Травмы половых органов

Медикаментозные средства, оказывающие рассасывающее дей­ствие, смягчают грубые рубцы и способствуют повышению эффек­тивности бужирования. С этой целью применяют ферменты, гор­мональные препараты и физиотерапевтические процедуры. Среди ферментных препаратов хорошо себя зарекомендовала лидаза (гиа-луронидаза). Лидазу вводят подкожно по 64 ЕД через день; на курс 15—17 инъекций. Перерыв между курсами инъекций лидазы состав­ляет 2—3 нед, продолжительность лечения — 3—4 мес. В последние годы широко используют комбинированный ферментный препарат вобэнзим, который оказывает противовоспалительное, иммуномо-дулирующее и анальгезирующее действие. Одним из достоинств этого препарата является избирательное накопление в очаге пора­жения и выраженное противовоспалительное действие. Препарат выпускают в виде таблеток, назначают по 2-3 таблетки 3-4 раза в день в течение 3 мес. Выраженный рассасывающий эффект при Рубцовых стриктурах уретры дают кортикостероиды, которые в раз­умных терапевтических дозировках часто используют в комплекс­ном лечении больных. Гормональные препараты могут применяться местно, парентерально и внутрь. Гидрокортизон вводят непосред­ственно в мочеиспускательный канал как до, так и после бужирования, внутримышечно по 50 мг в сутки на протяжении 3 нед. Мы назначаем преднизолон внутрь по 5 мг 4 раза в сутки (20 мг/сут).

Гормональные препараты, как и ферменты, способствуют выражен­ному размягчению рубцов и препятствуют образованию грубой со­единительной ткани, что положительно сказывается на результатах лечения. Следует отметить, что гормональные и ферментные пре­параты можно использовать локально во время проведения физио­терапевтических процедур в зоне поражения мочеиспускательного канала. Лидаза и гидрокортизон, вводимые через кожные покровы с помощью фонофореза и ультразвука, кумулируются в очаге пора­жения и способствуют смягчению рубцов.

К паллиативным методам лечения при Рубцовых структурах уре­тры относят эндоскопическую уретротомию, которую стали ши­роко использовать за рубежом в 70—80-е годы прошлого столетия [Sachse Н., 1978]. В последние годы накоплен материал по исполь­зованию резектоскопа с целью рассечения уретральных стриктур разной формы и протяженности и проанализированы результаты лечения. Отечественные и зарубежные авторы отмечают частые рецидивы стеноза после трансуретрального рассечения рубцов мочеиспускательного канала, поэтому увлечение этим методом ослабело. Частота повторного сужения, наблюдающегося после эндоскопической уретротомии, составляет 20—80% [Гринев А. В., Симонов В. Я., 1987]. Опыт показывает, что после эндоскопиче­ской уретротомии нередко возникает необходимость бужирования мочеиспускательного канала, использования ферментных и гормональных препаратов, физиотерапевтических процедур. Это свидетельствует о паллиативном характере эндоскопической хирургии при лечении больных с травматическими Рубцовыми структурами уретры. Этот метод более эффективен при корот­ких и несложных по форме стриктурах уретры, преимущественно у лиц пожилого возраста, у которых осуществить радикальную ре­зекцию не представляется возможным из-за возрастных противо­показаний. Опыт хирургического лечения Рубцовых стриктур уре­тры, накопленный в настоящее время, позволяет утверждать, что только резекционный способ обеспечивает радикальное излече­ние таких больных.

Сужение уретры, как правило, развивается через 3—4 нед после травмы, когда завершаются процессы тканевой репарации в местах разрыва с формированием грубой рубцовой ткани. Опыт показы­вает, что лечение травмы мочеиспускательного канала с использо­ванием трубки или катетера у ряда больных не может предотвра­тить рубцовое сужение уретры. После удаления катетера уже через 2—3 нед появляются признаки развивающегося стеноза в виде за­трудненного мочеиспускания. Сморщивание рубцов ведет к бы­строму сужению просвета мочеиспускательного канала, для устра­нения которого необходимо хирургическое лечение.

Стойкое механическое препятствие потоку мочи по уретре со­провождается постепенным расширением просвета выше стеноза, в котором застаивается инфицированная моча. Длительно суще­ствующая стриктура уретры, осложненная воспалением слизистой оболочки, может привести к появлению мочевого свища на про­межности. Основным симптомом стриктуры уретры, обращающим на себя внимание больного и врача, является наличие узкой струи мочи. Изменение формы и силы струи мочи зависит от протяжен­ности и степени сужения просвета мочеиспускательного канала. Несвоевременное обращение за медицинской помощью усугубляет клиническое течение стеноза уретры, которое становится более вы­раженным и осложняется развитием орхоэпидидимита, простати­та, цистита и восходящего пиелонефрита. Указанные осложнения нередко сопровождаются септическими проявлениями и тяжелыми последствиями. Только вовремя произведенная хирургическая кор­рекция стриктуры предотвращает нарушение уродинамики и раз­витие осложнений.

В лечении структуры уретры используют как консервативные, так и хирургические методы, позволяющие устранить сужение просве­та мочеиспускательного канала и восстановить беспрепятственное мочеиспускание. Консервативное лечение предусматривает бужи-рование уретры, проводимое на фоне противовоспалительной и па­тогенетической терапии. Разумеется, блокирование допустимо при небольших по протяженности (коротких) и несложных по форме стриктурах. Для расширения стриктуры задней уретры использу­ют бужи с кривизной (Гюйона). Следует подчеркнуть, что блокиро­вание уретры допустимо при отсутствии клинически выраженных осложнений стриктуры, таких как повышение температуры тела, орхоэпидидимит, простатит и пиелонефрит. Основные правила, которых необходимо придерживаться, сводятся к методичности блокирования и отказу от насильственного проведения бужа по уретре. Методичность бужирования подразумевает расширение су­женного участка с помощью бужей малого диаметра и постепенное (через 2—3 дня) его увеличение до размера 21—23 Ch. Используя буж большего диаметра, следует опираться на такие клинические показатели, как переносимость манипуляции, выраженность боли, температурная реакция после очередного бужирования. Выраженная температурная реакция (до 38-39"С) после очеред­ного бужирования стриктуры уретры указывает на необходимость перерыва в лечении на 48—72 ч и проведения антибактериальной терапии. Стриктуры, сопровождающиеся значительным сужени­ем просвета уретры (нитевидный ход), нуждаются в использова­нии эластических бужей разного диаметра, с помощью которых нередко удается провести металлические бужи малого диаметра (6—12 Ch). У части больных с рубцовой стриктурой уретры первые сеансы лечебного бужирования проводят под внутривенным обе­зболиванием, что в ряде наблюдений позволяет достичь хороших результатов лечения.

Осложнения после оперативных вмешательств наблюдаются в основном у больных с сочетанным травматическим повреждением уретры и органов других систем. Операции, произведенные в связи с изолированной травмой мочеиспускательного канала, имеют не-осложненное течение и дают хороший функциональный результат. У больных с сочетанной травмой осложнения обусловлены тяжелы­ми, нередко несовместимыми с жизнью повреждениями внутрен­них органов, а также скелетной и черепно-мозговой травмой.

Осложнения после хирургического лечения комбинированной травмы уретры чаше всего вызваны дисфункцией жизненно важ­ных органов. К этим осложнениям следует отнести травматический шок, отек головного мозга, острую дыхательную или сердечно­сосудистую недостаточность. Эти состояния нередко имеют фа­тальное течение и приводят к летальному исходу у больных с тяже­лой комбинированной травмой.

Статистика показывает, что при сочетанной травме уретры бла­гополучный исход наблюдается у 43% пострадавших, среди которых пациенты с восстановленным уретральным мочеиспусканием со­ставляют 21-25% (табл.).

Основной (87,5%) причиной смерти больных с комбинирован­ной травмой, как показывает практика, является травматический шок. Среди причин летального исхода следует также отметить отек головного мозга, легких, сердечную недостаточность. У больных с изолированной травмой уретры летальных исходов в наших наблю­дениях не было.

Средняя продолжительность стационарного лечения боль­ных с сочетанной травмой уретры существенно больше, чем при изолированной травме; в наших наблюдениях она составила 43-50 койко-дней. При изолированном повреждении мочеиспускатель­ного канала продолжительность пребывания в стационаре больных, леченных консервативно, составляла 8—10 койко-дней, после опе­ративных вмешательств — 30—35 койко-дней. Средняя продолжи­тельность стационарного лечения при травме уретры составляет 18 койко-дней.

Лечение посттравматической структуры уретры. Рубцовое су­жение и облитерация мочеиспускательного канала возникают пре­имущественно у мужчин вследствие перенесенной травмы, ятрогенных повреждений и уретрита, как специфического так и неспецифического. По данным литературы, у 90% пострадавших причиной рубцового сужения уретры являются раз­ные по характеру острые травмы. Острая травма с глубоким повреж­дением приводит к развитию стриктур уретры, различающихся по локализации, распространенности и степени выраженности суже­ния мочеиспускательного канала. Ятрогенные стриктуры чаще бы­вают связаны с осложнениями оперативных вмешательств на пред­стательной железе, шейке мочевого пузыря и мочеиспускательном канале. Чреспузырная аденомэктомия и трансуретральная резекция простаты у некоторых больных могут осложниться развитием кли­нически выраженной стриктуры, требующей консервативного или хирургического лечения.

Дренирование уретры у отдельных больных приводит к стойко­му клиническому излечению без каких-либо проявлений стрикту­ры. Результаты обследования пациентов в отдаленные сроки после травмы подтверждают отсутствие рубцового сужения мочеиспуска­тельного канала и клинических признаков расстройства акта моче­испускания. Целесообразность дренирования уретры как одного из возможных методов консервативного лечения при частичном раз­рыве ее стенки, не сопровождающемся осложнениями, подтверж­дается функциональными результатами.

Таким образом, только рациональная лечебная тактика, основанная на особенностях клинического течения травмы уретры, по­зволяет избежать осложнений и достичь положительного исхода.

Хорошие функциональные результаты лечения наблюдаются у по­давляющего большинства (90,3%) больных с изолированной трав­мой мочеиспускательного канала. Эти пациенты были выписаны из стационара с восстановленным уретральным мочеиспусканием.

Эффективность лечения травмы уретры, проконтролированная ре­зультатами обследования пациентов в отдаленные сроки наблюде­ния, подтверждает практическую целесообразность разработанной лечебной тактики.

Рубцовое сужение просвета уретры, развившееся вследствие травмы, может быть устранено консервативным лечением. Стрик­тура легкой и средней степени поддается методично производи­мому бужированию (5-о сеансов). Лечебное бужирование следует производить на фоне терапии препаратами с рассасывающим дей­ствием (кортикостероиды, стекловидное тело, лидаза, вобэнзим), что ведет к стойкому восстановлению мочеиспускания. Пациенты с травмой уретры, леченные консервативно, должны состоять на диспансерном учете под наблюдением уролога не менее 5 лет. Ча­стота рецидивов и выраженность симптомов стриктуры уретры определяют необходимость хирургической коррекции, которую следует осуществлять в профильных учреждениях, имеющих опыт подобных операций.

В восстановительных операциях нуждаются больные с клиниче­ски выраженным рубцовым сужением уретры. Паллиативная опе­рация типа туннелизации уретры, выполненная в связи с глубокой травмой мочеиспускательного канала на вскрытом мочевом пузыре, не приводит к желаемому результату. Ремиссия после шинирования уретры силиконовой трубкой (2—3 нед), как правило, непродолжи­тельна, на фоне ухудшения мочеиспускания периодически возни­кает острая задержка мочи. Консервативное лечение при рецидиве стриктуры уретры малоэффективно, кратковременное улучшение мочеиспускания, как правило, сменяется выраженным его ухудше­нием. С целью восстановления беспрепятственного оттока мочи по уретре таким больным необходима радикальная операция на моче­испускательном канале.