Травмы половых органов

Лечение больных, поступивших с клиническими проявления­ми травматического шока, должно быть начато незамедлительно в реанимационном зале приемного отделения. От того, насколько быстро и эффективно будет восстановлена функция внешнего ды­хания и деятельность сердечно-сосудистой системы, зависят все последующие лечебные и диагностические мероприятия. Экстрен­но начатые лечебные мероприятия, направленные на устранение травматического и геморрагического шока, должны включать ин-фузионную, трансфузионную и кардиовазотоническую терапию и обеспечивать обезболивание пострадавшего. Объем и скорость внутривенного вливания реологически активных инфузионных сред определяются тяжестью травматического шока и его ослож­нений. С целью быстрого достижения клинического эффекта проводимой интенсивной терапии у больных в крайне тяжелом состоянии необходима одновременная катетеризация двух—трех центральных вен: подключичной (v.subclavia), яремной (v. jugularis), бедренной (v.femoralis). Для восполнения дефицита объема цир­кулирующей крови у больных с массивной кровопотерей большое значение имеет трансфузия одногруппной донорской крови, све­жезамороженной плазмы, 5-10% раствора альбумина. О жизнен­ном прогнозе пострадавшего и обратимости шока следует судить по результатам начатой в приемном отделении интенсивной тера­пии. При необходимости экстренного оперативного вмешательства (внутреннее кровотечение) противошоковая терапия должна быть усилена и продолжена в операционной. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой операцию, предпринятую с целью ликвидации источника внутреннего кровотечения, следует рассматривать как необходимый компонент комплексной противошоковой терапии.

Из этого следует важный в практическом отношении вывод о том, что у таких больных экстренное оперативное вмешательство необ­ходимо осуществлять только по жизненным показаниям. Как пока­зывает практика, таким показанием чаще всего является продолжа­ющееся внутреннее кровотечение. Лечение шока и его последствий следует продолжить в послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии, где такие больные должны на­ходиться до стабилизации жизненно важных функций организма и общего состояния.

Выбирая тактику лечения больных с сочетанной травмой почки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, следует руковод­ствоваться клиническим течением и тяжестью осложнений доми­нирующей травмы, которые имеют решающее значение в исходе травматической болезни.

Наибольшая трудность возникает при выборе рациональной хи­рургической тактики у больных с травмой органов мочевой систе­мы и брюшной полости, опорно-двигательного аппарата, черепа и ушибом головного мозга. От правильного выбора последователь­ности оперативных вмешательств на поврежденных органах во многом зависят клиническое течение и результаты комплексного лечения. Опыт лечения при повреждении разных органов позволя­ет определить оптимальные варианты хирургической тактики, ко­торые оправдали себя в практике неотложной урологии.

Сочетанная урологическая травма почти всегда сопровождается осложнениями, опасными для жизни. Повреждение двух и более органов разных анатомических систем, костей скелета, существен­но отягчает клиническое течение травматической болезни и имеет малоутешительный прогноз. В крайне тяжелом состоянии находят­ся больные, у которых травма органов мочеполовой системы соче-тана с множественными повреждениями опорно-двигательного ап­парата (скелетная политравма), черепа и внутренних органов. Сим­птомы повреждения органов мочеполовой системы у пострадавших с сочетанной травмой часто оказываются неярко выраженными из-за доминирования в клинической картине признаков перитони­та, внутреннего кровотечения, энцефалопатии. Такая клиническая особенность сочетанной травмы требует повышенного внимания в ходе обследования больных с целью своевременного выявления латентно протекающей травмы почки или мочевого пузыря.

Лечение пострадавших с множественной травмой многоэтапное и длительное, и, как правило, требует большого терпения больного и медицинского персонала. Множественная скелетная и сочетан-ная травма у большинства пострадавших оказывается несовмести­мой с жизнью.

Показатель выживаемости и благоприятный исход травматиче­ской болезни у пациентов с обширной сочетанной травмой во мно­гом зависят от правильно организованной работы специалистов разного профиля в приемном отделении больницы. Пострадавшие с множественной травмой должны быть осмотрены урологом, хи­рургом, травматологом-ортопедом, нейрохирургом, невропатоло­гом, анестезиологом и реаниматологом. Наиболее грозным ослож­нением сочетанной травмы является шок, степень тяжести которого зависит от глубины нарушения важных для жизни функций орга­низма и темпа их восстановления на фоне интенсивной терапии.

Опыт лечения травмы уретры позволил определить осложнения, для устранения которых необходимо экстренное оперативное вме­шательство.

К таким осложнениям следует отнести острую задержку мочеи­спускания, увеличение объема промежностной гематомы, массив­ную уретроррагию, гнойный пиелонефрит. При нарушении прохо­димости мочеиспускательного канала и неэффективной попытке проведения катетера по уретре следует отказаться от повторной катетеризации и обеспечить надлобковое дренирование мочевого пузыря посредством цистостомии (оперативной или троакарной).

Травма мошонки и ее органов занимает второе место среди по­вреждений мочеполовой системы и составляет 23% наблюдений. Среди пострадавших преобладают лица молодого и среднего воз­раста (15—40 лет), от половой активности которых зависит и пери­од репродукции. Эти возрастные особенности больных определяют медико-социальное значение травмы органов мошонки. Своевре­менное обращение за медицинской помощью, ранняя диагностика и адекватное лечение — необходимые условия для достижения хоро­шего функционального исхода травмы яичка.

Закрытая травма органов мошонки в практике мирного време­ни встречается в несколько раз чаще, чем открытая, которая на­блюдается главным образом в период боевых действий. Причинами закрытого повреждения мошонки являются избиение, производ­ственная и бытовая травма.

Травма наружных половых органов у мужчин в 30—40% наблю­дений излечивается без оперативного вмешательства. Консерватив­ное лечение допустимо только при небольшой открытой ране или умеренно выраженной гематоме мошонки без признаков кровоте­чения и отсутствии признаков посттравматического эпидидимита и деструкции яичка.

Таким образом, в хирургическом лечении нуждаются почти 70% мужчин с травмой наружных половых органов. Оперативное вме­шательство необходимо при обширной рваной ране мошонки, ак­тивном наружном кровотечении, подозрении на травму яичка, уве­личении размера мошонки вследствие гематомы. По прошествии острого периода травмы поводом для оперативной ревизии мо­шонки служат в основном длительно не разрешающаяся гематома и вяло текущий эпидидимит.

Выбирая объем экстренного оперативного вмешательства, всег­да следует изыскивать возможность сохранения яичка как функци­онирующего органа. Практика показывает, что органосохраняю-щие вмешательства на травмированном яичке удается осуществить у большинства больных с хорошим функциональным результатом.

Открытая травма мочеиспускательного канала наблюдается в основном в период боевых действий вследствие огнестрельного ранения. Травма уретры в практике мирного времени встречается главным образом в виде закрытого повреждения, которое возникает нередко вследствие дорожно-транспортного происшествия. Травма уретры наблюдается у больных с переломом лобковых костей и раз­рывом симфиза, нередко сопровождающихся повреждением пере­пончатого и простатического отделов мочеиспускательного канала. Большинство (95%) наблюдений травмы мочеиспускательного ка­нала приходится на повреждение задней уретры.

Рентгеноконтрастная уретрография — наиболее информатив­ный метод исследования, позволяющий выявить травму уретры, уточнить характер, протяженность и ее локализацию. Вместе с тем в острой фазе травмы контрастная уретрография опасна из-за воз­можных септических осложнений и усугубления тяжести состоя­ния пострадавшего. В диагностике степени тяжести острой травмы уретры и определении тактики лечения следует больше руковод­ствоваться клиническими проявлениями возникшего повреждения и правильно их интерпретировать. Оттого, насколько своевремен­но будут проведены лечебно-диагностические мероприятия, во многом зависит функциональный исход травмы уретры. Лечение травмы мочеиспускательного канала должно быть направлено на предупреждение возникновения осложнении.

При ушибе и непроникающем разрыве мочеиспускательного канала клинические проявления неярко выражены. На фоне про­водимого обезболивания, противовоспалительной и антибакте­риальной терапии при легкой травме уретры боль в мочеиспуска­тельном канале постепенно стихает, мочеиспускание становиться малоболезненным и свободным. Эффективность проводимого ле­чения у таких больных очевидна и является важным клиническим показателем адекватности консервативной терапии. При умеренно выраженной промежностной гематоме, незначительной уретрорра-гии, отсутствии нарушения мочеиспускания целесообразно воздер­жаться от экстренного оперативного вмешательства и продолжить консервативное лечение.