Травмы половых органов

Закрытый вывих полового члена. Этот редкий вид поврежде­ния в соответствии с местом втяжения органа может быть мошо­ночным, бедренным или гипогастральным. Как и при других видах повреждения, вывих полового члена бывает простым и осложнен­ным. Часто наблюдаемым осложнением вывиха является нару­шение целости уретры, на которое указывают выраженный отек и припухлость полового члена, задержка мочи. Основной причиной этого вида травмы является разрыв связок, фиксирующих половой член к лобковым костям. Лечение больных с вывихом полового члена хирургическое, целью которого является восстановление его физиологического положения. Над местом втяжения делают разрез кожи, проводят гемостаз и освобождают половой член, потягивая за стволовую часть органа. Восстанавливают целость поврежден­ных связок, фиксирующих половой член к лобковому симфизу. В лечении травмы мочеиспускательного канала, возникшей на фоне вывиха полового члена, могут понадобиться первичный шов уретры и дренирование мочевого пузыря постоянным уретральным катетером. Все последующие лечебные мероприятия у таких боль­ных проводятся по описанной выше схеме ведения пострадавших от травматического повреждения полового члена.

Пациенты с переломом полового члена обращаются за медицин­ской помощью с жалобами на интенсивную боль, когда имеются ярко выраженные признаки массивной гематомы, распространяю­щейся под кожей полового члена, мошонки и прилегающих участков бедер и живота. У отдельных пострадавших в клинической картине на первый план выступает болевой шок, который наблюдается при глубоком разрыве полового члена, осложненном массивным крово­течением. Степень тяжести повреждения полового члена соответ­ствует глубине разрыва пещеристых тел, интенсивности внутренне­го кровотечения, а также нарушению целости мочеиспускательного канала и акта мочеиспускания. Наиболее опасными с точки зрения последующего клинического развития осложнений являются мо­чевые затеки, возникающие на фоне обширного кровоизлияния. Клинические особенности определяют тактику лечения в каждом конкретном наблюдении перелома полового члена.

В диагностике перелома полового члена основное значение имеет оценка данных анамнеза и клинических проявлений развив­шейся травмы. Дополнительную информацию дают ультразвуковое исследование полового члена и кавернозография. Эхоскопия выяв­ляет выраженную деформацию кавернозных тел, но судить о раз­мерах дефекта и некоторых других особенностях повреждения не всегда представляется возможным. В детализации разрыва кавер­нозных тел основная роль принадлежит кавернозографии. На рент­генограмме, выполненной после введения рентгеноконтрастного вещества в кавернозное тело, видно затекание раствора за контуры последнего, размеры и степень распространения которого указыва­ют на глубину поражения. В то же время рентгеноконтрастное ис­следование пещеристых тел полового члена является инвазивным исследованием и на фоне тяжелой травмы может спровоцировать осложнения, поэтому использовать кавернозографию следует толь­ко при крайней необходимости.

Лечение больных с благоприятным клиническим течением перелома полового члена консервативное. Необходимы соблюде­ние постельного режима, покой, возвышенное положение полово­го члена и мошонки, местно холод (пузырь со льдом), адекватное обезболивание и противовоспалительная терапия. К оперативно­му вмешательству прибегают только при ярко выраженных сим­птомах глубокого разрыва кавернозного тела, наличии дефекта уретры. Операция направлена на удаление сгустков крови, останов­ку кровотечения, промывание полостей 0,25% раствором новокаи­на с гепарином и на восстановление целости поврежденных тканей. Первичный шов уретры и адекватное дренирование мочевого пу­зыря (по уретре или по цистостоме) позволяют эффективно купи­ровать воспалительный процесс и предотвратить развитие гнойно-септических осложнений.

Травма полового члена в мирное время наблюдается редко. Раз­личают открытую, закрытую (тупую), изолированную и комбини­рованную травму полового члена. Открытая травма является след­ствием огнестрельного, реже ножевого ранения, встречается преи­мущественно в военное время и нередко сочетается с повреждением уретры и костей таза. На долю травмы этой локализации приходит­ся до 25% всех повреждений органов мочеполовой системы [Цы-буляк Т.Н., 1995] и 0,28-1,4% всех травм [Zepnick Н. et al., 1990;

McAleer I.M. et al., 2002]. Можно допустить, что приведенные по­казатели несколько занижены, поскольку пострадавшие с поверх­ностной травмой редко обращаются за медицинской помощью и оказываются неучтенными статистикой.

Практика показывает, что в настоящее время наблюдается глав­ным образом закрытая травма полового члена. Основной причиной повреждения является травма, полученная в быту и на производ­стве, при занятиях спортом, избиении [Benchekroun A. et al., 2001; McAleer I.M. et al., 2002].

К закрытой травме полового члена относят повреждение без нарушения целости кожного покрова. В урологической практи­ке закрытое повреждение полового члена представлено ушибом, переломом, вывихом, перетягиванием и ущемлением, чаще цирку­лярным.

Ушиб полового члена. Степень выраженности симптомов опре­деляется глубиной повреждения кавернозных тел и обширностью подкожного кровоизлияния. Основными жалобами пострадавших являются боль в половом члене, синюшность кожных покровов, выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного ка­нала и нарушение мочеиспускания. Стойкая и нарастающая боль в половом члене обусловлена гематомой и повреждением пещери­стых тел. Кровоподтек у отдельных больных распространяется под кожу мошонки, бедра и нижних отделов живота. Травма стволовой (губчатой) части уретры проявляется уретроррагией и задержкой мочи. Ушиб полового члена излечивается консервативно (местно холод, функциональный покой, анальгетики, антибиотики широ­кого спектра действия) и, как правило, не требуют оперативного вмешательства. В случае глубокой травмы стволовой части уретры необходимо экстренное оперативное вмешательство, направлен­ное на остановку кровотечения, ушивание дефекта кавернозного тела и восстановление целости мочеиспускательного канала. Пер­вичный шов уретры необходимо завершать дренированием моче­вого пузыря по мочеиспускательному каналу постоянным катете­ром. Обширная комбинированная травма полового члена и уретры требует безотлагательного дренирования мочевого пузыря по цистостоме.

Перелом, или подкожный разрыв, кавернозного тела полового члена. Это повреждение является следствием бурно протекавшего полового акта и в клинической практике встречается редко [Koif-man L. et al., 2003]. Резкий перегиб и упор эригированного полово­го члена в лобковые кости женщины может привести к внезапному разрыву одного или обоих кавернозных тел. J. Zargooshi (2000) опу­бликовал отчет о 172 случаях переломов полового члена в Кормам-шане (Иран).

Внедрение в практику радикальной резекции мочеиспускатель­ного канала позволяет восстановить анатомическую целость урет­ры и существенно улучшить функциональные исходы хирургиче­ского лечения Рубцовых стриктур перепончатой и простатической ее частей. В связи с этим следует остановиться на основных этапах резекции мочеиспускательного канала при посттравматических стриктурах заднего отдела уретры. Как было отмечено выше, су­щественный вклад в разработку и внедрение в практику резекци­онного способа лечения больных с Рубцовыми стриктурами мо­чеиспускательного канала принадлежит В.И. Русакову. Опираясь на собственный опыт работы с этим контингентом больных, автор определил особенности техники операции, которые имеют прин­ципиальное значение для достижения хорошего функционального исхода лечения. Основные этапы восстановительной операции при травматических сужениях задней уретры представлены на рис. 4.8 [Русаков В.И., 1991].

Техника операции. Оперативное вмешательство производят одновременно из двух доступов: промежностного и надлобкового. Больного укладывают на операционный стол в положение для про­межностного камнесечения. Рассекают переднюю стенку мочевого пузыря, после чего через наружное отверстие мочеиспускательного канала вводят буж (18—21 Ch) до места сужения. Доступ к задней уретре должен быть широким, позволяющим уверенно манипулиро­вать на промежности и избежать интраоперационных осложнений. Этим требованиям отвечает пикообразный разрез, который начи­нают у корня мошонки и симметрично продлевают в направлении седалищных бугров (см. рис. 4.8, а). Послойно рассекая ткани про­межности, выделяют луковично-губчатые мышцы одним блоком с мочеиспускательным каналом, не нарушая их целостности. Буж служит хорошим ориентиром при выраженных рубцово-спаечных изменениях тканей вокруг уретры, облегчая мобилизацию уретры при повторных вмешательствах. По мере отделения уретры вместе с луковично-губчатыми мышцами от окружающих органов необ­ходимо иссекать рубцовые ткани. Уретру следует мобилизовать до стриктуры (5—7 см) и одновременно освободить переднюю стенку мочеиспускательного канала от пещеристых тел на протяжении 2—3 см. После выделения уретры резецируют рубцово-суженную часть мочеиспускательного канала в пределах неизмененных тка­ней. Длина проксимального и дистального концов уретры должна быть достаточной для формирования широкого соустья без натяже­ния швов. Мобилизация уретры у больных с выраженным рубцово-спаечным процессом в промежности всегда сопряжена с риском травмы прямой кишки, поэтому освобождение уретры от окружа­ющих тканей следует осуществлять под контролем указательного пальца левой руки, введенного в прямую кишку, что позволит избе­жать вскрытия кишечного просвета. Травма прямой кишки — наи­более опасное осложнение операции, которое может возникнуть в ходе мобилизации уретры.

Рубцовое поражение простатической части мочеиспускательно­го канала требует радикального иссечения фиброзно-измененных тканей с целью создания широкого канала внутри предстательной железы, свободно пропускающего палец или металлический буж (см. рис. 4.8, б, в). У больных с выраженной рубцовой деформаци­ей внутреннего отверстия мочеиспускательного канала необходимо чреспузырное иссечение рубцово-измененныхтканей с тщательным гемостазом. Это позволит создать анастомоз с широким просветом и предотвратить рубцовое сужение соустья. Резекция рубцово-измененной уретры является необходимым условием достижения хорошего функционального результата восстановительной опе­рации. Анастомоз между дистальным и проксимальным концами уретры формируют на силиконовой трубке узловыми швами, ис­пользуя нити с длительным сроком рассасывания (викрил). Пузыр­ный конец трубки выводят через рану мочевого пузыря над лоном. В процессе формирования соустья между дистальным и прокси­мальным концами уретры, расположенным глубоко в простати­ческом канале, В.И. Русаков использует иглы Склифосовского, специально модифицированные для выполнения уретропластики. Такие иглы позволяют соединить оба конца уретры независимо от локализации сужения в простатическом отделе.

Для восстановления проходимости мочеиспускательного кана­ла в простатическом отделе достаточно 7—9 отдельных швов, узлы которых следует подавать к стыку двух концов уретры, постепенно формируя соустье на силиконовой трубке (см. рис. 4.8, ё). Мочевой пузырь дренируют по цистостоме. Отток из раны промежности обе­спечивают с помощью резиновых выпускников (1—2 сут).

Эффективность радикальной резекции рубцовой стриктуры пе­репончатой и простатической частей уретры зависит как от скрупу­лезного выполнения каждого из этапов восстановительной опера­ции, так и от особенностей послеоперационного ведения больного. Важным условием для благоприятного течения послеоперационно­го периода являются постоянный отток мочи из мочевого пузыря и противовоспалительная терапия, что предотвращает несостоятель­ность шва вновь созданного уретрального анастомоза. Отток мочи обеспечивается активной аспирацией по цистостоме, проводимой с первых суток после операции специальным аппаратом. Удаление силиконовой трубки из уретры допустимо не ранее 7— 10-х суток по­сле операции.

Консервативная терапия в послеоперационном периоде на­правлена на подавление мочевой инфекции, детоксикацию орга­низма, повышение местного и общего иммунитета и улучшение репаративных процессов в зоне вмешательства. Комбинированная антибактериальная терапия с использованием полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов и аминогликози-дов оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие в очаге воспаления и является профилактикой острого пиелонефрита. Сильное противовоспалительное действие оказыва­ет метилурацил, который назначают энтерально по 0,5 г 3—4 раза в сутки. Метилурацил стимулирует эпителизацию в анастомозе, способствуя заживлению операционной раны.