Травмы половых органов

Алгоритм обследования больных с травмой мочевого пузыря зависит от характера и тяжести развивающихся осложнений. Воз­можность проведения того или иного исследования в значитель­ной мере определяется глубиной шока, развившегося вследствие травмы, кровопотери, и обратимостью функциональных наруше­ний. Поэтому выполнение всего комплекса диагностических ис­следований у ряда таких больных оказывается невозможным из-за декомпенсации важных для жизни функций организма. Обследо­вание больного с подозрением на травму мочевого пузыря должно предусматривать катетеризацию мочевого пузыря, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и паренхиматозных орга­нов, восходящую цистографию в двух проекциях с рентгеновскими снимками таза до и после исследования, пробу Зельдовича.

Ультразвуковое исследование, для которого необходимо доста­точное наполнение мочевого пузыря, на практике осуществимо в единичных (1,4%) наблюдениях, что связано с выраженной тя­жестью состояния подавляющего большинства больных с травмой этой локализации. Рентгеноконтрастное исследование мочево­го пузыря позволяет обнаружить нарушение целости его стенок почти во всех наблюдениях, что свидетельствует о высокой раз­решающей способности цистографии. Рентгенологическое ис­следование мочевого пузыря, однако, в силу тех же объективных причин реально может быть выполнено не более чем у половины больных с травмой мочевого пузыря. Следует подчеркнуть, что использование двух методов исследования     ультразвукового и рентгенологического повышает выявляемость травмы моче­вого пузыря и позволяет установить безошибочный диагноз до операции у 60% больных.

К лапароцентезу, а при необходимости и к лапароскопии, следу­ет чаще прибегать у больных с подозрением на травму мочевого пу­зыря, сочетающуюся с травмой органов брюшной полости. Эффек­тивность обследования больных с неясным диагнозом значительно возрастает благодаря инструментальным и эндоскопическим мето­дам исследования брюшной полости.

Своевременная диагностика травмы мочевого пузыря предпола­гает выявление разрыва органа уже на этапе оказания экстренной медицинской помощи в приемном отделении лечебного учрежде­ния. Опыт показывает, что частота выявления разрыва мочевого пу­зыря тем выше, чем меньше интервал времени от момента получе­ния травмы до поступления пострадавшего в стационар (табл. 3.2., 3.3). По прошествии 12 ч с момента травмы в клинической картине болезни начинают превалировать симптомы перитонита, которые искажают клинические проявления повреждения мочевого пузыря. Травму мочевого пузыря у таких больных нередко выявляют абдо­минальные хирурги во время интраоперационной ревизии брюш­ной полости. Между тем углубленное изучение данных анамнеза при травме должно настораживать врачей смежных специальностей в отношении повреждения мочевого пузыря как вероятной причи­ны возникновения перитонита. Диагностическая мысль хирурга должна быть направлена на исключение наиболее часто наблюдае­мых причин перитонита. Это требует консультации уролога и про­ведения инструментальных исследований, которые способствуют выявлению травмы мочевого пузыря.

По нашим наблюдениям, подавляющее большинство (85—90%) пострадавших с сочетанной травмой поступают в стационар в тече­ние 6 ч после получения травмы, причем две трети из них — в тече­ние первых 2 ч.

Практика показывает, что большинство (80%) больных с изоли­рованной травмой мочевого пузыря обращаются за стационарной медицинской помощью через б** 12 ч, и только пятая часть постра­давших оказываются госпитализированными в течение 6 ч после травмы.

Столь значительное различие во времени поступления больных с разными видами травмы мочевого пузыря в стационар следу­ет объяснить тем, что изолированное повреждение чаще является следствием избиения. Сочетанная травма с повреждением мочевого пузыря чаще возникает при дорожно-транспортном происшествии; такие пострадавшие доставляются в стационар службой скорой по­мощи с места катастрофы.

По мере увеличения времени с момента травмы, интенсивно развиваются тяжелые осложнения, которые нередко маскируют симптомы разрыва мочевого пузыря. Это объясняет тот факт, что разрыв мочевого пузыря у 15—20% больных является операционной находкой. Выявить разрыв мочевого пузыря до операции в период наблюдения от 6 до 12 ч удается менее чем у половины больных. Среди обращающихся за стационарной помощью через 12 ч после травмы диагноз разрыва мочевого пузыря устанавливают до опера­ции только у 1%. У больных с не выявленным в стационаре разры­вом мочевого пузыря обнаруживают ярко выраженные признаки воспаления брюшины, и их доставляют в экстренную операцион­ную с диагнозом перитонита.

Таким образом, приведенные данные позволяют считать, что среди пострадавших с тупой травмой живота источником перито­нита нередко является внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря. Из этого следует важный для практики вывод о необходи­мости целенаправленного обследования больных с клинической картиной посттравматического перитонита, что позволит у боль­шинства из них выявить нарушение целостности мочевого пузыря еще до оперативного вмешательства.

Лапароскопия. В трудных для диагностики случаях сочетанной травмы лапароскопия оказывает существенную помощь. Эффек­тивность исследования возрастает, когда в мочевой пузырь вводят окрашенный индигокармином изотонический раствор натрия хло­рида. Обнаружение во время лапароскопии окрашенной жидкости в свободной брюшной полости свидетельствует о разрыве мочевого пузыря [Вайнберг З.С., 1997; Серебряков В.Н. и др., 1998; Сидо­ров В.А., 2001]. Наш опыт позволяет считать лапароскопию одним из наиболее информативных методов диагностики разрыва мочево­го пузыря, особенно в случаях неясной травмы живота и при при­знаках перитонита.

Компьютерная томография. В комплексном обследовании больных с травмой мочевого пузыря компьютерная томография яв­ляется перспективным методом, применение которого ограничено из-за тяжелого состояния большинства пострадавших. Поврежде­ние мочевого пузыря, которое нередко сопровождает скелетную, черепно-мозговую и абдоминальную травму, делает необходимым проведение реанимационных мероприятий и выполнение экстрен­ного оперативного вмешательства [Сидоров В.А., 2001; Мее S.L. et al., 1987; Deck A.J. et al., 2001]. Дальнейшее накопление опыта примене­ния компьютерной томографии у больных этого профиля позволит определить специфичные рентгенологические признаки травмы мо­чевого пузыря и уточнить показания к применению этого метода.

Преимущества этого метода при распознавании травмы мочево­го пузыря не вызывают сомнений. Сравнительная оценка исполь­зуемых методов исследования показывает, что компьютерная то­мография выявляет травматическое повреждение мочевого пузыря в 93,8—95% наблюдений, рентгеноконтрастное исследование (вос­ходящая цистография) — в 86,3%, ультразвуковое исследование — в 84,2% [Сидоров В.А.,2001; DeckA.J. et al., 2001].

Катетеризация. Результаты катетеризации следует отнести к важным диагностическим критериям травмы мочевого пузыря.

При проведении катетера по уретре в травмированный мочевой пузырь моча выделяется слабой струей, содержит примесь крови, нередко с бесформенными сгустками. В отдельных наблюдениях моча по катетеру совсем не вытекает [Ильюхин Ю.А. и др., 2001]. В ряде случаев объем мочи, выделившейся по катетеру, в несколь­ко раз превышает физиологическую вместимость мочевого пузыря. Этот клинический феномен, наблюдаемый при травме мочево­го пузыря, известен как симптом Зельдовича. Обнаружение этого признака почти в 100% наблюдений указывает на внутрибрюшин-ный разрыв мочевого пузыря [Алексеенко В.И., Тихий А.Т., 1991; Шпиленя Е.С., 2000; Хамзин А.Г., 2001; Чистяков К.А., Ибрагимов М.М., 2001]. В описании автора проба Зельдовича предусматривает введение по уретральному катетеру в мочевой пузырь 250—300 мл антисептической жидкости (фурацилин 1:5000, 0,02% хлоргекси-дин и др.). При внугрибрюшинном разрыве пузыря жидкость, вве­денная по уретральному катетеру, поступает в брюшную полость и поэтому обратно не вытекает. Это диагностическое исследова­ние, однако, может дать ложноотрицательный результат, что бывает в случае прикрытой перфорации мочевого пузыря. Таким образом, положительные результаты катетеризации усиливают подозрение на разрыв мочевого пузыря, а отрицательные не всегда исключают травму, что делает необходимым проведение других инструменталь­ных исследований. К методам, достоверно отражающим травму мо­чевого пузыря, следует отнести рентгеноконтрастное исследование нижних мочевых путей.

В рентгенодиагностике травмы мочевого пузыря используют и экскреторную урографию с нисходящей цистографией. Она по­зволяет оценить структуру и функцию почек, получить контрастное изображение мочевого пузыря. Этот метод исследования относи­тельно безопасен для больного, но менее информативен при выяв­лении травмы мочевого пузыря, чем восходящая цистография. Экс­креторная урография недопустима в случаях травматического шока и необходимости экстренного оперативного вмешательства, что ограничивает широкое использование метода у больных с ослож­ненной травмой.

Ультразвуковое исследование. Опыт показывает, что в диагно­стике травмы мочевого пузыря ультразвуковое исследование не имеет столь решающего значения, как у больных с повреждением почки.

У больных с изолированным внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря ультразвуковое исследование проводят для об­наружения в брюшной полости свободной жидкости, косвенно указывающей на перфорацию этого органа. Количество жидкости в свободной брюшной полости варьирует в зависимости от величи­ны дефекта стенки мочевого пузыря и давности полученной трав­мы [Скородумов А.В., 1995; Хитрова А.Н., 1996; Пальмер П.Е.С., 2009; Dubinsky T.J. et al., 1999]. Роль эхосканирования возрастает при переломе костей таза, осложненном внебрюшинным разрывом мочевого пузыря. Обнаружение признаков гематомы и жидкостных образований в полости малого таза в совокупности с результатами других методов исследования способствует ранней диагностике травмы мочевого пузыря.