мочевых затеков. Мочевые затеки чаше распро­страняются по клетчатке промежности, мошонки, полового члена, бедер и нижних отделов передней брюшной стенки. Несвоевремен­ное отведение мочи ведет к распространению инфильтрации вверх по клетчаточным пространствам с образованием обширных затеков вокруг мочевого пузыря, в полости малого таза и забрюшинном про­странстве. Такие осложнения требуют экстренного оперативного вмешательства после уточнения локализации мочевых затеков с ши­роким вскрытием и дренированием последних. Больные с обширной мочевой флегмоной, распространяющейся по клетчатке, нуждаются в адекватном дренировании полости малого таза, которое удается обеспечить с помощью операции Буяльского — Мак-Уортера.

Лечение больных с тяжелыми мочевыми осложнениями огне­стрельного ранения уретры и промежности комплексное и включа­ет антибактериальную, инфузионную и трансфузионную терапию. Противомикробные средства должны иметь широкий спектр анти­бактериального действия, обладать выраженным синергизмом и вы­сокой клинической эффективностью. Этим требованиям отвечают терапевтические комбинации, состоящие из ингибиторозащищен-ных пенициллинов, цефалоспоринов III и IV поколений и фторхи-нолонов. При тяжелых инфекциях хорошо себя зарекомендовали и аминогликозиды (амикацин, гентамицин), особенно в сочетании с р-лактамами (ам оке и клав и др.). Препаратами выбора при моче­вой флегмоне и септических осложнениях травмы уретры являются карбапенемы (тиенам, меронем), которые отличаются сверхширо­ким спектром антибактериального действия, быстрым проникно­вением во все органы и высокой терапевтической концентрацией в крови и тканях. Карбапенемы подавляют рост и размножение анаэробной инфекции, хорошо сочетаются с фторхинолонами. Препараты указанных групп следует вводить внутривенно капель-но в максимально допустимых суточных дозах, что создает высокие концентрации антибиотиков в крови и очагах поражения.

На мочевую инфильтрацию промежности и расположенных выше анатомических образований указывают симптомы гнойной интоксикации: сильный озноб, высокая температура тела, пот­ливость и ухудшение общего состояния больного. Оперативное вмешательство в таких случаях приходится осуществлять на фоне развившейся полиорганной недостаточности, которая трудно под­дается лечению.

Своевременная госпитализация большинства больных с повреждением уретры объясняется клини­ческими проявлениями травмы, которые вынуждают пострадавше­го обратиться за медицинской помощью незамедлительно. Такие симптомы, как уретроррагия, дизурия, задержка мочеиспускания, обширная гематома промежности, позволяют не только заподо­зрить, но и рано диагностировать повреждение мочеиспускатель­ного канала.

Положение больного на операционном столе зависит от лока­лизации разрыва в мочеиспускательном канале. При травме губча­той части мочеиспускательного канала больного укладывают, как обычно, на спину. После надлобкового сечения мочевого пузыря в мочеиспускательный канал вводят катетер или силиконовую труб­ку, диаметр которой должен быть меньше диаметра уретры. Разре­зом по средней линии полового члена или мошонки обеспечивают доступ к месту разрыва уретры. Предварительно в просвет мочеи­спускательного канала вводят катетер или силиконовую трубку со­ответствующего диаметра. Целость мочеиспускательного канала восстанавливают на катетере узловыми швами; лучше использовать атравматичные иглы и тонкий шовный материал. Операцию завер­шают дренированием мочевого пузыря, обеспечивающим отведе­ние мочи и проведение орошения его полости антисептическими растворами.

Первичный шов перепончатого и простатического отделов уре­тры осуществляют в положении больного для промежностных опе­раций. Техника операции была разработана А.А. Русановым (1953) и усовершенствована В.И. Русаковым (1991). Остановимся на основных этапах операции. Оперативное вмешательство начинают с надлобкового сечения мочевого пузыря. Полость мочевого пузыря промывают 0,02% раствором хлоргексидина. Для оперативного до­ступа к заднему отделу уретры А.А. Русанов предлагает выполнять дугообразный разрез, соединяющий правый и левый седалищные бугры и выпуклостью обращенный к нижнему краю лобкового сим­физа. В.И. Русаков рекомендует пикообразный разрез, который на­чинают от корня мошонки и далее продолжают по средней линии промежности по направлению к анальному отверстию. На расстоя­нии 3 см от заднего прохода разрез кожи продлевают симметрично в обе стороны до седалищных бугров. По мере рассечения подле­жащих тканей обнажают луковичную часть мочеиспускательного канала. Для обеспечения широкого доступа к перепончатой части уретры следует пересечь сухожильные центры луковично-губчатой и луковично-прямокишечной мышц. Травма промежности нередко сопровождается разрывом этих мышц, что облегчает доступ к задне­му отделу уретры. Проводят тщательную ревизию раны, которую очищают от сгустков крови и некротически измененных тканей. Частичный разрыв уретры ушивают отдельными узловыми швами из рассасывающегося шовного материала на атравматичной игле. Предварительно по уретре проводят катетер или силиконовую труб­ку, диаметр которой должен быть меньше диаметра просвета мочеи­спускательного канала. Если проведение катетера по мочеиспуска­тельному каналу невозможно из-за непреодолимого препятствия, трубку следует провести антеградно, со стороны мочевого пузыря, используя для этого буж.

Целость перепончатого отдела мочеиспускательного канала в случаях полного его разрыва А,А. Русанов рекомендует восстанав­ливать узловыми швами, с помощью которых следует сопоставлять и сшивать центральный и периферический концы уретры. Дренирование мочевого пузыря обеспечивают силиконовой труб­кой (по цистостоме). Мочевой пузырь ушивают двухрядным узло­вым швом. Рану передней брюшной стенки и промежности дре­нируют трубкой, резиновым выпускником и послойно ушивают. В послеоперационном периоде производят круглосуточное оро­шение мочевого пузыря (30—40 капель в минуту) антисептическим раствором (0,02% раствором хлоргексидина и др.). В.И. Русаков (1991) с целью профилактики несостоятельности швов уретры счи­тает необходимым в послеоперационном периоде осуществлять ак­тивную аспирацию мочи по цистостомической трубке.

Отсутствие условий, необходимых для выполнения первично­го шва уретры, позволяет ограничить оперативное вмешательство надлобковым сечением и дренированием мочевого пузыря по цистостоме.

Травма уретры, осложненная гематомой, мочевыми затеками промежности, задержкой мочеиспускания, требует неотложного оперативного вмешательства. Экстренная хирургическая помощь больным с травмой уретры включает отведение мочи по цистостоме, вскрытие и дренирование мочевых затеков и гематомы. После над­лобкового сечения полость мочевого пузыря промывают одним из антисептических растворов (0,02% раствором хлоргексидина, 0,5% раствором хлорамина, раствором фурацилина 1:5000, 3% раствором борной кислоты). В мочевой пузырь по уретре следует провести си­ликоновый катетер. Если проведение катетера или трубки по уретре не увенчалось успехом, целесообразно прибегнуть к помощи бужа.

Для облегчения манипуляции через пузырное отверстие мочеиспу­скательного канала навстречу катетеру проводят буж по методике двух «встречных» бужей [Муравьев В.Б., 1987; Коржавин Г.В. и др., 2001; Федоров В.В. и др., 2001]. Опыт показывает, что под контро­лем указательного пальца левой руки, введенного через пузырное отверстие в заднюю уретру, правой рукой удается провести буж в мочевой пузырь. На клюв бужа насаживают силиконовую труб­ку, которую выводят по уретре наружу. Тонкая силиконовая трубка, проведенная по уретре, способствует заживлению разрыва стенки мочеиспускательного канала. Если провести катетер или трубку по уретре невозможно, оперативное вмешательство следует ограни­чить цистостомией, а при необходимости — выполнить дренирова­ние гематомы и мочевых затеков [Цыбуляк Г.Н., 1995].

СИ. Шкуратов и соавт. (1999) предложили восстанавливать про­свет уретры при травме с помощью имплантанта, имеющего вид по­лой трубки пористой консистенции, выполненной из никилидина-титана. Отведение мочи при этом способе лечения авторы осущест­вляют с помощью надлобкового дренирования мочевого пузыря.

При проникающем разрыве мочеиспускательного канала на фоне удовлетворительного состояния больного, отсутствия обшир­ной гематомы, мочевой инфильтрации тканей, шока и ранней го­спитализации пострадавшего в настоящее время широко использу­ют первичный шов уретры [Красулин В.В. и др., 1990; Овсянникова А.В., 2000; Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О., 2002]. Целесообраз­ность первичного шва при острой травме уретры отстаивают не все авторы [Вайнберг З.С, 1997]. Некоторые урологи оптимальным сроком, необходимым для эффективного восстановления проходи­мости уретры после травмы, считают 3—6 мес [Вайнберг З.С, 1997; 2006; Aboutaieb R. et al., 2000].

Таким образом, отношение к первичному шву уретры в бли­жайшие часы и даже дни после травмы неоднозначное, что требует дальнейшего накопления опыта подобной операции. Данные ли­тературы показывают, что после первичного шва уретры возмож­ны такие осложнения, как стриктура (32—100%), недержание мочи (30-44%) и импотенция (37-67%) [Муравьев В.Б., 1987; Aboutaieb R. et al., 2000]. Мы считаем, что, если отсутствуют противопоказания, первичный шов уретры следует использовать шире, когда для этого вмешательства имеются необходимые условия и врач владеет техни­кой этой операции. Одним из условий выполнения первичного шва являются раннее выявление травмы уретры и отсутствие осложне­ний. Травма уретры у подавляющего большинства (96%) постра­давших была диагностирована нами во время первичного осмотра