Секреты эндокринологии

1. Какова частота стероидного остеопороза (СО)?

В настоящее время СО является самым частым видом медикаментозного остеопороза. Значительное снижение МПК и переломы могут возникать уже в первые 6 месяцев глюкокортикоидной терапии, а при большей ее длительности переломы вследствие остеопороза наблюдаются уже у 50% больных.

2.  От чего зависит снижение МПК при глюкокортикоидной терапии?

Снижение МПК зависит прежде всего от доз глюкокортикоидов и длительности их приема. Наибольший риск связан с использованием глюкокортикоидов в суточ­ных дозах, эквивалентных 7,5 мг предмизолона и выше. Однако в крупном когорт-ном исследовании было зарегистрировано существенное увеличение риска перело­мов даже у больных, получавших в среднем всего по 2,5 мг преднизолона в сутки. Снижение МПК и повышение риска переломов наблюдалось при использовании да­же ингаляционных глюкокортикоидов.

3.  Объясните патогенез стероидного остеопороза.

Глюкокортикоиды негативно влияют на обе фазы обновления кости. Они нарушают костеобразование, способствуя апоптозу существующих и тормозя созревание новых остеобластов. Отчасти это связано с ингибированием локальных ростовых факторов, таких как ИФР-1. Одновременно глюкокортикоиды усиливают резорбцию кости, снижая продукцию половых стероидов и остеопротегерина (эндо­генного ингибитора резорбции).

4. Каковы критерии МПК для установления диагноза СО?

Идеальные критерии МПК в таких случаях еще обсуждаются, но наиболее на­дежные из имеющихся данных свидетельствуют о том. что степень снижения МПК, сопряженная с повышенным риском переломов, при СО не отличается от таковой при первичном остеопорозе. Поэтому и критерии диагностики остеопороза должны быть одинаковыми. Однако поскольку глюкокортикоиды вызывают быстрое сниже­ние МПК, активное лечение в этих случаях следует, вероятно, начинать уже при Т-критерии <   1,0

7.  Что следует соблюдать при глюкокортикоидной терапии?

Все больные должны потреблять достаточное количество кальция (не менее 1500 м г/сутки вместе с добавками) и витамина D (800 МЕ/сутки), регулярно зани­маться физкультурой (аэробные и силовые нагрузки)» отказаться от курения, а так­же ограничить потребление алкоголя и кофеина.

8.  Какие медикаментозные средства используют для профилактики и лечения СО?

Мета-анализ большого количества исследований показывает, что при СО дифое-фонаты повышают МПК в среднем на 4,6%, а кальцитонин и фторид - на 2,3% и 2,9% соответственно. У женщин, получавших глюкокортикоиды и ЗГТ, терипаратид уве­личивал МПК позвоночника на 9,8%. Данные о частоте переломов пока получены лишь для дифосфонатов, которые снижали риск переломов позвонков на 40-70%.

9. Кому из получающих глюкокортикоидную терапию необходима активная профилактика СО?

• Всем женщинам в постменопаузе.
• Мужчинам, а также женщинам до менопаузы при Т-критерии £ -1,0.

10.  Какие средства следует использовать в первую очередь при необходимости активного лечения СО?

Дифосфонаты: внутрь (алендронат, ризедронат, этидронат) или в/в (памндронат).

11.  Когда можно назначать терипаратид?

При очень низкой МПК, наличии патологических переломов и при недостаточ­ном эффекте дифосфонатов.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ Стероидного остеопороза

• Измерение МПК следует проводить до начала глюкокортикоидной терапии, если больным предстоит получать £ 5 мг преднизолона (или его эквивалентов) в сутки на протяжен £ 3 месяцев, а затем каждые 6-12 месяцев в течение всего срока такой терапии.
• Профилактику и лечение СО на фоне глюкокортикоидной терапии (в указанных выше дозах длительности) следует проводить всем женщинам в постменопаузе независимо от исход ной МПК, а также женщинам до менопаузы и мужчинам при Т-критерии —1,0.
• Как антирезорбтивные, так и анаболические средства увеличивают МПК при СО; алендро­нат, ризедронат и этидронат снижают и частоту патологических переломов.

12. Когда можно применять кальцитонин?

Кальцитонин можно применять при непереносимости дифосфонатов или проти­вопоказаниях к их применениию.

13.  Когда можно применять половые стероиды?

Половые стероиды (в сочетании с другими средствами или отдельно) можно применять у женщин в постменопаузе и у мужчинам с гипогонадизмом (при низком уровне тестостерона в сыворотке).

36.  В каких популярных книгах о диете подчеркивается важность поведенческого подхода к снижению веса?

Наиболее солидная книга на эту тему - «The LEARN Manual for Weight ControU (Руководство no контролю массы тела) д-ра Келли Браунелла (Kelly Brownell).

В ней описана лучшая программа снижения веса, основанная на поведенческом подходе. Однако многие больные находят эту книгу несколько скучной. Две недавние книги «The Personality Type Diet* (Диета для вашего типа личности) д-ра Роберта Кушнера (Robert Kushner) и *The Ultimate Weight Solution^Окончательное решение проблемы лишнего веса) д-ра Фила МакГроу (Phil McGraw) лишены этого не­достатка и читаются легче. В обеих книгах содержатся обоснованные советы по важ­ным поведенческим аспектам программ снижения веса, включая не только диету, но и физические нагрузки.

37.  Как поступать, если больной предпочитает какие-либо популярные нетрадиционные диеты?

1. Можно согласиться с предпочтениями больного, но поскольку неизвестно, насколько они безопасны и эффективны, такой подход нельзя назвать лучшим. Вероятно, не существует единой программы снижения веса, которая была бы полезной всем больным.

2.  Можно попытаться отговорить больного от его предпочтений. Конечно, такой подход наиболее легкий и чаще всего используется. Действительно, любые изощренные и причудливые диеты не признаются ни Американской Кардио­логической Ассоциацией, ни Американской Диабетической Ассоциацией, ни другими солидными организациями или специалистами. Однако трудно также полностью игнорировать нередкие положительные отзывы об эффек­тивности некоторых из этих диет, находящие подтверждение в клинических исследованиях.

3.  Третьим, и, возможно, наиболее приемлемым подходом является попытка понять и обсудить с больным принципы, лежащие в основе таких диет, и под­держать больного в его стремлении улучшить свое здоровье. Можно также со­вместно с больным рассмотреть рекомендации, содержащиеся в той или иной популярной книге, и наметить реальные цели. Следует ознакомить больного с объективными критериями оценки эффективности выбранной диеты (на­пример, уровень липидов и глюкозы натощак, артериальное давление, вес, ок­ружность талии, процент жировой ткани в организме) и в любом случае со­хранять оптимизм.

32.  Что такое диета Аткинса? Эффективна ли она?

Популярная диета Аткинса предполагает резкое ограничение потребления угле­водов (на начальном этапе < 20 г в сутки). Идея заключается в том, что гиперинсу-линемия вредна, поскольку способствует отложению жира и вызывает чувство голо­да. Исходя из того, что количество секретируемого инсулина пропорционально содержанию углеводов в диете, рекомендуется максимально ограничивать их по­требление. Это приводит к развитию так называемого доброкачественного кетоза, который подавляет аппетит. Содержание других компонентов диеты практически не граничивается. Согласно ряду недавних исследований, такая диета в большинстве случаев действительно обеспечивает умеренное снижение веса, причем большее чем традиционная низкожировая диета. Эти исследования продемонстрировали также отсутствие негативного влияние диеты Аткинса на уровень липидов в крови.

S3. Расскажите о диете «Зона здоровья».

Диета «Зона здоровья» содержит 30% белков, 30% жиров и 40% углеводов. Це­лью ее применения является не столько снижение веса, сколько «оптимизация» здо­ровья. Идея Б. Сирса (В. Sears) заключается в том, что пища подобна лекарственным препаратам, поскольку оказывает дозозависимый эффект. Таким образом, любой че­ловек может оптимизировать свой обмен (в частности, уровень эйкозаноидов) по­средством диеты, содержащей белки, жиры и углеводы в оптимальном соотношении. Слишком высокое содержание углеводов вредно, так как приводит к гиперинсули* немии. Низкоуглеводиые диеты (кетогенные) вредны, поскольку способствуют рас­паду мышечного белка, повышению уровня контррегуляторных гормонов, и, как следствие, образованию «плохих» эйкозаноидов. Подобно Аткинсу, Б. Сире полага­ет, что рост распространенности ожирения частично связан с чрезмерным увлечени­ем низкожировыми диетами с высоким содержанием углеводов.

34.  Расскажите о диете Д. Оринша.

Диета Дина Орниша предложена в качестве альтернативы коронарному шунтиро­ванию при ИБС и предусматривает изменение ие только питания, но и других сторон образа жизни. Эта диета не предназначена специально для снижения веса. Скорее она представляет собой целую программу изменения образа жизни, включающую вегета­рианскую диету с очень низким содержанием жиров (10% жиров, 10% белков) в соче­тании с групповой психопрофилактикой, направленной на повышение физической активности и коррекцию поведения типа А («коронарное поведение», характеризую­щееся постоянной спешкой и внутренним напряжением). Групповая психологическая поддержка, отказ от курения, занятия йогой и медитация - важные составляющие этой программы, требующие значительных усилий. По данным Д. Орниш и сотр., у 20 больных, придерживавшихся згой программы в течение 5 лет, резко снижалась часто­та приступов стенокардии по сравнению с больными контрольной группы (15 чело­век), а ангиография обнаружила регрессию изменений коронарных артерий.

35.  Что такое диета «южного пляжа»?

Эта диетическая программа была разработана кардиологом из Флориды, кото­рый рекомендует несколько ограничивать потребление рафинированных углеводов, но не углеводов с низким гликемическим индексом. Предлагается увеличить потреб­ление мононенасыщенных жиров, омега-3-жирных кислот и орехов. Эти четко опре­деленные принципы используются в ряде фешенебельных ресторанов Южного бере­га США, и соответствующие блюда выглядят весьма аппетитными. Диета южного пляжа представляется более приемлемой версией нескольких других популярных ет, включая диету Аткинса, «глюкозную революцию» и диету «зоны здоровья».

29.  Обсудите роль диеты в лечении ожирения.

Основной рекомендацией по изменению питания является сведение к миниму­му потребления жиров и калорий. Польза такого подхода была доказана недавними исследованиями по профилактике диабета (The Diabetes Prevention Project; The Finnish Diabetes Prevention Trial). Какое бы лечение ожирения ни рекомендовалось, оно должно проводиться пожизненно и, поэтому, быть приемлемым для больного. Необходимо подробно выяснить характер питания больного, хотя бы за последние 24 или 72 часа. Можно также попросить больного записывать все, что он ел в тече­ние недели. Важно оценить и режим потребления пищи, так как многие пропускают завтрак и нерегулярно обедают. Нужно выяснить, как часто больной ест вне дома, особенно в заведениях быстрого питания. Затем следует обдумать, каким образом можно постепенно изменить привычки больного. Простейшие рекомендации сводятся к трехразовому приему пищи в строго определенное время и потреблению только одного блюда. Это помогает больному обращать больше внимание на выбо пищи и размеры порции.

30. Можно ли рекомендовать коммерческие программы снижения веса?

Да. Большинство людей знают, что им полезно. Однако многие либо не обраща­ют внимания на то, что едят, либо считают полезную еду невкусной. Возможности обучения больного сложным приемам модификации поведения существуют далеко не везде. Здесь могут помочь группы взаимопомощи, объединяющие больных ожи­рением. Нередко коммерческие программы кажутся слишком дорогими, чтобы при­держиваться их длительное время. Однако они безопасны и их длительное исполь­зование в конечном счете может обойтись дешевле фармакотерапии. Данные науч­ной литературы подтверждают полезность таких программ.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ОЖИРЕНИЕ

1. Ожирение определяется как ИМТ > 30 кг/м².
2. Снижение веса на 5-10% является достаточной целью соответствующих программ и спо­собствует улучшению здоровья.
3. В трех недавних рандомизированных контролируемых исследованиях в течение 6-12 меся­цев не отмечалось негативного влияния диеты Аткинса на липидный профиль. 
4. FDA одобрено применение сибутрамина, ксеникала и фентермина для снижения массы те­ла у лиц с избыточным весом и ожирением.
5. Снижение веса после гастрошунтирования составляет в среднем 30%.

31.  Можно ли пользоваться «заменителями питания»- для снижения веса?

Некоторым людям трудно контролировать калорийность блюд собственного приготовления. Зачастую для приготовления пищи не хватает времени, и заботой о здоровье жертвуют ради скорости. В таких случаях можно рекомендовать готовые низкокалорийные, но полноценные по содержанию питательных веществ «замени­тели питания». Однако возможность постоянного их использования должна быть научно обоснована. Именно такой подход проверяется в проспективном исследова­нии Национального Института Здоровья США, посвященном выяснению послед­ствий длительных программ снижения веса.