Определение. Двустороннее иммуновоспалительное заболевание клубочкового аппарата почек с последующим вовлечением в процесс канальцев и других стуруктур-ных элементов почечной ткани, клинически проявляющееся нефритическим, гематурическим, нефротическим или смешанным вариантами, нередко уже в детском возрасте приводящее к прогрессирующей гибели нефронов и развитию хронической почечной недостаточности.
Классификация хронического гломерулонефрита
П. Рябов, 1982, В.В. Серов, 1987) 1. По этиопотогенезу: инфекционно-иммунный; не-шфекционно-иммунный; при системных заболеваниях; |
По морфологическим признакам: пролиферативный эндокапиллярный и экстракапиллярный; мезангиокапиллярный.
По клиническим формам: нефротическая; гипертоническая; латентная; смешанная; гематурическая; злокачественная.
По фазам: обострение (активность 1, 2, 3 степени); ремиссия; стадия хронической почечной недостаточности.
Синдромальная классификация ХГН. Выделяют варианты ХГН: латентный гломерулонефрит; нефротический вариант; гипертонический вариант; смешанный гломерулонефрит; гематурический вариант.
Симптомы зависят от клинического варианта, стадии заболевания (обострения или ремиссии).
Общим для всех клинических форм является неминуемое развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). 1 Латентный гломерулонефрит: изменения в моче (умеренная протеинурия, небольшая эритроцитурия), возможно небольшое повышение АД, течение медленно прогрессирующее, р Нефротический вариант — массивная протеинурия (> 3-3,5 г/сут.), гипопротеинемия (30-60 г/л), гипо-альбуминемия (< 45%), гиперхолестеринемия (до 10-25 ммоль/л); отеки выражены и держатся длительно, бледность кожи, одутловатость лица, олигурия, АД нормальных величин, возможна анемия. Осложнения — нефротиические кризы с болями в животе, тромбозами вен, ДВС-синдромом.
Гипертонический вариант: головные боли, головокружения, «туман» перед глазами, боли в области сердца, одышка, сердцебиения, выраженная артериальная гипертензия, расширение границ сердца влево, акцент II тона над аортой. Течение длительное. Смешанный вариант — сочетание симптомов нефротического и гипертоничесокго вариантов.
АД не повышено, отеки не выражены. ■ Быстро прогрессирующий (злокачественный) вариант течения — острое начало, бурное нарастание острой почечной недостаточности (олигурия, нарастание креатинина и мочевины в сыворотке крови). Осложнениях хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, присоединение интеркуррентных инфекций, злокачественная артериальная гипертензия.
Лабораторные исследования
OAK - лейкоцитоз со сдвигом влево (редко), увеличенная СОЭ, анемия.
О AM — снижение относительной плотности мочи (1005-1010), протеинурия от следов до 2-3 г/л, микрогематурия (измененные эритроциты), иногда — макрогематурия.
Количество лейкоцитов небольшое — 2-3 в поле зрения. Цилиндры - - гиалиновые, зернистые, восковидные.
Проба Зцмницкого: гипоизостенурия (1001—1005), ночной диурез больше дневного.
Проба Нечипоренко: преобладание эритроцитов.
Проба Реберга—Тареева: снижение клубочковой фильтрации до 40-50 мл/мин, в терминальный стадии — до 5 мл/мин.
БАК: повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка, повышение уровня холестерина.
Инструментальные методы исследования ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, уменьшение зубца Т в I и II отведениях, иногда смещение интервала ST ниже изоэлектрической линии в этих же отведениях.
УЗИ почек: при обострении заболевания иногда наблюдается увеличение размеров почек. В конечной ста-и — признаки нефросклероза (почки уменьшены в размерах, паренхима истончена).
Рентгенологическое исследование при ХГН мало информативно.
Радиоизотопное исследование позволяет оценить симметричность нарушения функции почек, степень ее утраты, величину клубочковой фильтрации.
Осмотр глазного дна выявляет ряд характерных изменений. Отмечается сужение артерий, расширение вен, симптомы медной и серебряной проволоки, как при гипертонической болезни. Часто отмечаются отек сетчатки и соска зрительного нерва, кровоизлияния и тромбы артерий сетчатки. В далеко аашедших случаях может быть отслойка сетчатки.
Биопсия почки позволяет уточнить морфологический вариант ХГН.
Лечение
- Лечебный режим — госпитализация в нефрологичес-кое или терапевтическое отделение (постельный режим до улучшения общего состояния, нормализации АД, улучшения анализов мочи).
- Диета зависит от клинической формы заболевания, наличия или отсутствия ХПН — № 7а, 76, 7. Проводятся разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и др.).
- Количество жидкости не должно превышать 600-800 мл в сутки и зависит от величины суточного диуреза и динамики отечного синдрома..
- Этиотропное лечение (у небольшой части больных) — лечение туберкулеза, паратуберкулеза (при туберкулезных нефритах), антибиотикотерапия (при наличии стрептококковой инфекции), специфическое лечение паразитарных нефритов, отмена лекарств, вызвавших нефрит.
- Патогенетическое лечение — глюкокортшсоиды, ци-тотстатики, антикоагулянты (гепарин, фенилин), ан-тиагреганты (дипиридамол).
Примечание. Глюкокортикоиды противопоказаны при ХГН в стадии хронической почечной недостаточности.
- Эфферентная терапия — плазмаферез, гемосорбция.
- Симптоматическое лечение — гипотензивные препараты, лечение отечного синдрома.
Фитотерапия — свежие ягоды, соки из листьев, ягод, почек березы, брусничный лист, спорыш, корень лопуха, клюква, толокнянка и др.
Санаторно-курортное лечение — южный берег Крыма, Симеиз, Ашхабад и др.
