Травмы половых органов

Адекватным дренированием, обеспечивающим беспрепятствен­ный отток раневого содержимого при комбинированной травме, осложненной мочевой инфильтрацией и обширной гематомой та­зовой клетчатки, признан метод Буяльского — Мак-Уортера. Бла­годаря таким достоинствам, как безопасность, нетравматичность и высокая эффективность, этот метод широко используют не только в период военных действий, но и при лечении осложнений травмы мирного времени. Для облегчения техники операции со стороны малого таза нащупывают запирательное отверстие, которое перфо­рируют корнцангом. Тупо прокладывают ход в направлении верхней трети внутренней поверхности бедра. Отступя на 2—3 см от пахово-мошоночной складки, делают разрез кожи. Концом корнцанга, вы­веденного наружу, захватывают силиконовую трубку, которую об­ратным движением руки протягивают в полость малого таза. Опе­ративное вмешательство завершают надлобковым дренированием мочевого пузыря. Продолжающееся выделение крови из костных фрагментов разрушенного тазового кольца останавливают тугим тампонированием полости малого таза марлевыми салфетками.

До настоящего времени спорным и не до конца решенным остается вопрос о выборе способа дренирования мочевого пузыря после восстановления его целости. Большинство урологов [Вайн­берг З.С., 1997; Лопаткин Н.А., 1998; Шпиленя Е.С., 2000; Тиктин­ский ОЛ., Тиктинский Н.О., 2002] считают необходимым закан­чивать операцию надлобковым дренированием мочевого пузыря. По мнению указанных авторов, в случаях «глухого» шва мочевого пузыря постоянный уретральный катетер не обеспечивает адек­ватное дренирование его полости, что чревато развитием мочевых затеков и инфекционных осложнений, в том числе перитонита и острого пиелонефрита.

Противоположной точки зрения придерживаются отдельные за­рубежные авторы [Thomae K.R. et al., 1998; Parry N.G. et al., 2003], которые отстаивают целесообразность «глухого» шва как при вне-брюшинном, так и при внутрибрюшинном разрыве и обеспечивают дренирование мочевого пузыря по уретре с помощью постоянного катетера. Целесообразность «глухого» шва при устранении разрыва мочевого пузыря K.R. Thomae и соавт. (1998) обосновывают зна­чительным сокращением сроков стационарного лечения больных. Авторы отмечают, что у 55% больных с частичным повреждением стенки мочевого пузыря и затеканием мочи в паравезикальную клетчатку излечение было достигнуто при применении консерва­тивной тактики. Дренирование мочевого пузыря обеспечивали по уретре с помощью постоянного катетера.

Травматический дефект стенки мочевого пузыря следует уши­вать двухрядным узловым швом с использованием рассасывающе­гося шовного материала (кетгут, хромированный кетгут, викрил, даксон и др.). Оперативное вмешательство завершают санацией и осушением брюшной полости с дренированием тазового дна и латеральных каналов силиконовыми трубками, выведенными через контрапертуру. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит служит показанием к повторным санациям брюшной полости до полной ликвидации фибринозных налетов (фрагментации) на висцераль­ной брюшине кишечных петель. С этой целью операционную рану передней брюшной стенки оставляют открытой, сальник и при­легающие петли кишечника покрывают влажными салфетками и полиэтиленовой пленкой (санационная лапаростомия). В ле­чении стойкого пареза кишечника необходима илеостомия, ко­торая эффективно разгружает вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта и предотвращает глубокие нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Хирургическое лечение изолированного разрыва мочевого пузы­ря, расположенного внебрюшинно, производят из экстраперитонеального оперативного доступа. Широкую ревизию мочевого пузыря обеспечивает продольный разрез кожи протяженностью от лобка до пупка. Предварительно в мочевой пузырь по уретре вводят силико­новый катетер, наполняют его полость, используя антисептический раствор, подкрашенный индигокармином. Множественные раз­рывы мочевого пузыря и скрытые дефекты его стенок лучше вы­являются с помощью индигокармина, который окрашивает паравезикальную жировую клетчатку. В сложных ситуациях, вызванных обширным переломом костей таза, сопровождающимся массивной гематомой, ориентиром для идентификации спавшегося мочево­го пузыря может служить введенный в его полость металлический катетер. Мочевой пузырь вскрывают вблизи его верхушки, и в зер­калах тщательно осматривают все анатомические отделы органа. Дефект стенки мочевого пузыря ушивают узловыми швами из рас­сасывающегося шовного материала. Разрыв, выявленный в трудно­доступном для ушивания месте (дно, задняя и заднебоковая стен­ки), закрывают узловыми швами со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря так, чтобы после завязывания нитей образовался гребень. Этому требованию отвечает шов Донати, который дает хорошее сопоставление краев раны мочевого пузыря. Необходимо опорожнить затеки мочи и тазовую гематому в зоне оперативного вмешательства. Тазовое дно дренируют силиконовыми трубками, выведенными через операционную рану или контрапертуру. Выде­ление мочи по страховым дренажным трубкам в послеоперацион­ном периоде наблюдается в случае несостоятельности швов пузыря. В таких случаях целесообразна активная аспирация отделяемого по трубкам с помощью специальной «гармошки» или аппарата для аспирации. Указанные мероприятия на фоне адекватного оттока мочи по цистостоме и уретральному катетеру способствуют стиха­нию воспаления в окружающих тканях и постепенному заживле­нию дефекта стенки мочевого пузыря.

В период реанимации и интенсивной терапии основными крите­риями обратимости шока являются клинико-лабораторные показа­тели, опираясь на которые можно судить о темпах восстановления и стабилизации жизненно важных функций организма.

Следует подчеркнуть, что развитие травматического и (или) ге­моррагического шока в подавляющем большинстве случаев не сле­дует рассматривать как противопоказание к экстренной операции у больных с сочетай ной травмой органов брюшной полости. Ис­ключение составляют только те пострадавшие, у которых травма несовместима с жизнью. Оперативное вмешательство целесообраз­но осуществлять на фоне проводимой противошоковой терапии, а операцию следует рассматривать как неотъемлемое противошоко­вое мероприятие [Магомедов З.М., 2002].

Опыт оказания лечебной помощи больным с травмой мочево­го пузыря позволяет выделить основные показания к экстренному оперативному вмешательству.

Такими показаниями у больных с травмой мочевого пузыря яв­ляются:

• разрыв стенки мочевого пузыря (внутри- и внебрюшинный);продолжающееся кровотечение (вне- и внутрипузырное, внутрибрюшное);
• мочевой перитонит.

Оперативное вмешательство по поводу травмы мочевого пузыря производят под эндотрахеальным наркозом с применением мио-релаксантов. В отдельных наблюдениях, когда позволяют характер травмы, общее состояние больного и гемодинамические показа­тели, допустимы перидуральная или спинномозговая анестезия.

Активная хирургическая тактика в случае закрытого внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря предусматривает широкую ре­визию всех отделов брюшной полости и таза с целью выявления повреждения внутренних органов и устранения источника крово­течения.

Лечение. Тактика лечения больных с травмой мочевого пузы­ря определяется характером повреждения и тяжестью возникших осложнений. Значительную трудность составляет лечение закрыто­го и особенно сочетанного повреждения мочевого пузыря, которое в половине наблюдений сопровождается явлениями травматическо­го шока. Интенсивная терапия пострадавших с тяжелым нарушени­ем жизненно важных функций организма должна быть комплекс­ной. Лечение, начатое в приемном отделении, следует продолжить в необходимом объеме во время операции и в послеоперационном периоде. Лечение пострадавших с сочетанной травмой, осложнен­ной шоком, следует начать тотчас в реанимационном зале при­емного покоя, где бригада специалистов хирургического профиля проводит комплекс необходимых лечебно-диагностических меро­приятий с целью стабилизации функций внешнего дыхания и сер­дечно-сосудистой системы организма и уточнения степени по­вреждения органов. Капельное или струйное введение кровезаме-щающих растворов осуществляют через катетер, установленный в одну или несколько центральных вен. Количество внутривенных систем определяют исходя их необходимости немедленного восста­новления объема циркулирующей крови, что является чрезвычайно важным и срочным в лечении травматического шока. Инфузионно-корригирующая и трансфузионная терапия должна быть адекват­ной по объему и составу используемых сред, скорости введения препаратов. Фактор времени имеет исключительное значение для обеспечения эффективности лечения: раннее начало интенсивной терапии помогает предотвратить развитие необратимого гиповоле-мического шока [Вагнер Е.А. и др., 1986]. Коррекцию гиповолемии обеспечивают внутривенным введением плазмозамещающих рас­творов (кристаллоидов и коллоидов) в объеме 2—4 л в течение 20— 40 мин. Объем и скорость инфузии зависят от предполагаемой кровопотери.

Как правило, экспрессное (струйное) внутривенное вве­дение плазмозамещающих растворов эффективно устраняет гипо-волемию при кровопотере 20% объема циркулирующей крови (1 л) и улучшает состояние больного. Отсутствие или недостаточная ре­акция на инфузионную терапию свидетельствует о массивной (бо­лее 1 л) кровопотере и необходимости трансфузии одногруппной донорской крови и плазмы, которую следует производить во время оперативного вмешательства. Для восстановления и поддержания эффективной гемодинамики внутривенно вводят глюкокортикои-ды (преднизолон 90—150 мг струйно, гидрокортизон 125—250 мг в 400 мл пол игл юки на), прессорные амины (дофамин 20—30 мг, до-памин 200—400 мг), кардиотропные препараты. Тяжелые респира­торные расстройства и выраженная клиническая картина деком-пенсированного шока являются витальным показанием к интуба­ции трахеи и искусственной вентиляции легких 100% кислородом.