Секреты эндокринологии

Причины гипогликемии натощак

Заболевания поджелудочной железы

• Гиперфункция островковых бета-клеток (аденома, рвк, гиперплазия, незидиобластоз).
• Гипофункция или дефицит островковых альфа-клеток Заболевания печени
• Тяжелые заболевания печени (цирроз, гепатит, рак, недостаточность кровообращения, восходящий инфекционный холангит)
• Ферментопатии (гликогенозы, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, семейная непереносимость галактозы и фруктозы, недостаточность фруктозо- I-6-дифосфатазы)

Заболевания гипофизарно-надпочечниковой системы

• Гипопитуитаризм
• Первичная надпочечннковая недостаточность (аддисонова болезнь)

Врожденная гиперплазия надпочечников Внепанкреатические опухоли

• Мезодермальные опухоли (веретеноклеточная фибросаркома, лейомиосаркома, мезотелиома, рабдо-мносаркома, липосаркома, нейрофиброма, ретикулоклеточная саркома)
• Аденокарциномы (гепатома, холангиокарцинома, рак желудка, рак коры надпочечников, рак слепой кишки)

Неклассифицированные

• Чрезмерная потеря или утилизация глюкозы и/или недостаточность субстратов для ее образования (длительные или очень тяжелые физические нагрузки, лихорадка, лактация, беременность, глюкоз-урия, диарея, хроническое голодание)
• Гипогликемия с кетозом детского возраста (идиопатическая гипогликемия детского возраста) Экзогенные
• Ятрогенная (связанная с лечением инсулином или пероральными сахароснижающими средствами)
• Искуственная (вызванная нарочитым введением инсулина, приемом производных сульфонилмоче-вины или меглитинида; встречается, главным образом, среди парамедицинского персонала)
• Фармакологические (плоды дерева Аки, салицилаты, HI- и Н2-блокаторы, ингибиторы моноами-ноксидазы, пропранолол)
• Фенилбутазон, пентамидин, фентоламин, алкоголь, ингибиторы АПФ

8. Какие состояния сопровождаются гиперфункцией бета-клеток?

Причиной гиперинсулинемии в 75-85% случаев являются островковоклеточные аденомы поджелудочной железы (примерно в 10% случаев множественные), в 5-6% случаев - рак и в остальных 5-10% - гиперплазия островковых клеток,

Причины гипогликемии после еды (реактивной гипогликемии)

После приема очищенных углеводов (глюкоза, сахароза). Реактивная гипогликемия

• Алиментарная гипогликемия (после хирургических операций на желудочно-кишечном тракте), яз­венная болезнь, нарушения перистальтики кишечника и диабет, обусловленный нарушением функ­ций желудочно-кишечного тракта).
• Ранние стадии сахарного диабета 2 типа
• Гормональная (гипертиреоз; гипотиреоз; недостаточность кортизола, адреналина, глюкагона или гормона роста)

 Идиопатическая

Другие состояния

• Нарушение ранних стадий глюконеогенеаа в печени (недостаточность фруктозо-1,6-дифосфатазы)
• Алкоголизм или прием лития
• Инсулинома

 Аутоантитела к инсулину или его рецепторам После приема других субстратов

1. Фруктоза
2. Лейцин
3. Галактоза

1.  Дайте определение гипогликемии.

Под гипогликемией понимают снижение уровня глюкозы в крови ниже 50 мг (2,8 ммоль/л). Клинически гипогликемия характеризуется триадой Уиппл) (Whipple): низкий уровень глюкозы в плазме, соответствующая симптоматика и исчезновение при коррекции гликемии.

2. Каковы основные симптомы гипогликемии?

Симптомы гипогликемии можно разделить на две группы: 1) адренергические, обусловленные действием катехоламинов, которые включают потоотделение, серд­цебиение, чувство страха или тревоги, головную боль и слабость, и 2) нейроглюкопенические, включающие нарушение мыслительной деятельности, спутанность со­знания, раздражительность, аномальное поведение» судороги и кому.

3.  Каково значение появления симптомов гипогликемии до или после приема пищи?

Время появления симптомов помогает определить причину гипогликемии. Ги­погликемия натощак, развивающаяся через 5 и более часов после еды (особенно при пропуске очередного приема пищи или после ночного голодания) часто сопровож­дается симптомами нейроглюкопении и обычно имеет органическую причину. Гипо­гликемия после еды (реактивная), которая развивается в первые 5 часов после при­ема пищи, как правило, сопровождается адренергической симптоматикой, и в ее основе, как принято считать, лежат функциональные нарушения. Хотя такая класси­фикация имеет определенное клиническое значение, она достаточно искусственна, и у одного и того же больного могут присутствовать и адренергические, и нейроглю-копенические симптомы.

1. Каковы причины гипогликемии натощак?
2. Каковы причины гипогликемии после еды (реактивной гипогликемии)?

6. Каковы причины ошибочной диагностики гипогликемии (псевдогипогликемии)?

Причиной псевдогипогликемии, регистрируемой при некоторых хронических лейкозах, является утилизация глюкозы резко повышенным количеством лейкоци­тов уже в самой пробе крови. Аналогичные механизмы обусловливают псевдогипо­гликемию при гемолитической анемии и полицитемии. Этот артефакт может быть также следствием неправильного отбора или хранения проб крови или ошибок анализа; важно учитывать и разное содержание глюкозы в плазме и цельной крови и уровень глюкозы в плазме примерно на 15% выше.

7. Какие контррегуляторные механизмы при гипогликемии обеспечивают сохра­нение глюкозы для головного мозга?

Основными контррегуляторными гормонами являются глюкагон и адреналин. Кроме того, при гипогликемии выбрасываются норадреналин, кортизол и гормон роста, но их эффекты проявляются позднее. Глюкагон и адреналин быстро усилива­ют гликогенолиз, а затем и глюконеогенез в печени, обусловливая повышенную печеночную продукцию глюкозы. Наиболее важная контррегуляторная роль при ос­трой гипогликемии принадлежит, по-видимому, именно глюкагону, тогда как адре­налин выступает в этой роли только при недостаточной секреции глюкагона.

68. Как часто и когда развивается послеродовый тиреоидит?

Послеродовый тиреоидит развивается у 25% женщин с сахарным диабетом 1 ти­па. В первые 2-4 месяца после родов обычно развивается гипертиреоз, через 4-8 ме­сяцев - гипотиреоз. Учитывая значимость данного заболевания, у всех больных ди­абетом 1 типа через 6 месяцев после родов (или раньше, если появляются симпто­мы) необходимо определять уровень тиреотропного гормона (ТТГ).

69. Суммируйте принципы наблюдения за женщинами, перенесшими ДБ

У женщин, ранее не страдавших сахарным диабетом, но перенесших ДБ, необхо­димо ежегодно 1-2 раза определять уровень глюкозы крови натощак в зависимости от наличия индивидуальных факторои риска развития сахарного диабета 2 типа. Эти факторы включают пшерглнксмию натощак и потребность в инсулинотерапии во время беременности, ожирение, отягощенный семейный анамнез и нарушение ОПТ в послеродовом периоде.

70. Какие контрацептивы можно использовать женщинам с сахарным диабетом или перенесшим ДБ?

При каждом посещении врача необходимо выяснять, что  именно использует женщина для предохранения от беременности. Подавляющее большинство методов контрацепции относительно безопасны для больных сахарным диабетом в отсут­ствие артериальной гипертонии, гипертриглицеридемии или риска тромбоэмболи-ческих осложнений. Все больные диабетом или перенесшие ДБ, начиная принимать пероральные контрацептивы, должны следить за уровнем триглицеридов, посколь­ку эстрогены повышают риск развития гипертриглицеридемии и ее осложнения -панкреатита.

71. Суммируйте данные о влиянии низкодозовых комбинированных пероральных контрацептивов

Низкодозовые комбинированные пероральные контрацептивы эффективны и практически не влияют на обмен веществ при сахарном диабете. Побочные эффек­ты таких средств, как пластырь Орто Евра (Ortho Evra) и кольца Нува (Nuva Ring), не исследованы. По данным ретроспективного исследования, включавшего 904 жен­щин с ДБ, комбинированные пероральные контрацептивы не изменяют риск разви­тия сахарного диабета 2 типа.

72. Назовите другие возможности контрацепции.

Альтернативой являются прогестагеновые пероральные контрацептивы, напри­мер Депо-Провера или норэтиндрон, хотя они могут в какой-то степени снижать то­лерантность к глюкозе. При хорошей компенсации сахарного диабета 1 или 2 типа даже внутриматочная контрацепция не увеличивает частоты воспалительных забо­леваний органов малого таза. Поэтому женщины старшей возрастной группы, не планирующие беременности, могут использовать именно эти средства.

61. Когда программа контролируемых физических упражнений противопока­зана?

Физические упражнения не показаны при риске преждевременных родов или возможности задержки роста плода.

62. Что необходимо учитывать в послеродовом периоде у женщин с сахарным диабетом до беременности или ДБ?

Важнейшие аспекты послеродового ведения таких женщин включают поддержа­ние нормального уровня глюкозы крови, диету, физические нагрузки, потерю веса, контроль артериального давления, грудное вскармливание, контрацепцию и учет возможного развития послеродового тиреоидита. У большинства женщин, даже при оптимальном контроле гликемии на протяжении всей беременности, после рожде­ния ребенка наблюдается значительное ухудшение углеводного обмена. У многие из них развивается сахарный диабет. Послеродовый период практически остается без внимания, поскольку бдительность и самой матери и ее лечащего врача ослабе­вает, однако именно этот период представляет уникальную возможность для выра-оотки здоровых привычек, оказывающих благотворное влияние на качество жизни как матери, так и ребенка.

63. Объясните значение диеты и физических нагрузок в послеродовом периоде.

Послеродовая программа снижения веса, включающая диету и физические уп­ражнения, у женщин, перенесших ДБ, повышает чувствительность к инсулину и снижает риск последующего развития сахарного диабета 2 типа.

64. Обсудите значение мониторинга в послеродовом периоде.

п послеродовом периоде необходимо продолжать самоконтроль гликемии, по­скольку почти сразу после родов потребность в инсулине снижается (часто значи­тельно), что увеличивает риск гипогликемии. Состояние углеводного обмена у жен­щин, перенесших ДБ, следует повторно оценивать через 6 недель после родов. В большинстве случаев уровень глюкозы крови к этому сроку нормализуется, но у 10% женщин сохраняется гипергликемия. Чтобы выяснить, сохраняется ли ди­абет (уровень глюкозы >125 мг%) или нарушенная толерантность к глюкозе (>110 мг%), необходимо, как минимум, определять уровень глюкозы крови натощак. АДА и Американское общество акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендуют про­водить двухчасовой ОПТ с 75 г глюкозы. При гликемии через 2 часа > 200 мг% и выше диагностируют сахарный диабет, а при гликемии > 140, но < 200 мг%, - на­рушенную толерантность к глюкозе. Определение уровня глюкозы крови только на­тощак в большинстве случаев не позволяет диагностировать сохраняющееся нару­шение толерантности к глюкозе и нарушения толерантности к глюкозе у ребенка. Женщинам с сахарным диабетом 1 типа для поддержания веса при грудном вскармливании требуется дополнительно 300-400 ккал/сутки. Они нуждаются также в потреблении не менее 1500 мг кальция в сутки.