Секреты эндокринологии

9. Опишите механизм образования атеросклеротических бляшек и тромбоза артерий.

ЛПНП могут окисляться. Макрофаги-скэвенджеры, расположенные под инти-мой артерий, поглощают окисленные ЛПНП, превращаясь в богатые липидами пе­нистые клетки. Они секретируют факторы роста, стимулирующие пролиферацию гладкомышечных клеток. Формирующиеся бляшки секретируют цитокины, привле­кающие воспалительные клетки, которые, в свою очередь, секретируют протеолити-ческие ферменты. Последние разрыхляют фиброзно-мышечную капсулу бляшки, способствуя ее разрыву. При разрыве бляшки происходит аггрегация тромбоцитов, которые высвобождают сосудосуживающие вещества и инициируют образование тромба, что и приводит к окклюзии артерии.

10. Опасно ли повышение уровня ТГ в сыворотке?

Уровень ТГ более 200 мг% способствует развитию атеросклероза. Повышенный уровень ТГ часто сопровождается низким уровнем холестерина ЛПВП и появлени­ем небольших плотных частиц ЛПНП, которые легче окисляются и, поэтому, более атерогенны. Повышенный уровень ТГ характерен и для метаболического синдрома. Неясно, является ли атеросклероз прямым результатом повышения уровня ТГ или он обусловливается метаболическими сдвигами, сопутствующими гипертриглице-ридемии. При уровне ТГ более 1000 мг% резко возрастает риск острого панкреатита.

11. Что такое метаболический синдром?

Метаболический синдром представляет собой сочетание взаимосвязанных нару­шений и диагностируется при наличии любых трех из следующих признаков: повы­шенный уровень глюкозы крови натощак, инсулинорезистентность, высокий уро­вень ТГ, низкий уровень ЛПВП, артериальная гипертония и абдоминальное ожире­ние (окружность талии > 100 см для мужчин и > 88 см для женщин). При метаболи­ческом синдроме резко повышен риск атеросклероза.

12.  Что представляет собой липопротеин (а)?

Апопротеин (а) обладает 85%-ной аминокислотной гомологией с плазминоге-ном. При связывании апопротеина (а) с апопротеином В на поверхности ЛПНП об­разуется новая частица, называемая липопротеином (а). Избыток липопротеина (а) способствует развитию атеросклероза. Это может объясняться его легкой окисляе-мостью и поглощением макрофагами и/или его антитромболитической активности

Что такое первичные дислипопротеинемии?

Первичные дислипопротеинемии - это наследственные нарушения метаболизма опротеинов.

1.  Какие липиды присутствуют в крови?

В крови присутствуют в основном холестерин и триглицериды (ТГ). Холестерин используется всеми клетками для синтеза и репарации мембран и внутриклеточных органелл. Надпочечники и половые железы используют холестерин также в качест­ве субстрата для синтеза стероидных гормонов. ТГ являются источником энергии и могут запасаться в виде жира в жировой ткани или окисляться мышцами и други­ми тканями.

2. Что представляют собой липопротеины?

Холестерин и триглицериды не растворяются в воде и поэтому находятся в кро­ви в составе липопротеинов - крупных сферических частиц, содержащих липидное ядро, окруженное оболочкой из водорастворимых белков и фосфолипидов. Именно липопротеины переносят холестерин и ТГ от одного органа к другому.

3. Какие липопротеины присутствуют в крови?

В основном это хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Их функции показаны ниже.

Транспортируют экзогенные ТГ из кишечника в жировую ткань и мышцы Транспортируют эндогенные ТГ из печени в жировую ткань и мышцы Транспортируют холестерин из печени в периферические ткани Транспортируют холестерин из периферических тканей в печень

4. Что такое апопротеины?

Апопротеины - это белки, локализованные на поверхности липопротеинов. Они являются лигандами рецепторов липопротеинов, а также кофакторами ферментов. Их функции приведены ниже.

Опишите метаболизм ТТ.

ТГ поступают в кровь из пищи (экзогенные) и из печени (эндогенные) и транс­портируются соответственно хиломикронами и ЛПОНП в жировую ткань и мыш­цы, где ЛПЛ с кофактором (апопротеином С-Н) расщепляет их на жирные кислоты и моноглицериды. Жирные кислоты проникают в адипоциты, где запасаются в ви­де жира, или в мышечные клетки, где, окисляясь, служат источником энергии. Ос­татки ЛПОНП возвращаются в печень, где под действием ПЛ превращаются в ЛПНП.

7. Опишите метаболизм ЛПНП.

ЛПНП переносят холестерин из печени в периферические ткани, где своим по­верхностным апопротеином В-100 связываются со специфическими рецепторами и проникают в клетки (интернализация). В клетках из них высвобождается холесте­рин, который используется для внутриклеточных нужд. Избыток ЛПНП удаляется из крови системой скэвенджеров.

8.  Опишите вкратце метаболизм ЛПВП.

ЛПВП удерживаются в периферических тканях рецепторами апопротеина А. Молекулы холестерина прикрепляются к поверхности ЛПВП, где под действием лецитилхолестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ) эстерифицируются и поступают в ядро частицы. Затем белок-переносчик эфиров холестерина (БПЭХ) осуществля­ет перенос холестерина между поступающими в печень ЛПВП и выходящими из нее в кровь ЛПНП, таким образом распределяя холестерин между периферическими тканями и печенью/

Какие вещества чаще всего вызывают гипогликемию у взрослых?

1. Наиболее частой причиной гипогликемии у взрослых является применение ин­сулина, пероральных сахароснижающих средств, ингибиторов АПФ, этанола, про-пранолола и пентамидина. Обширный список веществ, явившихся причиной гипо­гликемии в 1418 случаях содержится в статье Seltzer (см. список литературы).
2. Каков механизм алкогольной гипогликемии?

Гипогликемия может развиться через 6-36 часов после приема даже умеренных количеств (100 г) алкоголя. Нарушая соотношение НАДН2/НАД в цитозоле клеток, алкоголь остро ингибирует глюконеогенез в печени.. Гипогликемия после приема алкоголя, как правило, отмечается лишь у людей с истощенными запасами гликоге­на в печени из-за голодания или хронического недоедания. Таким образом, алко­гольная гипогликемия обусловлена сочетанием острого нарушения глюконеогенеза на фоне неэффективного гликогенолиза.

21.  Какие неостровковоклеточные опухоли вызывают гипогликемию?

Гипогликемия может возникать при разных мезенхимальных опухолях (мезотелиоме, фибросаркоме, рабдомиосаркоме, лейомиосаркоме, липосаркоме и гемангиоперицитоме) и аденокарциномах (печени, надпочечника, молочной I лозы и мочеполовых органов), феохромоцитомах, карциноиде и злокачественных болеваниях крови (лейкозах, лимфомах и миеломах).

22.  Каков механизм развития гипогликемии при неостровковоклеточных опухолях?

При опухолях разного типа гипогликемия может иметь разные причины. В од­них случаях крупные опухоли усиленно утилизируют глюкозу, в других - гипогли­кемия обусловлена недостаточным питанием с потерей жировой и мышечной ткани, продукцией опухолью катаболических цитокинов, таких как фактор некроза опухо­ли или инсулиноподобные факторы роста (ИФР-1 и ИФР-2), которые связываются с рецепторами инсулина. В редких случаях сама опухоль секретирует инсулин.

23.  Какие аутоиммунные синдромы ассоциируются с гипогликемией?
Гипогликемию могут провоцировать аутоантитела к инсулину или его рецептору. Антитела к рецептору инсулина имитируют тканевые эффекты самого инсулина. Антитела к инсулину связыаают присутствующий в крови инсулин; этот комплекс может периодически диссоциировать (часто уже вскоре после еды), что сопровождается резким повышением уровня свободного инсулина в сыворотке и соответственно гипогликемией. Это чаще всего встречается среди японцев и обычно сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и сахарный диабет 1 типа.

24.  При каких других эндокринных заболеваниях может развиваться гипогликемия?

Гипогликемия может иметь место при недостаточности передней доли гипофиза из-за снижения секреции гормона роста, адренокортикотропного (АКТГ) и тирео-тропного гормона (ТТГ). Кроме того, гипогликемия как натощак, так и после еды на­блюдается при первичной недостаточности надпочечников и первичном гипотиреозе.

25.  Когда гипогликемию можно отнести на счет общего заболевания?

У больных с общими заболеваниями нередко существует множество причин для развития гипогликемии, включая почечную недостаточность, патологию печени, медикаментозную терапию и голодание. Гипогликемия при печеночной недостаточ­ности обусловлена нарушением глюконеогенеза и гликогенолиза. При застойной сердечной недостаточности, сепсисе и лактацидозе она, по всей вероятности, также связана с нарушением функций печени. Причиной гипогликемии могут быть и забо­левания, сопровождающиеся голоданием, например, нервная анорексия.

26.   Как диагностируют реактивную гипогликемию?

Реактивная гипогликемия развивается не позднее 5 часов после еды (обычно че­рез 2-4 часа). Диагноз требует доказательства низкого уровня глюкозы в крови и ис­ключения других причин возникающих симптомов. Проба с 48-часовым голоданием позволяет исключить инсулиному. ОПТ в таких случаях, по-видимому, потерял свое диагностическое значение.

27.  Что может быть причиной реактивной гипогликемии?

К реактивной гипогликемии могут приводить желудочно-кишечные расстроства (алиментарная гипогликемия) и гормональная недостаточность. Она встреч ется и на ранних стадиях сахарного диабета 2 типа. Однако в подавляющем боль­шинстве случаев ее причину установить не удается (идиопатическая реактивная гипогликемия). При этом чаще всего выброс инсулина после еды отстает от пика концентрации глюкозы и регистрируется на фоне уже снижающегося ее уровня в крови. Гипогликемия после еды может иметь место при инсулиномах, феохромо-цитомах, описанном выше синдроме антиинсулиновых аутоантител, а также при приеме лития. Реактивная гипогликемия наблюдалась и у некоторых любителей джина с тоником, что обусловлено угнетением реакции адреналина и гормона роста под влиянием алкоголя.

28.  О чем следует подумать при жалобах на реактивную гипогликемию?

В таких случаях может иметь место так называемый идиопатический постпран-диальный синдромом, а не истинная гипогликемия (лабораторные исследования не обнаруживают снижения уровня глюкозы крови при появлении симптомов). Причиной жалоб нередко являются нервно-психические расстройства, тревожные состояния или стрессы. Заболевания, сопровождающиеся истинной гипогликемией, встречаются достаточно редко, но жалобы, позволяющие предполагать такие заболе­вания, предъявляются очень часто.

16.  Какова основная причина гипогликемии у детей?

Хотя гиперинсулинемическая гипогликемия у новорожденных и детей может иметь те же причины, что и у взрослых, она чаще всего является следствием незиди-областоза. Незидиобластоз - это такой вид гиперплазии островковых клеток, при котором примордиальные клетки протоков поджелудочной железы остаются недифференцированными и сохраняют способность секретировать разные гормоны (инсулин, гастрин, панкреатический полипептид и глюкагон).

17.  С какими врожденными нарушениями может быть связана гипоинсулинемическая гипогликемиями детского возраста?

Гипоинсулинемическая гипогликемия в этом возрастном периоде позволяет пред­полагать наследственные нарушения промежуточного обмена: гликогенозы, нарушения глюконеогенеза (недостаточность фруктозо-1,6-дифосфатазы, пируваткарбоксилазы и фосфоэнолпируваткарбоксикиназы), галактоземию, наследственную непереноси­мость фруктозы, болезнь <кленового сиропа», недостаточность карнитина и гипоглике­мию с кетозом.

1. Гипогликемия натощак часто сопровождается симптомами нейроглюкопвнии и нередко имеет органическую причину или обусловлена тайным использованием инсулина или пероральных сахароснижающих средств.
2. Больных с жалобами на гипогликемию натощак необходимо обследовать в период появле­ния симптомов или с помощью пробы с 48-часовым голоданием, определяя уровни глюко­зы, инсулина и С-пептида в плазме и содержание производных сульфонилмочевины и мег-литинид в крови или моче.
3. Лечение гипогликемии натощак предполагает устранение ее причины или частый прием пи­щи в течение суток и/или медикаментозную терапию (например, диазоксидом).
4. Гипогликемия после еды (реактивная) обычно сопровождается адренергическими симпто­мами и чаще всего обусловлена функциональными нарушениями, связанными с неразбор­чивостью в еде или тревогой и стрессом; однако иногда она развивается вследствие быст­рого опустошения желудка или наблюдается на ранних стадиях сахарного диабета 2 типа.
5. Лечение реактивной гипогликемии сводится, главным образом, к модификации диеты и ус­транению причин тревоги и стресса

18.   Перечислите другие возможные причины гипогликемии у детей.

• Гормональная недостаточность (глюкагон, гормон роста, гормоны щитовид­ной железы и надпочечников).
• Случайная передозировка некоторых веществ, особенно салицилатов и алкоголя.