Секреты эндокринологии

24. Что представляет собой классификация сахарного диабета при беременности по П. Уайт?

П. Уайт обратила внимание на зависимость исходов беременности для матери и плода от возраста начала сахарного диабета, его длительности и тяжести осложне­ний, включая поражение крупных сосудов, нефропатию и ретинопатию. В 1949 г. ею 

была предложена классификация, основанная на этих параметрах. Она предназначалась только для больных диабетом 1-го типа; отдельной классификации для диабета 2 типа не существует.

25. Почему классификация Уайт используется акушерами?

Она позволяет выделять группы беременных с наибольшим риском акушерских осложнений, что требует интенсивного лечения и особого внимания к состоянию плода. В соответстиии с длительностью сахарного диабета до беременности и нали­чием осложнений современная классификация (табл.) разделяет больных на классы от Б до 3. Класс А составляют женщины с диабетом беременных (развив­шемся п период беременности).

Модифицированная классификация Уайт

26. Каковы целевые уровни гликемии у беременных с сахарным диабетом?

Беременность на фоне сахарного диабета требует жесткого контроля гликемии. Оптимальный уровень глюкозы крови натощак должен быть < 95 мг%, через 1 час после еды - < 140 мг%, через 2 часа - < 120 мг%. Поскольку макросомия плода за­висит в основном от колебаний гликемии после приема пищи, необходимо регуляр­но проверять уровень глюкозы крови не только натощак, но и после еды. Больным сахарным диабетом 1 типа для адекватной компенсации заболевания во время бере­менности обычно требуются 3-4 инъекции инсулина в сутки или применение инсу-лииовой помпы. При неукротимой рвоте беременных или гастропарезе лучше использовать короткодействующие инсулины (лизпро или аспарт), поскольку их можно дозировать в соответствии с количеством принятой пищи.

17. Нужно ли отменять статины перед зачатием?

Да. Данных о возможности их применения при беременности у человека недо­статочно, а результаты опытов на животных внушают опасения. Однако при тяже­лой гипертриглицеридемии (т.е. высоком риске панкреатита) в тех случаях, когда низкожировая диета или рыбий жир неэффективны, прием производных фиброевои кислоты приходится продолжать.

18.  Следует ли больным сахарным диабетом принимать перед зачатием препараты фолиевой кислоты?

Эти препараты (1 мг/сутки) перед зачатием необходимо принимать всем жен­щинам.

19. Расскажите о влиянии курения при беременности?

Независимо от наличия сахарного диабета курение во время беременности явля­ется ведущей причиной рождения детей малого веса, увеличивает риск респиратор­ных инфекций, бронхоспазма и синдрома внезапной смерти новорожденных. Отка­заться от курения необходимо еще до зачатия, поскольку никотиновые пластыри или антидепрессанты (амфебутамон) не одобрены для применения во время бере­менности.

20. Как влияет беременность на течение диабетической нефропатии?

При беременности усиливается протеинурия, и у беременных с протеинурией из-за повышения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) белка часто развивает­ся нефротический синдром. У некоторых больных протеинурия может быть на­столько значительной, что обусловливает тяжелые отеки, гипоальбуминемию и ги­перкоагуляцию. Если у беременных с некоторым исходным снижением почечной функции риск прогрессирования нефропатии до необратимой стадии незначителен, то при более выраженной почечной недостаточности (креатинин > 2,5 мг%) риск стойкого снижения СКФ достигает 30 50%.

21. Увеличивает ли нефропатия риск преэклампсии?

Преэклампсия развивается примерно у 20% беременных с сахарным диабетом, а при беременности на фоне артериальной гипертонии или почечной недостаточно­сти риск этого осложнения гораздо выше. У беременных с диабетической нефропа-тией он превышает 50%. Кроме того, в этих случаях возрастает риск преждевремен­ных родов и рождения детей низкого веса. Преэклампсия может протекать тяжело. Поэтому больным с диабетической нефропатией следует рекомендовать беремен­ность только при оптимальном контроле диабета и лучше - на ранних стадиях неф­ропатии.

22. Как влияет трансплантация почки на исход беременности?

У женщин, перенесших трансплантацию почки по меньшей мере за 1-2 года до беременности, у которых сохраняется функция трансплантата, поддерживается нор­мальное артериальное давление, а потребность в иммунодепрессантах невелика, ис­ход беременности гораздо более благоприятен, чем у женщин с тяжелой почечной недостаточностью.

23.  Расскажите о влиянии беременности на течение диабетической  ретинопатии.

Жесткий контроль гликемии при беременности, как и возрастание уровня росто­вых факторов, повышение объема циркулирующей крови, минутного объема сердца и свертываемости крови, а также анемия, способствуют прогрессированию пролифера-тивной ретинопатии. Поэтому лазерную коагуляцию сетчатки необходимо проводить до беременности. Начальная ретинопатия при беременности прогрессирует редко.

7. О чем важнее всего знать больным диабетом, планирующим беременность?

Наиболее важная рекомендация при консультировании больных, планирующих беременность, - необходимость оптимального контроля гликемии перед зачатием. Однако почти 2/3 больных диабетом женщин не обращаются за консультацией зара­нее. Это возлагает особую ответственность на участковых врачей, эндокринологов и акушеров-гинекологов, обслуживающих женщин детородного возраста. По дан­ным одного из ретроспективных исследований, добиться оптимальной компенсации сахарного диабета перед зачатием пытаются менее 40% женщин. В то же время смертность плодов и новорожденных, а также частота врожденных пороков у детей, в 4 раза превышает эти показатели у женщин, до зачатия обращающихся в женские консультации.

8. Почему контроль гликемии у матери необходим для благополучия плода?

Поддержание нормогликемии у матери - важнейшее условие профилактики по­роков развития плода в первом триместре, макросомии во втором и третьем тримес­трах и нарушения обмена веществ у новорожденных. В экспериментах на мышах ус­тановлено, что гипергликемия изменяет экспрессию генов, регулирующих апоптоз, еще до имплантации бластоциста, что вызывает гибель зародышей. Введение инсу­лина животным позволяло предотвратить такой исход беременности. Эти данные могут объяснить высокий риск потери плода в первом триместре у женщин с неком­пенсированным сахарным диабетом.

Частота врожденных пороков у потомства матерей с сахарным диабетом?

Частота врожденных пороков у детей, матери которых больны диабетом, в нача­ле инсулиновои эры достигала 33%. За последнее десятилетие (в связи с внедрени­ем самоконтроля гликемии и ужесточением критериев компенсации заболевания) этот показатель снизился до < 10%. По данным DCCT, при своевременном начале интенсифицированной инсулинотерапии частота спонтанных абортов и врожден­ных пороков у детей не отличается от таковой у потомства женщин без диабета.

11. Какие риски связаны с беременностью на фоне приема пероральных сахароснижающих средств?

Производные сулырошишоченимы и метформии, ми-видимому, не обладают те­ратогенным эффектом. Ретроспективный анализ исходов беременности у 332 жен­щин с сахарным диабетом 2 типа, находившихся на диетотерапии, инсулинотерапии или принимавших производные сульфонилмочевины в первые 8 недель беременно­сти, не выявил существенной разницы. Однако этот вопрос нуждается в более масштабных исследованиях. Больных сахарным диабетом, заранее планирующих беременность, следует переводить на инсулинотерапию еще до зачатия, поскольку оптимальные дозы инсулина должны быть определены до критического периода эм­бриогенеза.

12. Чем глибурид отличается от других производных сульфонилмочевины?

Глибурид - единственный препарат из производных сульфонилмочевины, не проникающий через плаценту и практически не влияющий на секрецию инсули­на у плода. Однако в единственном крупном рандомизированном проспективном исследовании этого вопроса глибурид назначался женщинам с диабетом беремен­ных лишь после 24-й недели.

13. Можно ли продолжать прием пероральных сахароснижающих средств при на­ступлении беременности?

Исходя из данных одного крупного рандомизированного контролируемого ис­следования с участием женщин с диабетом беременных, при беременности рекомен­дуется прекратить прием этих средств, за возможным исключением глибурида, при­ем которого должен быть ограничен вторым и третьим триместром.

15. Какие рекомендации следует давать до зачатия женщинам с артериальной ги­пертонией, принимающим ингибиторы АПФ или имеющих факторы риска ИБС?

Хотя неблагоприятные последствия приема этих препаратов в первом триместре не дока­заны, безопаснее все же заранее вместо ингибиторов ЛИФ начать прием других гипотензивных средств (антагонисты кальция, метилдофа, гидралазин). Женщин с диабетической нефропатией, получающих ингибиторы АПФ и заранее не плани­рующих беременность, следует предупредить, что при любой задержке цикла нужно прекратить прием этих препаратов, заменяя их более безопасными, и провести тест на беременность.

16. Как влияет беременность при сахарном диабете на исходы ИБС?

У беременных с сахарным диабетом чаще регистрируются неблагоприятные ис­ходы ИБС. При наличии любых дополнительных факторов риска (гиперлипопротеи-немия, артериальная гипертония, курение, возраст > 35 лет или отягощенный семей­ный анамнез) следует еще до зачатия проверить состояние сердца с помощью функ­циональных проб. При беременности минутный объем сердца увеличивается на 25%, значительно снижается периферическое сосудистое сопротивление (что может уменьшить кровоток в коронарных артериях) и возрастает потребление кислорода миокардом; все это ограничивает возможность удовлетворения потребностей сер­дечной мышцы. В родах потребности миокарда возрастают еще больше, а выброс ка-техоламинов в это время может приводить к его ишемии.

1. Как изменяется энергетический обмен при нормальной беременности?

Сложные изменения метаболизма при беременности обусловлены резкими сдвигами в гормональной среде организма (возрастанием уровня эстрогенов, проге­стерона, пролактина, кортизола и гормона роста, а также появлением хорионическо-го гонадотропина, плацентарного гормона роста и плацентарного лактогена) и на­правлены на обеспечение растущей фетоплацентарной системы питательными ве­ществами.

2. Суммируйте изменения, происходящие в первом триместре беременности.

Первый триместр беременности характеризуется повышенной чувствительнос­тью к инсулину и ускоренным расходыванием энергии пищевых продуктов («уско­ренным голоданием»). При беременности быстрее истощаются запасы гликогена и уже через 12 часов после еды организм переключается на утилизацию жира, вслед­ствие чего нередко развивается кетонемия.

3. Суммируйте изменения, происходящие во втором и третьем триместрах бере­менности.

Второй и третий триместры, напротив, характеризуются резистентностью к ин­сулину. Инсулинозависимое исчезновение глюкозы из крови (оценивается методом гиперинсулииемического-нормогликемического клэмпа) снижается примерно на 50%, а секреция инсулина на поздних сроках беременности возрастает на 200-300%. Эти сдвиги направлены как на удовлетворение метаболических потребностей плода (80% энергии которого обеспечивается глюкозой), так и на поддержание уровня глюкозы в крови беременной женщины. Обычно в эти сроки наблюдается некоторое снижение уровня глюкозы в плазме и гипоинсулинемия натощак, поскольку отток глюкозы к плоду приводит к повышению уровня свободных жирных кислот и кето­новых тел в крови. Однако после еды из-за инсулинорезистентиости, обусловленной гормонами плаценты, содержание глюкозы в крови возрастает в большей степени, что сопровождается гиперинсулинемией.

4. Только ли метаболизм глюкозы изменяется при беременности?

Нет Одновременно в крови возрастают концентрации аминокислот, триглице-ридов холестерина и свободных жирных кислот. Свободные жирные кислоты могут усиливать инсулинорезистентность.

5.  Объясните влияние характерных для беременности метаболических сдвигов на лечение сахарного диабета в первом ее триместре.

Еще до зачатия необходима оптимальная компенсация сахарного диабета. Тош­нота «ускоренное голодание» и повышенная чувствительность к инсулину, харак­терные для первого триместра беременности, способствуют развитию гипогликемии, особенно в ночное время (когда женщина не ест, а плод продолжает утилизировать глюкозу). При сахарном диабете 1 типа для предотвращения гипогликемии в ран­ние утренние часы следует дополнительно принимать пищу перед сном, снижать вечернюю дозу инсулина НПХ и переносить инъекцию инсулина ближе к ночи. В первые 20 недель беременности тяжелая гипогликемия развивается у 30-40% женщин с диабетом 1 типа, чаще всего между полночью и 8 часами утра. Риск ги­погликемии в дневное время особенно высок у больных с гастропарезом или неук­ротимой рвотой беременных. Поэтому в первом триместре во избежание гипогли­кемии у плода можно несколько ослабить контроль диабета (поддерживая уровень НЬА_1с < 7.0%).

6. Как влияют метаболические сдвиги при беременности на лечение сахарного диабета во втором и третьем триместрах?

Инсулинорезистентность, развивающаяся после 20-й недели беременности, уве­личивает потребность в инсулине. Больным нередко требуется вдвое больше инсу­лина, чем до беременности. Гипергликемия после еды - самый важный фактор рис­ка макросомии плода. Следовательно в этот период необходим жесткий контроль гликемии с инъекциями короткодействующего инсулина перед каждым приемом пищи и частой проверкой уровня ГК для своевременной коррекции доз инсулина.