Секреты эндокринологии

27. Как подобрать дозу базисного инсулина?

В качестве базисного инсулина можно использовать препараты как средней дли­тельности действия (НПХ. ленте или ультраленте), которые вводят два раза в день (а иногда и перед сном), так и длительно действующий инсулин (гларгин), вводи­мый один раз в сутки. Поскольку при использовании инсулинов средней длительно­сти действия наблюдаются пики их эффекта с резкими перепадами гликемии (что может увеличивать потребность в гормоне и грозит гипогликемией), многие врачи предпочитают переводить больных в стационаре на инсулин гларгин (исключением является беременность). Базисный инсулин обычно покрывает 40-50 % суточной потребности в нем. Поэтому, его доза должна составлять примерно 40-50 % предше­ствующей ОСД или 0,2-0,3 ЕД/кг.

28. Как подбирают дозы инсулина перед едой для больных, уже находящихся на инсулинотерапии?

Обычный инсулин вводят за 30-40 минут до еды, а быстродействующий -за 0-15 минут до этого. Дозы быстродействующих инсулинов (лизпро и аспарт) лег­че варьировать, и их применение реже сопровождается эпизодами гипогликемии. Поэтому именно их предпочитают использовать в условиях стационара. Если вне клиники доля болюсного инсулина составляет обычно 50 % ОСД, то в стационаре (где режим питания больных часто изменяется) с этой целью безопаснее использо­вать лишь 20-40 % ОСД, распределяя это количество на число приемов пищи.

29. Как подбирают дозы инсулина перед едой для больных, ранее не получавших инсулин?

Большинству больных, ранее не получавших инсулин, требуется примерно 1 ЕД быстродействующего инсулина на каждые 10-15 г потребляемых углеводов. У больных сахарным диабетом 1 типа можно, не опасаясь гипогликемии, начинать с введения 4-5 ЕД перед едой, а у больных диабетом 2 типа - с 6-8 ЕД.

30. Как корректируют дозы инсулина?

Для снижения гипергликемии натощак и уменьшения ежесуточных дополни­тельных доз болюсного инсулина перед едой вводят быстродействующий инсулин У больных сахарным диабетом 1 типа без инсулинорезистентности безопасная стар­товая доза дополнительного инсулина для снижения ГК на каждые 50 мг% (при ис­ходном уровне ГК > 150 мг%) составляет 1 ЕД. У больных диабетом 2 типа с инсулинорезистентностыо 1 ЕД дополнительного инсулина снижает ГК (при том же ее исходном уровне) на 25-30 мг%

31. Каково общее правило инсулинотерапии больных сахарным диабетом перед проведением процедур в стационаре?

Больным диабетом нее процедуры следует назначать наутро. Для нормализации уровня ГК в утренние часы инсулин пли плюральные сахароенпжающие средства вводят накануне вечером.

32.  Какие два вопроса необходимо выяснить перед назначением инсулина в периоперационном периоде, если из-за тошноты или запрета больные не смогут принимать пищу?

1.Имеется ли у больного дефицит инсулина? (На дефицит инсулина указывает наличие сахарного диабета 1 типа, дисфункция поджелудочной железы в анамнезе, применение инсулина > 5 лет или длительность диабета > 10 лет.)

2. Как долго больной не сможет принимать пищу?

33. Как планируют инсулинотерапию больным с дефицитом инсулина, голодаю­щим в предоперационном периоде?

Базисный инсулин вводят даже в период голодания больного. Длительно дей­ствующий инсулин (гларгина) можно продолжать вводить в прежней дозе; отменя­ют только болюсные инъекции (которые были связаны с приемами пищи). При ис­пользовании инсулинов средней длительности действия (для которых характерны пиковые эффекты) их дозы уменьшают вдвое или втрое. При необходимости каж­дые 4-6 часов можно вводить дополнительные дозы. При сохранении у больных ди­абетом остаточной секреции бета-клеток дозу базисного инсулина снижают (иногда можно вообще отменить его). Пероральные сахароснижающие средства в этот пери­од не используются.

21. Как отменяют капельную инфузию инсулина?

Для поддержания достаточной концентрации инсулина в крови, необходим! продолжать его инфузию в течение 1-2 часов после первой п/к инъекции быстрой действующего инсулина или в течении 2-4 часов после первой инъекции средне-или длительно действующего инсулина. Как только пациент сможет принимать пи­щу, в/в введение глюкозы прекращают (чтобы избежать развития гипергликемии). Начальная п/к доза базисного инсулина должна составлять примерно 40-50 % его количества, вводимого в/в за предыдущие сутки. Болюсные дозы инсулина должны вводиться перед едой, составляя около 20-40 % предыдущей суточной дозы.

22. Что такое «скользящий режим инсулинотерапии? Чем он отличается от кор­рекции доз инсулина?

Скользящий режим используют для купирования гипергликемии безотноси­тельно ко времени приема пищи, предшествующего лечения или индивидуальной реакции на инсулин. Такой подход (в отличие от коррекции доз) исключает возмож­ность любых изменений инсулинотерапии в период госпитализации и предполагает именно купирование гипергликемии, а не предотвращение ее развития.

23. Почему эндокринологи возражают против применения только «скользящего режима» инсулинотерапии для контроля гликемии?

Хотя в стационаре при инсулинотерапии больных сахарным диабетом в боль­шинстве случаев продолжают использовать скользящий режим, такой подход со­пряжен с учащением эпизодов гипергликемии, гипогликемии и ятрогенного ДКА.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ГИПЕРГЛИКЕМИИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

1  Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что контроль ГК у госпитализированных боль­ных улучшает исходы заболеваний.

2. Лучшим средством борьбы с гипергликемией у госпитализированных больных является инсулин.

3 В/в инфузия инсулина лучше контролирует гликемию и более положительно сказывается на исходах заболеваний, не связанных с гипергликемией, чем п/к инъекции гормона.

4. Использования одного только -скользящего режима» инсулинотерапии для контроля глике­мии следует избегать.

Если у больного, находящегося в тяжелом состоянии, уровень ГК при двух его определениях превышает 100 мг%, назначают в/в инфузию инсулина. В обычных палатах больным с ГК > 170 мг% при двукратном определении или > 300 мг% при однократном назначают п/к инъекции инсулина по схеме.

25. Какова цель инсулинотерапии в условиях стационара?

Она должна соответствовать потребностям больного в инсулине не только нато­щак, но и при приемах пищи, и постоянно корректироваться. Больные, находящие­ся в сознании, способные самостоятельно принимать пищу и имеющие опыт само­контроля гликемии, могут осуществлять такой контроль и в стационаре, где не дей­ствуют факторы, препятствующие эффективной терапии вне клиники (цена медика­ментозных средств, невозможность самоконтроля или ежедневных многократных инъекций). Поэтому в стационаре можно использовать новейшие препараты инсу­лина, что позволяет свободнее менять режим питания без опасений гипогликемии.

13 С какой скоростью следует начинать инфузию инсулина?

Начальная скорость инфузии инсулина у взрослых больных в отсутствие ожире­ния гипогликемии и стресса обычно составляет 1 ЕД/час и по мере необходимости варьируется. Определить начальную скорость можно также, разделив примерно 50% прежней ОСД на 24 или исходя из веса тела больного (0,02 ЕД/кг/час). В неко­торых случаях может потребоваться более низкая или более высокая начальная ско­рость инфузии инсулина, которая зависит в основном от исходной гликемии и ИМТ.

14. Как регулируют скорость в/в инфузии инсулина?

Т1/2 инсулина в сыворотке составляет около 4-5 минут, но его действие продол­жается приблизительно 1 час. Скорость инфузии регулируют, ориентируясь на гли­кемию и скорость ее изменения при введении инсулина с данной скоростью. Прием­лемая скорость изменения гликемии составляет около 80 мг% за час. Если через 1 час гликемия не снижается хотя бы на 60 мг%, скорость инфузии увеличивают. На­оборот, если за час уровень ГК падает больше, чем на 100 мг%, скорость инфузии ин­сулина уменьшают. Отмена  глюкозы, приема пиши, стероидов или сосудо­суживающих средств требует изменений скорости инфузии инсулина.

Алгоритмы контроля гликемии в условиях стационара

16. Как начинают инфузию инсулина?

• Алгоритм 1: для начала подходит большинству больных.
• Алгоритм 2: используют у больных, пе компенсируемых алгоритмом 1. С него начинают у больных, которым предстоит коронарное шунтирование, транс­плантация органон или пересадка островковмх клеток, а также у больных, по­лучающих глюкокортикоиды, и больных сахарным диабетом, которые до госпитализацнн получали и сутки более > 80 ЕД инсулина.
• Алгоритм 3: используют у больных, не компенсируемых алгоритмом 2. Не ис­пользуется без консультации эндокринолога.
• Алгоритм 4: используют у больных, не компенсируемых алгоритмом 3. С него никогда нельзя начинать.

Больные, не компенсируемые этими алгоритмами, нуждаются в консультации эндокринолога.

17. Опишите критерии перехода от одного алгоритма к другому.

От меньшего к большему: когда ГК остается выше целевого уровня (см. выше) и меняется меньше, чем на 60 мг% за час.

От большего к меньшему: когда уровень ГК остается < 70 мг% в течение 2 часов.

18. Как часто следует определять уровень ГК?

Целевой уровень ГК = 80-180 мг%.

• Если уровень глюкозы в капиллярной крови остается в пределах целевых зна­чений в течении 4 часов, его вначале определяют каждый час, а затем каждые 2 часа. В дальнейшем при стабильном состоянии больного определения про­изводят каждые 4 часа.
• У тяжелых больных ГК иногда следует проверять каждый час, даже при ста­бильном ее уровне.

19. Что нужно делать при развитии гипогликемии (ГК < 60 мг%).

1.   Прекратить капельную инфузию инсулина.

2.  Ввести в/в 50%-ный раствор глюкозы в воде

• 25 мл (1/2 ампулы), если больной в сознании,
• 50 мл (1 ампулу) при бессознательном состоянии больного.

3. Каждые 20 минут проверять уровень ГК и, если он остается < 60 мг%, повтор­но ввести в/в 25 мл 50%-ного раствора глюкозы. Когда уровень ГК превысит 70 мг%, капельную инфузию инсулина возобновляют, используя низший ал­горитм.

8. Какое из средств лучше использовать для лечения сахарного диабета в усло­виях стационара?

Инсулин. Его следует вводить в/в или п/к в физиологическом режиме, чтобы компенсировать как базатьную, так и связанную с приемом пищи потребность в гор­моне.

9. Какова роль пероральных сахароснижающих средств в лечении госпитализи­рованных больных?

В условиях стационара пероральные сахароснижающие средства используют лишь у тех больных, которые принимали их раньше и сохранили способность при­нимать пишу, а также (в отсутствие противопоказаний) при небольшом повышения ГК При ГК натощак > 180 мг% пероральные сахароснижающие средства не приме­няют.

10. Каковы противопоказания для отдельных пероральиых сахароснижающих средств?

Ппотивопоказания к назначению метформина включают снижение функции по­чек (уровень креатинина в сыворотке > 1.5 мг% у мужчин и > 1.4 мг% у женщин), артрериальную гипотонию, сепсис, инфаркт миокарда, застойную сердечную недостаточностью) и ГИПОКСИЮ.У больных с симптомами ЗСН прием метфорнина на время диагностических процедур, требующих в/в введения контрастного вещества и в течение следующих 48 часов или до нормализации функции почек.

11. Перечислите показания к в/в инсулинотерапии.

• ДКА
• Гиперосмолярная кома
• Тяжелые заболевания
• Длительный период запрета на пероральный прием пищи
• Периоперационный период
• Острый инфаркт миокарда
• Коронарное шунтирование
• Инсульт
• После трансплантации органов
• Роды и родоразрешение
• Полное парентеральное питание
• Неконтролируемая гипергликемия при любых заболеваниях или приеме стероидов
• Любое заболевание, требующее быстрого контроля гликемии
• Необходимость подбора эффективной и безопасной дозы.

12. Каковы преимущества в/в инфузии инсулина перед его п/к инъекциями?

В/в введение обеспечивает возможность более быстрого и эффективного конт­роля гликемии, позволяя варьировать скорость введения гормона. Хотя многие опа­саются использовать этот метод, он менее опасен, чем п/к инъекции, так как предпо­лагает большее внимание к больному, инсулин поступает в организм более физиоло­гическим путем, а гипогликемия, если и развивается, то длится меньше, поскольку при п/к введении инсулина он может накапливаться в местах инъекции.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ГЛИКЕМИИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

• 1.  В отделениях интенсивной терапии: 80-110 мг%.
• 2.  в обычных палатах: натощак 90-130 мг%; пик после еды -<180мг%.
• 3.  В дородовых отделениях: натощак 100мг%; через 1 час после приема пищи - <120 мг%.
• 4.  В родильных и послеродовых отделениях: 100 мг%.