Секреты эндокринологии

6. Назовите два генетических заболевания, сопровождающихся нарушением синтеза или действия витамина D.

Рахит развивается и при двух крайне редких генетических синдромах. При од­ном из них, витамин D-зависимом рахите I типа, практически полностью отсутству­ет почечная 1 ос-гидроксплаза. При витамин D-зависимом рахите II типа синтезиру­ются дефектные рецепторы витамина D.

7.  Какие состояния, сопровождающиеся нарушением обмена фосфата, обусловливают развитие остеомаляции или рахита?

Остеомаляция или рахит могут быть следствием дефицита фосфатов в диете, на­рушения их всасывания в кишечнике (например, при приеме связывающей их гид­роокиси алюминия) или избыточной экскреции фосфата с мочой (при почечном ка-нальцевом ацидозе). Наиболее распространенная наследственная форма рахита, обусловленная избыточной потерей фосфата с мочой и нарушением синтеза l,25(OH)2D в почках, - гипофосфатемический рахит (называемый также витамин D-резистентным). Этот синдром наследуется как Х-сцепленный доминантный при­знак. В основе гипофосфатемического рахита лежит мутация гена, локализованного на коротком плече Х-хромосомы. Редко встречается также параиеопластическая ос­теомаляция (обычно при доброкачественных опухолях мезенхимального происхож­дения). В этих случаях она является приобретенной формой нарушения обмена фо­сфата, не имеющей семейной природы. Такие опухоли вырабатывают, по-видимому, какой-то гуморальный фактор, усиливающий потерю фосфата с мочой.

8.  Является ли хроническая почечная недостаточность причиной остеомаляции и рахита?

При хронической почечной недостаточности (ХПН) возможно развитие различ­ных заболеваний костей: остеомаляции или рахита, апластической остеопатии, фи­брозно-кистозного остита (вследствие длительного вторичного гиперпаратиреоза) и сочетания остеомаляции с фиброзно-кистозным оститом. Общий термин для всех поражений костей при ХПН - почечная остеодистрофия. Рахит и остеомаляция обычно развиваются на поздних стадиях заболевания почек, когда уже возникает не­обходимость в диализе. Их причинами при ХПН являются снижение концентрации l,25(OH)2D в крови, алюминиевая интоксикациям (из-за приема содержащих алю­миний антацидов для связывания фосфатов или присутствия алюминия в диализа­те) и, возможно, хронический метаболический ацидоз.

9.  Каковы клинические проявления остеомаляции?

Остеомаляция может протекать бессимптомно или вызывать такие симптомы, как разлитые боли в костях (часто усиливающиеся при физической работе или паль­пации), слабость проксимальных мышц, а иногда и атрофию мышц. Обычно страда­ют проксимальные мышцы нижних конечностей, что обусловливает утиную поход­ку и трудности при вставании со стула или подъеме по лестнице. Боли, тупые или ноющие, обычно локализуются в пояснице, бедрах, коленях, голенях, а также в мес­тах переломов, возникающих даже при легких травмах.

1.  Что такое остеомаляция и рахит?

Остеомаляция и рахит - это такие клинические, гистологические и рентгеноло­гические аномалии костей, которые сопровождают более 50 различных заболеваний и состояний. Остеомаляция - это патология зрелой костной ткани, тогда как рахит -болезнь костей растущих. В обоих случаях имеет место недостаточная или запазды* вающая минерализация вновь образуемого остеоида (белкового матрикса кости). Так, при рахите нарушена минерализация костей и хрящей эпифизарных зон роста, что приводит к замедлению роста и деформациям скелета; при остеомляции же у взрослых эти осложнения, как правило, отсутствуют. Хотя рахит и остеомаляцию раньше считали разными заболеваниями, в основе того и другого лежит одни и те же патологические процессы, клинические проявления которых зависят от того, разви­ваются ли они в растущем или уже сформированном скелете.

2.  Каково клиническое значение остеомаляции и рахита?

В начале 20 века среди городского населения США был широко распространен рахит, связанный с дефицитом витамина D. Выяснение защитных свойств солнечно­го света и применение рыбьего жира (содержащего витамин D) позволили уже в 1920-х годах практически полностью искоренить это заболевание. Однако когда научились лечить ранее смертельные состояния (например, хроническую почечную недоста­точность), которые сопровождаются нарушением обмена витамина D, выяснилось, что при многих из них имеют место остеомаляция или рахит. Кроме того, дефицит витамина D может быть одной из причин остеопороза у значительного числа взрос­лых женщин.

3.  Перечислите причины остеомаляции и рахита.

Основная патология костей при остеомаляции и рахите - недостаточная мине­рализация костного матрикса. Главное минеральной вещество костей - это гидро-ксиапатит [Саю(Р04)б(ОН)г]. Поэтому к остеомаляции или рахиту может привести любое заболевание, при котором снижена биодоступность кальция или фосфора (табл. 12.1). Причины остеомаляции и рахита можно разделить на три группы: (1) связанные с нарушениями метаболизма или действия витамина D (что снижает количество кальция, необходимого для минерализации костей); (2) связанные с на­рушением фосфорного обмена; и (3) немногие заболевания без нарушений мине­рального обмена и метаболизма витамина D.

4.  Опишите метаболизм витамина D.

Витамин D поступает в сыворотку из двух источников: из диеты и из кожи, где в него под действием ультрафиолетовых (УФ) лучей превращается 7-дегидрохолес-терин. С кровью витамин D поступает в печень, где под действием печеночного фер­мента 25-гидроксилазы превращается в 25(OH)D, который в почках под действием а-гидроксилазы превращается в активную форму (гормон) - 1,25 (OH)2D. Послед­ний действует на многие ткани: в кишечнике он усиливает всасывание кальция, в почках усиливает реабсорбцию кальция, а в костях стимулирует созревание остео­бластов и синтез костного матрикса (рис. 12.1). Расшифровка метаболизма витами­на D позволила понять, что, даже при достаточном его содержании в пище и синте­зе в коже (под действием УФ-лучей), нарушения всасывания, заболевания печени и почек могут приводить к его дефициту.

Состояния, сопровождающиеся остеомаляцией и рахитом

Нарушение метаболизма или действия витамина D

• Недостаточность питания
• Нарушения всасывания
• Первичный бил парный цирроа
• Хроническая почечная недостаточность
• Хронические заболевания печени
• Витамин D-зависимый рахит I типа
• Витамин D-эависимый рахит II типа
• Лекарственные средства (фенитоин, барбитураты, холестирамин)

Дефицит фосфата или его почечная потеря

• Сниженное потребление фосфата
• Избыточное потребление гидроокиси алюминия
• X-сцепленный гипофосфатсмический рахит
• Параиеопластическая остеомаляция
• Различные дефекты почечных канальцев (почечный и канальцевый ацидоз, синдром Фан кон и)

Нормальный метаболизм витамина D и фосфата

• Гипофосфатазия
• Лекарственные средства (фторид, алюминий, высокие дозы этидроната)
• Несовершенный остеогенез
• Несовершенный костный фиброгенез

• Дефицит витамина D
• Дефицит витамина D
• Нарушение всасывания витамина D
• Нарушение 1а-гидроксилирования витамина D
• Нарушение 25-гидроксилирования 25(OH)D
• Недостаточность 1а-гидроксилазы
• Дефект рецепторов витамина О
• Усиленные распад и/или экскреция витамина D

• Недостаточность щелочной фосфатазы
• Нарушение минерализации или стимуляция синтеза костного матрикса
• Синтез измененного костного коллагена
• Изменение костного матрикса

5. Обсудите патологические процессы, нарушающие метаболизм витамина D.

В США явный дефицит витамина D встречается редко, преимущественно из-за недостаточности солнечного освещения или малого потребления обогащенного этим витамином молока и молочных продуктов. Однако у пожилых людей может иметь место скрытый дефицит витамина D, связанный с возрастным снижением его синтеза в коже, нарушением гидроксилирования в печени и почках и ослабления эф­фекта l,25(OH)2D в кишечнике. Риск дефицита витамина D повышен также при на­рушении его всасывания (из-за болезней тонкой кишки) или заболеваниях печени, желчных путей, поджелудочной железы и почек. Остеомаляция может развиться при целиакии или спру, гастроэнтерите, после наложения кишечных анастомозов или частичной резекции желудка, при хронических болезнях печени, первичном би-лиарном циррозе, заболеваниях поджелудочной железы и хронической почечной недостаточности. Противосудорожные средства (например, фенитоин, фенобарби­тал) препятствуют эффектам l,25(OH)₂D в периферических тканях и ускоряют раз­рушение этого стероидного гормона в печени.

15.   Плотность каких костей следует определять?

Можно определять плотность различных костей (рис. 11.2), и все эти данные по­зволяют оценивать риск переломов. Однако наибольшим прогностическим значени­ем в отношении перелома шейки бедра (самого тяжелого осложнения остеопороза) обладает МПК именно этого участка скелета, которая отражает риск переломов и других костей, причем не менее точно, чем прицельное определение их плотности. Поэтому определять МПК лучше всего именно в шейке бедра. Однако при диагнос­тике остеопороза нельзя полагаться на результаты определений МПК лишь в одном участке скелета, поскольку МПК разных его участков могут различаться. Таким об­разом, определять МПК следует не только в проксимальной части бедра, но и в по­звоночнике (в передней прямой проекции), обосновывая диагноз остеопороза наименьшим значением Т-критерия.

16.   Какое значение имеет определение МПК костей предплечья?

Определение МПК периферических участков скелета (например, костей предплечья) ненамного увеличивает точность оценки риска переломов при посменопаузальном остеопорозе, но при первичном гиперпаратиреозе (избытке паратиреоидного  гормона) именно предплечье является, по-видимому, наиболее подходящим участ­ком для определения МПК. Кроме того, МПК предплечья определяют при невоз­можности точного ее определения в области бедра или позвоночника, а также при весе больного, превышающем указанный в таблицах для DEXA. Надежность опре­делений периферической МПК для оценки ее динамики в ходе лечения остеопороза остается недоказанной.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ МПК

1. Прямое определение МПК является единственным способом диагностики остеопороза.
2. Клинические, лабораторные или рентгенологические исследования не позволяют надежно выявлять лиц с низкой МПК.
3. Лучшим методом диагностики остеопороза является DEXA позвоночника и бедра.
4. Диагноз остеопороза, согласно рекомендациям ВОЗ, устанавливают при Т-критерии < -2,5.
5. Предплечье является лучшим местом определения МПК при гиперпаратиреозе.

17.  Как часто нужно повторять определение МПК?

Частота определений МПК отчасти зависит от точности (или воспроизводимос­ти) результатов используемого метода. Точность определения МПК с помощью DEXA составляет примерно 1,0 % для позвоночника и 1-2 % для шейки бедра. Это означает, что наименьшие изменения, которые можно зарегистрировать данным ме­тодом, в позвоночнике составляют 2,83 %, а в шейке бедра - 5.66 %. В то же время в ранней постменопаузе МПК снижается в среднем на 1-2 % в год. Поэтому для по­лучения статистически значимых результатов, у женщин в постменопаузе определе­ния МПК позвоночника не следует проводить чаще, чем 1 раз в 1,4 года. Под влия­нием глюкокортикоидной терапии снижение МПК происходит быстрее, и поэтому в таких случаях определения рекомендуется повторять каждые 6 месяцев.

18.  Какие состояния снижают точность определений МПК?

Дегенеративные процессы в позвоночнике, прием рентгеноконтрастных средств (для других исследований), а также наличие остеофитов завышают результаты оп­ределений МПК позвоночника в прямой передней проекции. Точность определений снижается и при грыжах поясничных дисков, компрессионных переломах, сколиозе, предшествующих хирургических вмешательствах и отложениях кальция в стенке аорты, что характерно для пожилых лиц. Точно так же, на результатах определения плотности бедренных костей сказываются перенесенные хирургические вмешатель­ства в этом участке скелета.

8. Как трактовать результаты денситометрии кости?

Абсолютные значения МПК (в г/см²) не имеют клинического значения, если сравнивать их со значением данного показателя в популяции. Для этого вычисля-два критерия: Т-критерий и Z-критерий. 

9. Что такое Т-критерий?

Т-критерии - это число SD в большую или меньшую сторону от среднего значе­ния МПК у здоровых молодых людей соответствующего пола (т.е. от оптимальной, или пиковой МПК). Если МПК пациента на 1 SD ниже стандартной для молодой популяции, то его Т-критерий ■ -1,0. В позвоночнике 1 SD составляет около 10%. Следовательно у пациента с Т-критерием -1,0 МПК снижена на 10%. Именно Т-кри­терий используется для диагностики остеопороза.

10. В чем значение Z-критерия?

Z-критерий - это число SD в большую или меньшую сторону от среднего значе­ния МПК у здоровых лиц того же возраста и пола. По Z-критерию судят о соответ­ствии МПК пациента его возрасту. Если Z-критерий меньше должного (например, меньше -2,0), следует искать причину снижения или задержки достижения пиковой МПК (заболевания или неправильный образ жизни).

11. Как классифицируют МПК?

В 1994 г. ВОЗ предложила диагностировать остеопороз и остеопению у женщин в постменопаузе по Т-критерию на любом участке скелета. Т-критерий > -1,0 свиде­тельствует о нормальной МПК; Т-критерий между -1,0 и -2,5 - о снижении МПК (остеопении), а Т-критерий 5» -2,5 - об остеопорозе. Тяжелый остеопороз диагности­руют при Т-критерии менее -2.5 и наличии одного и более переломов.

12.  Что необходимо учитывать при использовании классификации ВОЗ?

Данная классификация была разработана применительно к женщинам белой расы в постменопаузе. Таким образом, при исследовании женщин других этнических групп или мужчин ее следует использовать с осторожностью. Кроме того, эта классификация может и не соответствовать оценкам МПК у женщин любой расы до менопаузы. Оценки ВОЗ базируются на результатах DEXA. Поэтому они могут не совпадать с оценками МПК, определяемой другими методами (например, УЗД). Наконец, по критериям ВОЗ нельзя судить о необходимости лечения конкретных больных.

13.  Как интерпретировать результаты определения МПК у мужчин и лиц, небелой расы?

Критерии денситометрической диагностики остеопороза у мужчин и лиц небе­лой расы далеко неоднозначны, поскольку неясно, возникают ли у них переломы при той же МПК, что и у белых женщин. До получения результатов специальных ис­следований Международное Общество по Клинической Денситометрии (Inter­national Society for Clinical Densitometry) рекомендует диагностировать остеопороз у таких лиц при Т-критерии < -2,5, используя в качестве нормы базы данных для разного пола, а не для разных рас.

14.   Как используются данные о МПК при решении вопроса о необходимости лечения остеопороза?

Для выбора способа лечения необходимо, кроме данных о МПК, учитывать анамнез состояние конкретного больного. На основании одних только данных о МПК нельзя принимать решение о необходимости и способах лечения остеопороза Согласно рекомендациям Национального Фонда Остеопороза США, лечение  женщинам без факторов риска остеопороза при Т-критерии < -2,0 (по результатам DEXA центральных отделов скелета), женщинам с одним или несколькими факторами риска при Т-критерии < -1,5, а также всем женщинам с переломами по­звонков или шейки бедра в анамнезе.