Секреты эндокринологии

36.   Следует ли назначать гиполипидемическую терапию всем лицим с высоким риском ИБС независимо от уровня холестерина ЛПНП?

В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (HPS с симвастатином и ASCOT с аторвастатином) показано, что у лиц с высоким риском неблагоприятных исходов ИБС (даже при нормальном уровне холестерина ЛПНП в сыворотке) лечение статинами значительно снижает частоту таких исхо­дов. По данным HPS, у больных с уровнем холестерина ЛПНП < 100 мг% частота неблагоприятных исходов ИБС снизилась на 24%. Однако пока не ясно, следует ли рутинно использовать гиполипидемические средства у всех больных с высоким ри­ском ИБС.

37.   Целесообразно ли определять маркеры воспаления для оценки риска ИБС?

Воспаление атеросклеротической бляшки уменьшает ее стабильность и увели­чивает вероятность разрыва, провоцируя, таким образом, острую ишемию ткани. Та­кой неспецифический маркер воспаления, как С-реактивный белок, определяемый высокочувствительным методом (вчСРБ), как и уровень холестерина ЛПНП, по-ви­димому, позволяет оценивать риск ИБС. Сочетание обоих показателей обладает большей прогностической значимостью, чем каждый из них порознь. Определение вчСРБ должно помочь выявлению больных, нуждающихся в более агрессивной те­рапии, но его вряд ли следует проводить во всех случаях. Снижение уровня ЛПНП сопровождается уменьшением и уровня вчСРБ. Изучается прогностическая цен­ность и других маркеров, таких как активность миелопероксидазы (МПО) и глюта-тиопероксидазы 1 (ГТП-1).

38.   Целесообразно ли определять размеры и количество липопротеинов?

Размеры и количество липопротеинов в настоящее время можно измерять многими методами, например, методом ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). Это дает дополнительные сведения об атерогенности липидного профиля, но экономическая целесообразность таких измерений остается неясной. Для решения о необходимости медикаментозной терапии и выбора нужного средства в большинстве случаев достаточны клиническая оценка факторов риска и определение стандартных показателей липидного профиля. Поэтому дополнительные исследования показаны лишь в необходимых случаях.

39. Какую терапию используют у больных с тяжелой гипертриглицеридемией?

При уровне ТГ в сыворотке выше 1000 мг%, грозящем развитием острого пан­креатита, необходимо принять меры к быстрому снижению этого уровня. При столь высоком уровне ТГ только медикаментозная терапия неэффективна. Больных сле­дует немедленно перевести на диету с очень низким содержанием жира (менее 5 %). Такая диета приводит к снижению уровня ТГ примерно на 20% в день. Одновремен­но необходимо устранять причины резкого повышения уровня ТГ (чаще всего это декомпенсированный сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, применение эс­трогенов и средств лечения СПИДа). После снижения уровня ТГ до < 1000 мг% для дальнейшего его уменьшения лучше всего использовать производные фиброевой кислоты. При недостаточной их эффективности добавляяют ниацин, рыбий жир или статины.

29. Какие медикаментозные средства наиболее эффективно повышают уровень холестерина ЛПВП в сыворотке?

Имеются данные, что средства, ингибирующие БПЭХ, повышают уровень холе­стерина ЛПВП на целых 50-60%. В настоящее время эти средства проходят докли­ническую стадию испытаний.

30. Насколько эффективно последующее увеличение дозы того или иного статина?

Уже начальная доза статинов вызывает максимальное снижение уровня холесте­рина ЛПНП. Каждое последующее удвоение дозы увеличивает эффект в среднем лишь на 6%. Это «правило 6%> подтверждено многими проспективными исследова­ниями.

31. Насколько эффективно и безопасно сочетание разных гиполипидемических средств?

При значительном повышении уровня холестерина добавление к статинам эзе-тимиба, ниацина или секвестрантов желчных кислот нередко снижает уровень холе­стерина ЛПНП еще на 20%, тогда как удвоение дозы статина - только на 6%. Такие сочетания в целом безопасны, но побочные эффекты каждого препарата могут сум­мироваться. При одновременном повышении уровней холестерина и ТГ добавление производных фиброевой кислоты к статинам может снижать уровень ТГ в сыворот­ке почти на 50%. Однако при этом возрастает риск миозита и явного рабдомиолиза. В таких случаях добавление к статинам фенофибрата гораздо безопаснее, чем геми-фиброзила.

32. Является ли агрессивное медикаментозное снижение уровня холестерина ЛПНП эффективным способом первичной профилактики ИБС? Результаты трех крупных рандомизированных контролируемых исследований (WOSCOPS с правастатином; AFCAPS с ловастатином и HPS с симвастатином) по­казали, что у больных с повышенным уровнем холестерина в сыворотке, но без ИБС в анамнезе, статины значительно снижают риск первого инфаркта миокарда и необ­ходимость в коронарном шунтировании или баллонной коронарной ангиопластике.

33.   Является ли агрессивное медикаментозное снижение уровня холестерина ЛПНП эффективным способом вторичной профилактики ИБС?

В четырех крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (4S с симвастатином, CARE с с правастатином, LIPID с правастатином и HPS с симвастатином) было четко показано, что у больных с гиперхолестеринемией и ИБС статины значительно снижают риск повторных инфарктов миокарда, смертность от сердечно-сосудистых причин, частоту инсультов, а также необходи­мость в хирургическом восстановлении кровотока. Согласно результатам иссле­дования AVERT с аторвастатином, агрессивное снижение уровня холестерина ЛПНП более ээфективно предотвращает последствия ишемии тканей, чем коро­нарная ангиопластика.

34.   Устраняет ли гиполипидемическая терапия уже имеющиеся последствия ИБС?

Ангиографические исследования показали, что агрессивное снижение уровня липидов в сыворотке препятствует прогрессированию или способствует регрессу коронарной недостаточности у больных с ИБС (исследование FATS) или ранее пе­ренесших коронарное шунтирование (исследование Post CABG).

35.   Влияет ли повышение уровня холестерина ЛПВП или снижение уровня ТГ на течение и последствия ИБС?

В двух крупных рандомизированных контролируемых исследованиях оценива­ли эффекты гемифиброзила у больных с дислипопротеинемией и ИБС ((VA-HIT) ибезИБС(НН5). Оба исследования показали, что увеличение уровня холестерина ЛПВП на 6-8% с одновременным уменьшением уровня ТГ в сыворотке на 30-40% существенно снижает частоту основных неблагобриятньгх исходов ИБС.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕН

1. Статины являются препаратами, наиболее эффективно снижающими уровень холестерина ЛПНП, но добиться дополнительного снижения ЛПНП можно при добавлении к статинам эзетимиба, ниацина или секвестрантов желчных кислот.
2. Производные фиброевой кислоты наиболее эффективны в отношении снижения уровня ТГ, но добиться дополнительного снижения позволяет добавление к терапии ниацина, рыбьего жира и высоких доз статинов.
3. Комбинированная терапия статинами и производными фиброевой кислоты может потребо­ваться в том случае, если значительно повышены уровни как холестерина, так и ТГ; таким больным можно рекомендовать фенофибрат и никзие дозы статинов. При этом необходимо тщательно следить за уровнем креатинфосфокиназы (КФК).
4. Согласно рекомендациям ATP III, целевой уровень ЛПНП у больных с ИБС или ее эквивален­тами составляет < 100 мг%; для пациентов с наличием 2 и более факторов риска ИБС -< 130 мг%; и для пациентов, имеющих 0-1 фактор риска ИБС, - < 160 мг%.

24.    Какое лечение рекомендуется при превышении целевых уровней липопрогенов?

•  Уровень холестерина ЛПНП превышает цолсшой менее, чем на 30 mi % - рекомендуется изменение образа жизни (НОЖ).
•  Уровень холестерина ЛПНП превышает целевой более, чем на 30 мг% - реко­мендуются гиполипидемические средства.

25.   Суммируйте рекомендации по изменению образа жизни (ИОЖ), согласно АТРП1.

Диета и физическая активность Цели

26. Какие медикаментозные средства наиболее эффективно снижают уровень хо­лестерина ЛПНП в сыворотке?

27. Чем различаются статины, применяемые в настоящее время?

Все статины подавляют активность ОМГ-КоА- редуктазы, фермента, лимитиру­ющего скорость синтеза холестерина. Одни из них - «природные* (продукты гри­бов — симвастатин и правастатин), другие - синтетические. Одни более гидрофиль­ны (правастатин, розувастатин), другие - более липофильны. С клинической точки зрения, они различаются в основном по степени своего воздействия на уровень ЛПНП в сыворотке. Ниже приведены данные рандомизированного контролируемо­го исследования (STELLAR), включавшего 2240 больных, о степени снижения уров­ня ЛПНП под действием четырех наиболее часто используемых статинов.

21. Каковы причины резкого повышения уровня ТГ в сыворотке?

При уровне ТГ выше 1000 мг% очень высок риск острого панкреатита, почти в 10% случаев смертельного. У большинства больных со столь высоким уровнем ТГ имеют место первичные дислипопротеинемии, такие как СГГ, ССГ или СДБЛ, в со­четании со вторичными (чаще всего плохо компенсированным сахарным диабетом, злоупотреблением алкоголем, применением эстрогенов или средств против СПИДа),

22.   Суммируйте стратификацию риска ИБС, согласно Ш пересмотру (2004 г.)

Стандартов лечения взрослых (Adult Treatment Panel III, ATP III) Национальной Образовательной программы США по холестерину (National Cholesterol Education Program, NCEP) 

Высокий риск

1. Наличие ИБС
2. Эквиваленты ИБС:

a.  Поражение периферических артерий

b.  Поражение артерий головного мозга

c.  Аневризма брюшной аорты

d.  Сахарный диабет

e.  При 2-х и более факторах риск развития ИБС в течение ближайших
10 лет >20%

Умеренно высокий риск

• При 2-х и более факторах риск развития ИБС в течение ближайших 10 лет - 10-20% Умеренный риск
• При 2-х и более факторах риск развития ИБС в течение ближайших 10 лет < 10% Низкий риск
• При 0-1 факторе риска риск развития ИБС в ближайшие 10 лет < 10%

Факторы риска: курение, артериальная гипертония (> 140/90), ЛПВП < 40 мг%, возраст > 45 лет (для мужчин) и > 55 лет (для женщин), ИБС среди родственников первой степени родства (< 55 лет для мужчин и < 65 лет для женщин)

Расчет риска развития ИБС за ближайшие 10 лет: www.nhlbi.nih.gov/guide-lines/cholesterol

23.   Каковы пересмотренные (2004 г.) целевые уровни липопротеинов при лечении дислипопротеинемии, согласно ATP III?