Секреты неврологии

5.      Какие симптомы патологии мышц можно выявить при сборе анамнеза?

Заболевание мышцы (миопатия) проявляется симметричной слабостью прок­симальных отделов, не сопровождающейся потерей чувствительности. Следова­тельно, пациенту нужно задать следующие вопросы.

1. Слабость проксимальных отделов ног: может ли пациент выйти из маши­ны, подняться с унитаза в туалетной комнате или встать со стула без помощи рук?
2. Слабость проксимальных отделов рук: может ли пациент поднять и нести маленьких детей, сумки с продуктами, пакеты с мусором, портфель и т. д.?
3. Симметричная слабость: захватывает ли слабость обе руки или ноги? (Хотя миопатии, как правило, представляющие собой генерализованный процесс, нередко проявляются несколько асимметрично, слабость, ограниченная одной конечностью или одной стороной тела, редко бывает связана с миопатией).
4. Сохранность чувствительности: Отмечается ли онемение или потеря чув­ствительности? (Хотя боль и крампи возникают при некоторых миопатиях, при любом заболевании, ограниченном мышцами, нарушения чувствительности долж­ны отсутствовать.)
5. Если данные анамнеза свидетельствуют о мышечном заболевании, какие признаки могут быть найдены при неврологическом осмотре?

При осмотре должна быть выявлена симметричная слабость проксимальных отделов конечностей, не сопровождающаяся потерей чувствительности. Мышцы обычно без атрофии и фасцикуляций, а мышечный тонус нормальный или немного снижен. Сухожильные рефлексы остаются в пределах нормы или немного сни­жены.

7.      Какие симптомы нарушения нервно-мышечной передачи можно выявить при сборе анамнеза?

Патологическая утомляемость —основной клинический признак заболева­ния, нарушающего нервно-мышечную передачу. Подобно миопатиям нарушения нервно-мышечной передачи вызывают симметричную слабость в проксимальных отделах без потери чувствительности, однако слабость в этом случае усиливается при движениях и уменьшается в покое. Поскольку сила мышц увеличивается после отдыха, утомляемость не проявляется как неуклонно прогрессирующее снижение функции; скорее она вызывает флуктуирующую слабость, которая то уменьшается, то нарастает. Когда мышцы утомляются, пациент должен отдохнуть, что приводит к восстановлению силы и делает возможной дальнейшую работу, которая со вре­менем вновь вызывает утомление и требует отдыха и восстановления. Этот цикл, включающий ухудшение симптомов при нагрузке и восстановление функции во время отдыха, и связанная с ним вариабельность пли флуктуации силы мышц осо­бенно характерны для заболеваний нервно-мышечных синапсов.

8.  Если данные анамнеза свидетельствуют о нарушении нервно-мышечной передачи, какие признаки могут быть найдены при неврологическом осмотре?

Обследование должно выявить симметричную слабость проксимальных от­делов, нарастающую при нагрузке и на сопровождающаяся снижением чувстви­тельности. При повторяющемся исследовании функции мыши их сила снижается, а после короткого периода отдыха восстанавливается. Длительная активность мышц также может вызывать утомляемость, например ври длительном взгляде вверх мо­жет нарастать птоз. Слабость ограничена лишь самым и проксимальными отделами, вовлекая глазодвигательные мышцы, жевательную и мимическую мус­кулатуру. Трофика и тонут мышц страдают Фасцикуяяции отсутствуют. Сухо­жильные рефлексы и чувстпительность сохранены.

9. Какие симптомы поражения периферических нервов можно выявить при сборе анамнеза?

В отличие от миопатий и нарушений нервно-мышечной передачи при пораже­нии периферических нервов (периферических невропатиях) слабость чаше всего преимущественно вовлекает дистальные. а не проксимальные отделы. Часто она асимметрична и сопровождается атрофиями и фасцикуяциями мышц. Практичес­ки всегда при поражении нервов выявляются изменения чувствительности. Анам­нестически можно выявить следующие симптомы.

1. Слабость в дистальных отделах ноп подтаскивает или волочит пациент стопы при ходьбе, снашивает ЛИ он носки обуви?
2. Слабость в дистальных отделах рук: часто ли пациент роняет предметы, может ли он крепко пожать руку?
3. Асимметрия слабости: ограничены ли симптомы каким-либо одним учас­тком (Некоторые невропатии, особенно при метаболических Нарушениях, таких как сахарный диабет, вызывают симметричные слабость и онемение в дистальных отделах по типу перчаток и носков, но большинство периферических невропатий асимметричны).
4. Денервациониые изменения: имеются ли уменьшение объема мышц (атро­фия) или подергивания в мышцах (фасцикуляции)?
5. Нарушения чувствительности: ощущает ли пациент онемение, покалыва­ние или парестезии?

10. Если данные анамнеза свидетельствуют о поражении периферических нер­вов, какие признаки могут быть найдены при неврологическом осмотре?

При обследовании можно выявить слабость в дистальных отделах, часто асимметричную и сопровождающуюся атрофией и фасцикуляциями мышц, а также нарушением чувствительности. Мышечный тонус может быть нор­мальным, но чаще снижен. Сухожильные рефлексы обычно снижены или не вызываются. При вовлечении вегетативных волокон, часто имеющем место при периферических невропатиях, развиваются трофические изменения, в том числе истонченная гладкая блестящая кожа, вазомоторные нарушения (например, отечность и изменение кожной температуры), выпадение ногтей и волос.

11. Какие симптомы поражении спинномозговых корешков (радикулопатии) можно выипитъ при сборе анамнеза?

Характерным при таком поражения корешка служит боль. В остальном клинические проявления радикулопагня: асимметричная едабость с прививками денсрвации (атрофия и фагцнкулянни мышц), вар) (пения чувствительности —напоминают поражения периферических нерпой. Слабость, неизменно асимметричная. Вовлечение нижних конечностей чаще всего связано с поражением яорешяов L5 и Si, яяиерпирующих дистальнмс отделы, тогда как вовлечения верхних конечностей чаще всего связано с пораже­нием корешков С5 и С6 иннервирующих проксимальные отделы. Таким образом, анамнестически ори поражениях корешков выявляются симптомы, сходные с про­явлениями поражения периферических нервов, с дополнительным компонентом В виде боли. Боль пациенты обычно описывают как острую, пронизывающую, жгучую, похожую на удар током; как правило, она простреливает или иррадиирует вниа по конечности.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

1. Первым шагом к лечению пациента с неврологическим заболеванием должно стать определение локализации поражения
2. Миопатии вызывают проксимальную симметричную слабость мышц без потери чувствительности
3. Нарушение нервно-мышечной передачи вызывает патологическую утомляемость
4. Поражение периферических нервов вызывает асимметричные преимуществен­но дистальные парезы с атрофией, фасцикуляциями, утратой чувствительности и болью
5. Радикулопатии вызывают иррадиирующую боль
6. Назад в раздел

1.   На какой вопрос необходимо ответить в первую очередь при осмотре любого пациента с неврологическим заболеванием?

Где локализовано повреждение? Невролог, в отличие от большинства дру­гих врачей, подходит к пациенту в первую очередь с позиции анатомии, оставляя вопросы физиологии и этиологии для последующего решения. Первый шаг в об­следовании пациента с неврологическими симптомами—локализовать поврежде­ние в определенной части нервной системы.

2.  Как локализовать повреждение?

Анамнез и физикальное обследование позволяют точно локализовать боль­шинство повреждений нервной системы. Уникальность головного мозга среди органов заключается в высокой степени специализации. Поскольку те или иные структуры периферической нервной системы, спинного и головного мозга выпол­няют определенные функции, повреждение каждого из регионов клинически про­является специфическим образом. Выявление характерных признаков позволяет локализовать повреждение иногда с точностью до миллиметра. Основатели невро­логии в XIX веке говорили о головном мозге, как о «красноречивом органе», кото­рый шлет сигналы непосредственно врачу.

3.  Какие основные уровни выделяются в топической диагностике?

С клинической точки зрения в нервной системе, обладающей исключительно сложной структурой, можно выделить несколько основных уровней. Таким обра­зом, повреждение следует локализовать на одном из следующих уровней.

1. Мышца
2. Нервно-мышечный синапс
3. Периферический нерв
4. Спинномозговой корешок
5. Спинной мозг
6. Ствол мозга
7. Мозжечок
8. Подкорковые отделы головного мозга
9. Кора головного мозга

4.     Какие симптомы позволяют локализовать повреждение?

Сбор анамнеза — наиболее важная часть неврологического обследования пациента. Хотя наиболее точную информацию дает неврологический осмотр, в большинстве случаев локализовать повреждение удается, задав пациенту необхо­димые вопросы при выяснении анамнеза.Задавая вопросы о функциональном состоянии той или иной части нервной системы, рекомендуется следовать от каудальных структур вверх: от мышц, нервно-мышечного синапса, периферических нервов, спинномозговых корешков, спинно­го мозга к мозжечку, стволу мозга, подкорковым отделам и коре головного мозга. В результате с помощью систематического расспроса пациент может быть полно­стью «обследован». Если путем расспроса не удается установить локализацию по­вреждения, не переходите к неврологическому осмотру—вернитесь и соберите анам­нез более тщательно.

Назад в раздел

226. Какие структуры продуцируют ЦСЖ?

Большая часть ЦСЖ продуцируется хороидальными сплетениями. Небольшой объем ЦСЖ вырабатывается также кровеносными сосудами субэпендимальной зоны и мягкой мозговой оболочкой.

227. Где располагаются ворсинчатые сплетения?

Ворсинчатые сплетения располагаются в желудочковой системе, преимущест­венно в боковых и четвертом желудочках.

228. С какой скоростью вырабатывается ЦСЖ?

ЦСЖ вырабатывается со скоростью приблизительно 25 мм³/час (примерно 500 мм³/сут).

229. Каков объем ЦСЖ у среднестатистического здорового взрослого человека?

Примерно 100-150 мм³.

230. Что такое сообщающаяся и обструктивная гидроцефалия?

Сообщающейся гидроцефалией называют расширение мозговых желудочков вследствие блокады оттока ЦСЖ за пределами желудочковой системы (то есть дис-тальнее отверстия Мажанди); в этом случае желудочки свободно сообщаются с су-барахноидальным пространством. Обструктивной (несообщающейся) гидроцефалией называют расширение желудочков вследствие блокады оттоку ЦСЖ внутри желудочковой системы (то есть выше отверстия Мажанди).

233. Какой уровень считается оптимальным при проведении люмбалыюй пункции?

Оптимальным для проведения люмбалыюй пункции считается уровень¹ ниже конуса спинного мозга, что соответствует промежутку между позвонками L4 и LS.

Назад в раздел

215. Что подразумевается под передней и задней системами мозгового кровообращения?

Передняя система мозгового кровообращения образуется общей сонной артери­ей и ее ветвями, в том числе внутренней сонной, средней мозговой и передней мозго­вой артериями. Задняя система мозгового кровообращения образуется позвоночны­ми и базилярной артериями, а также их ветвями, включая задние мозговые артерии.

216. Какие сосуды образуют виллизиев круг?

• Сосуды передней системы мозгового кровообращения—средние мозговые артерии, передние мозговые артерии и передняя соединительная артерия, которая соединяет передние мозговые артерии.
• Сосуды задней системы мозгового кровообращения—задние мозговые ар­терии.
• Задняя соединительная артерия, которая соединяет среднюю и заднюю мозговые артерии, формируя замкнутый круг.

217 Как коллатеральный кровоток по виллизиеву кругу предотвращает развитие инсульта при проксимальной окклюзии правой передней мозговой артерии?

Если окклюзия правой передней мозговой артерии развивается достаточно медленно для того, чтобы смогли открыться пути коллатерального кровотока, то кровь в закупоренную артерию может поступать из контралатеральнои внутренней левой передней мозговой и передней соединительной артериям.

218 Как осуществляется кровоснабжение боазльных ганглиев и таламуса?

Базальные ганглии кровоснабжаются мелкими леитикулостриарными артери­ями, отходящими от средней мозговой артерии. Таламус получает кровоснабжение из перфорирующих таламогеникулятных артерий, являющихся ветвями задней мозговой артерии. Таким образом, кровоснабжение таламуса осуществляется зад­ней системой мозгового кровообращения.

221. Назовите артерию, которая кровоснабжает колено внутренней капсулы.

Колено внутренней капсулы кровоснабжает возвратная артерия Хюбнера, которая является одной из упомянутых переднемедиальных лентикулостриарных артерий.

222.   Какая артерия первой отходит от базилярной артерии?

Передняя нижняя мозжечковая артерия.

223. Как кров о снабжается ствол головного мозга?

Ствол головного мозга кровоснабжается исключительно ветвями задней сис­темы мозгового кровообращения, а именно позвоночной и базилярной артерий. Кровоснабжение продолговатого мозга осуществляется медиальными и латераль­ными перфорирующими артериями, которые отходят от позвоночной артерии. Мост и средний мозг кровоснабжаются медальными и латеральными перфорирую­щими артериями, отходящими от базилярной артерии.

224.   Как кровоснабжается мозжечок?

Мозжечок кровоснабжается тремя мозжечковыми артериями.

1. Задней нижней мозжечковой артерией (ветвь позвоночной артерии).
2. Передней нижней мозжечковой артерией (первая ветвь базилярной артерии).
3. Верхней мозжечковой артерией (последняя ветвь базилярной артерии).

Назад в раздел