Секреты эндокринологии

19. Каковы возможности лечения ожирения?

Возможные подходы к снижению веса включают диету, физические нагрузки, фар* макотерапию, хирургические методы и сочетание этих способов. Выбор конкретного способа зависит от ИМТ и наличия связанных с ожирением заболеваний. При более высоком ИМТ или наличии таких заболеваний оправдано более агрессивное лече­ние. Программы изменения образа жизни применимы во всех случаях избыточного веса или ожирения. Фармакотерапию можно использовать при ИМТ выше 27 кг/м2, если имеются связанные с избыточным весом осложнения, При ИМТ выше 30 кг/м2 такая терапия показана даже в отсутствие осложнений. Хирургическое лечение сле­дует резервировать для больных с ИМТ более 40 кг/м².

20. Какова цель программ снижения веса?

Прежде чем предлагать метод снижения веса, важно определиться с целью лече­ния. Многие тучные люди ожидают от программ снижения веса нереальных резуль­татов. Большинство из них надеется на достижение идеального веса, и потеря лишь 5-10% веса может их разочаровать. Эти надежды находятся в явном противоречии с возможностями любого метода лечения, исключая гастрошунтирование. Даже са­мые эффективные программы диетотерапии, физических упражнений или фармако­терапии в большинстве случаев обеспечивают снижение веса примерно на 10%.

21. Полезно ли для здоровья снижение веса всего на 10%?

Даже столь небольшое снижение веса сопровождается улучшением показателей здоровья: уменьшаются артериальное давление и уровень холестерина ЛПНП, воз­растают функциональные возможности и резко снижается риск развития сахарного диабета. Тем не менее, если цель программы заранее не была четко оговорена с боль­ными, большинство из них останутся разочарованными ее результатами. Важно убе­дить больного, начинающего программу диетотерапии и физических нагрузок, в необходимости ставить перед собой более реальные задачи. Большинство специа­листов считает, что лечебные программы могут обеспечить стойкое снижение веса на 5-10% (т.е. у больного весом 100 кг - потерю 5-10 кг) с пользой для здоровья. Альтернативной целью является предотвращение дальнейшей прибавки в весе, Кро­ме того, больного можно убедить в том, что задача сводится не столько к потере ки­лограммов, сколько к изменению его пищевых привычек и физической активности.

15. Что такое грелин?

Грелин - это гормон, вырабатываемый в желудке и проксимальном отделе топкопси. Он регулирует не только секрецию гормона роста, но и аппетит. Уровень К лина возрастает перед едой и быстро снижается после нее. Ощущение голода как бы отражает уровень грелина в сыворотке. Суточный уровень грелина ноу растает при со­блюдении низкокалорийной диеты и резко снижается после гастрошунтироиания, |

16.  Играет ли роль снижение энергозатрат в развитии ожирения?

Развитие ожирения предполагает нарушение равновесия между потреблением и расходованием калорий. Чтобы жировая масса увеличивалась, должен быть нару­шен баланс между депонируемым и окисляемым жиром. Поэтому снижение энерго­затрат является одной из возможных причин ожирения.

17.  Назовите три составляющих энергозатрат.

1. Основной обмен (00): количество энергии, необходимое для поддержания постоянства мембранных градиентов натрия и калия в клетках, сохранения температуры тела, работы сердца, органов дыхания и прочих фиаиологических функций.

2.  Физическая активность (ФА) - наиболее вариабельная составляющая. У лю­дей, прикованных к постели, на ее долю приходится всего 10-20% общих энергозатрат, тогда как у спортсменов - целых 60-80%. Доля энергозатрат на ФА возрастает не только при любых дополнительных физических нагрузках, но и при повседневной деятельности (подъем по лестнице и даже суетливое по­ведение). Неосознаваемый компонент расходов на ФА, так называемый недро­жательный термогенез (НТ), является объектом физиологической регуляции.

3.  Переваривание пищи - расход энергии после приема пищи (относительно не­большая составляющая общих энергозатрат).

18.  Изложите концепцию энергетического баланса.

Энергетический баланс предполагает равенство между суточным потреблением и расходованием калорий. Общие энергозатраты линейно связаны с безжировой массой тела. Как показывают результаты непрямой калориметрии, тучные люди по­требляют больше калорий, чем худые. Если тучный человек говорит, что он съедает только небольшую порцию салата, это может быть правдой лишь для короткого от­резка времени; для поддержания своего веса ему требуется высококалорийное пита­ние на протяжении длительного времени. Менее ясна роль изменения отдельных со­ставляющих энергозатрат в развитии ожирения. Все больше данных указывают на то, что ожирение связано со снижением затрат на ФА. Это подтверждается наблюде­ниями за индейцами Пима, равно как и за тучными представителями белой расы. О том же свидетельствует эффективность физических нагрузок в лечении ожире­ния. Роль снижения ОО в увеличении веса менее ясна Достаточно понимать, что ожирение - это результат нарушения точного соответствия между потреблением  и расходованием энергии независимо от абсолютного уровня энергозатрат.

10. Опишите современные представления об ожирении как о хроническом забо­левании.

Ожирение, все чаще рассматривают как хроническое нарушение обмена ве­ществ, подобное сахарному диабету или гипертонической болезни. Эта точка зре­ния в корне меняет прежние представления об ожирении как о простой косметичес­кой или поведенческой проблеме. Для развития ожирения необходим определенный период, в течение которого имеет место положительный энергетический баланс, т.е потребление энергии преобладает над ее расходованием. Поддержание энергетичес­кого баланса - одна из важнейших задач организма. С 20- до 60-летнего возраста че­ловек поглощает в среднем более 32 тонн пищи. Отрицательный баланс между по­треблением и расходованием энергии, даже в течение относительно короткого вре­мени, может угрожать жизни. Поддержание энергетического баланса предполагает существование механизмов оценки энергетических запасов и состава диеты и приве­дения секреции гормонов, энергозатрат, обмена веществ и пищевого поведения в со­ответствие с этими оценками.

11. Имеет ли ожирение генетические причины?

Ожирение чаще встречается среди лиц, родственники которых также страдают ожирением. В основе ожирения у человека лежит взаимодействие между генетичес­кой предрасположенностью и факторами окружающей среды. Гены, регулирующие массу тела, появились между 200000 и 1 миллионом лет назад. За это время внешние факторы, влияющие на потребление пищи и физическую активность, коренным об­разом изменились. Хотя в отдельных случаях причиной ожирения у человека явля­ются мутации одного гена, чаще всего в его развитии участвуют, по-видимому, от 10 до 30 генов. В большинстве популяций генетические факторы определяют 20-40% вариантов массы тела.

12. Что такое лептин?

Лептин - это гормон, секретируемый жировой тканью. Он был открыт в 1994 г. и получил свое название от греческого слова «Ieptos», что означает «худой». Ген лептина был обнаружен (и в дальнейшем клонирован) у тучных мышей линии ob/ob, впервые описанной в 1950 г. Тучный фенотип таких мышей обусловлен генетичес­кой мутацией, приводящей к дефициту лептина. Введение рекомбинантного лепти-на мышам этой линии вызывает у них стойкое снижение веса за счет уменьшения потребления корма и возрастания энергозатрат. При этом потеря веса происходит в основном за счет снижения массы жировой ткани; безжировая масса уменьшается незначительно.

13. Обсудите роль лептина в развитии ожирения у человека.

Хотя лептин вырабатывается и у человека, его дефицит в качестве причины ожи­рения был установлен только у троих из тысяч обследованных людей. Многократно показано, что уровень лептина у тучных лиц на самом деле выше, чем у худых. От­сюда следует, что либо лептин у человека не играет существенной роли в снижении потребления пищи, либо при ожирении имеет место резистентность к лептину. Уро­вень лептина пропорционален массе жировой ткани и является надежным маркером общего количества жира в организме, тесно коррелируя с другими маркерами содер­жания жира. Недавно показано, что введение рекомбинантного человеческого леп­тина тучным людям практически не приводит к снижению их веса.

14. Объясните роль меланокортина в регуляции веса тела?

Роль меланокортина в регуляции веса тела выяснилась при исследовании мы­шей линии агути (шерсть которых имеет желтую окраску). Генетический дефект у этих мышей обусловливает ожирение, связанное с синтезом пептида (агути), кото­рый конкурирует с альфа-меланокортином (МСГ) за связывание с рецепторами; Эти исследования прояснили роль рецепторов МСГ, особенно их подтипа МС4, в ре­гуляции веса тела. В настоящее время установлено, что продуцируемый гипоталаму­сом альфа-МСГ снижает потребление пищи, тогда как его природный антагонист -агути-подобный белок (AGRP), который также вырабатывается в гипоталамусе, усиливает аппетит. Ряд фармацевтических компаний производит антагонисты МС4-рецепторов. У крыс эти вещества уменьшают аппетит и снижают вес. В буду­щем они могут найти применение в лечении ожирения и у человека.

Расскажите об экономических последствиях ожирения.

По данным Национального института здоровья США (2003 г), в 2001 г. прямые и косвенные затраты на лечение заболеваний, связанных с ожирением, составили 122,9 миллиарда долларов. Кроме того, американцы заплатили 33 миллиарда долла­ров за специальные продукты и услуги по снижению веса, причем нередко впустую.

Таким образом, затраты на ожирение в США составляют 5,5-7% годового бюджета здравоохранения.

Каковы психологические осложнения ожирения?

1. Ожирение часто сопровождается депрессией и тревожным состоянием, Дискри­минация, которой подвергается тучный человек, еще более снижает его самооценку что приводит к социальной изоляции. Люди с тяжелым ожирением, опасаясь насме­шек, стараются не выходить из дома. Иногда трудно решить, депрессия ли способ­ствует увеличению веса или последнее усугубляет исходно существующую депрес­сию, но лечение обоих состояний улучшает качество жизни больного. Врачу кото­рый никогда не испытывал психологических последствий ожирения, часто трудно или невозможно понять масштаб таких последствий,

Какова распространенность ожирения?

В США ожирение достигло масштабов опидомии. В Третьем Национальном ис­следовании здоровья и питания США (NHANES III) для оценки распространенно­сти ожирения использовались результаты измерения роста и веса в репрезентатив­ной выборке населения. Последние данные NHANES, опубликованные в 2002 г., показывают, что в 1999-2000 гг ожирением (ИМТ 30 кг/м2) страдало 30,5% взрос­лого населения, т.е. более 61 миллиона человек. Распространенность избыточного веса составила 64,5%, а тяжелого ожирения (ИМТ > 40%) - 4,7%. Среди детей и мо­лодежи (возраст 6-19 лет) частота лиц с избыточным весом с 1970 г. почти утрои­лась и в настоящее время составляет около 15%.

9. Каковы причины столь резкого роста распространенности ожирения?

Главной причиной быстрого роста распространенности ожирения являются, по-видимому, сдвиги в образе жизни населения, обусловившие большее потребле­ние пищи и меньшую физическую активность. Это, однако, не означает, что мас­са тела не регулируется физиологическими механизмами. Такие механизмы включают взаимодействие множества систем, контролирующих потребление ка­лорий и питательных веществ, расходование энергии и энергетический обмен в целом.