Секреты неврологии

33.  Существует ли связь между злокачественной гипертермией и болезнью центрального стержня?

Болезнь центрального стержня — это врожденная миопатия. Злокачественная гипертермия-это реакция на общую анестезию (наркоз). Оба состояния переда­ются по аутосомно-доминантному типу, а гены этих заболеваний располагаются друг за другом в хромосоме 19 (19ql2-ql3,2). В1993 году у пациентов со злокачест­венной гипертермией и болезнью центрального стержня были выявлены мутации рианодинового рецептора 1 типа, которые были выявлены как при болезни цент­рального стержня, так и при злокачественной гипертермии. Некоторые пациенты с болезнью центрального стержня подвержены злокачественной гипертермии. Они и члены их семей должны быть предупреждены о возможности развития злокачес­твенной гипертермии как реакции на анестетики.

34.  Какие симптомы должны наводить на мысль о метаболической миопатии?

Клинические проявления, подозрительные на метаболическую миопатию, включают мышечную боль при физической нагрузке, напряжение мышц или бо­лезненные спазмы (крампи) и миоглобинурия. Некоторые заболевания связаны со стабильной или прогрессирующей мышечной слабостью.

35.  Как классифицируют метаболические миопатии?

Метаболические миопатий выделяют в соответствии с тем, какой из путей ме­таболизма нарушен.

Гликоген метаболизируется до молочной кислоты или пирувата, обеспечивая мышцы энергией как при интенсивной нагрузке, так и в анаэробном состоянии. В аэробных условиях пируват включается в цикл трикарбоновых кислот, чтобы ге­нерировать больше энергии путем окислительного метаболизма.

Метаболизм липидов служит источником энергии в покое и при длительной субмаксимальной нагрузке. Жирные кислоты с длинными цепями переносятся в митохондрии, где карнитинпальмитоил-трансфераза (КПТ) катализирует реакцию с образованием ацилкарнитиновых эфиров, которые окисляются в ацетил-Ко А и АТФ. Ацетил-КоА далее участвует в цикле трикарбоновых кислот.

Фосфокреатин и пурййовый нуклеотидный цикл используются во время коротких высокоинтенсивных нагрузок. Фосфокреатин восстанавливает уровень АТФ из АДФ, а КФК—это фермент, который катализирует перенос фосфатных групп в этих реакциях.

Митохондрии вырабатывают ферменты, которые влияют на окисление пирувата, глюкозы и жирных кислот в аэробных состояниях, формируя градиент ионов водорода.

36.   Что такое недостаточность кислой мальтазы? Как проводить дифференциальный диагноз?

Недостаточность кислой мальтазы (гликогеноз II типа)—аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с недостаточностью лизосомного фермента альфа-гли-козидазы (кислой мальтазы). Она может проявляться в любом возрасте и имеет три различные формы: инфантильную (болезнь Помпе), детскую и взрослую. Взрослая форма проявляется на третьем-четвертом десятилетиях жизни постепенно нараста­ющей безболезненной слабостью в тазовом и плечевом поясе, а также конечностях. Ее часто ошибочно принимают за ПМ, болезнь двигательных нейронов, миотони-ческую дистрофию или конечностно-поясную форму мышечной дистрофии.

Могут диспропорционально тяжело поражаться дыхательные мышцы. Уро­вень КФК обычно умеренно повышен (в 2-10 раз выше нормы). Остается в норме образование лактата—нормальное. ЭМГ показывает большое количество сложных повторяющихся разрядов в добавление к миопатическим изменениям и спонтан­ной активности. Если явные разряды отсутствуют, картина ЭМГ напоминает по­лимиозит. Таким образом, для постановки диагноза может потребоваться биопсия мышцы. Характерные признаки те же; что и при вакуолярной миопатий. Вакуоли содержат ШИК-положительный материал с выраженной активностью кислой фосфатазы. Похожие вакуоли встречаются при хлорохиновой миопатий. Эффективное лечение отсутствует, хотя диета с высоким содержанием белка и низким содержа­нием углеводов приводит к некоторому улучшению.

Назад в раздел

26. Что такое миотония?

Миотония - феномен, характеризующийся замедленным расслаблением мышцы после ее форсированного произвольного сокращения. Миотония чаще выявляется в мышцах рук и век. Миотония связана с повторяющейся деполяри­зацией мышечной мембраны. Пациенты могут предьявлять жалобы на ограни­чение подвижности и чувство стягивания в мышцах, им трудно бывает разжать руку после рукопожатия и откручивания крышки бутылки, открыть глаза после того, как они с силой зажмурились. Обычно миотония ослабляется при повто­рении движений, тогда как парамиотония при повторении нагрузки, напротив, усиливается. Охлаждение ухудшает состояние пациентов как с миотонией, так и с парамиотонией.

27.  Какая мышечная дистрофия встречается у взрослых наиболее часто? Как она проявляется?

Миотоническая дистрофия—самая частая форма мышечной дистрофии взрос­лых. Ее распространенность в западных странах составляет 13,5 случаев на 100000 но­ворожденных. МД — мультисистемнос заболевание с аутосом но-доминантным ти­пом наследования, но тяжесть и степень системных проявлений широко варьи­руют. Наиболее часто заболевание проявляется на втором десятилетии жизни, но описана и врожденная форма. Первым симптомом обычно является миотония; к частым начальным проявлениям относятся также слабость рук и затруднения при ходьбе.

28. Какие системы поражаются при МД?

Сердечно-сосудистая система. Нарушения проводимости сердца являют­ся основной причиной инвалидизации и летальности. Примерно у 90% пациен­тов ЭКГ выявляет изменения. Возможны полная поперечная блокада сердца и внезапная смерть. При блокаде проведения необходима имплантация водителя ритма.

Дыхательная система. К числу частых проявлений относится повышенная дневная сонливость, которая объясняется комбинацией слабости диафрагмы и меж­реберных мышц, снижения реакции на гипоксию, альвеолярной гиповентиляции, гиперкапнии и нарушения стволовых механизмов регуляции.

Желудочно-кишечный тракт. Поражение гладкой мускулатуры приводит к возникновению многих симптомов, включая боль в животе, дисфагию, рвоту, диа­рею и недержание кала.

Центральная нервная система. Симптомы включают снижение интеллекта! апатию, нежелание общаться с врачом и следовать его советам, расстройства личности.

Скелетные мышцы. Симптомы включают атрофию и слабость мышц, миотонию.

Эндокринная система. Часто возникают атрофия яичек и инсулинорезистентность; явный сахарный диабет встречается редко.

Другие симптомы: лобное облысение, краниальный гиперостоз, увеличение воздушных пазух, признаки легкой сенсорной полиневропатии.

29.  С каким геном связана МД?

В основе МД лежит мутация в гене протеинкиназы на длинном плече 19-й хромосомы, которая представляет собой «экспансию» тринуклеотидного фрагмента ЦТГ. У здоровых людей количество повторов менее 37, в то время как при МД их количество колеблется от 50 до нескольких тысяч. Размер участка повторов корре­лирует с тяжестью и возрастом развития МД. Обычно он увеличивается в семьях от поколения к поколению, что служит молекулярной основой для феномена антици­пации, который характеризуется все более ранним возрастом начала заболевания в каждом новом поколении. Непосредственные следствия мутации на молекулярном уровне в настоящее время являются предметом исследования. Ген МД кодирует протеинкиназу, называемую миотонической иротеинкиназой, которая, как пола­гают, влияет на функции ионных каналов. Известно, что у некоторых пациентов с клиническими признаками МД экспансии ЦТГ-повторов не обнаруживается.

30.  С каким генетическим дефектом связана мышечная дистрофия Дюшенна?

Ген заболевания локализован на коротком плече X-хромосомы и кодирует струк-|туриый белок, называемый дистрофиком. Это самый крупный ген, охарактеризован­ный на сегодняшний день, он состоит из 2,3 млн пар оснований и занимает примерно 1 % человеческой Х-хромосомы. Дистрофии—это белок, расположенный под сарколеммой мышечных волокон. Он преимущественно экспрсссируется в скелетных, сердечной и гладких мышцах, почках, коре головного мозга и легких. Мутации в гене вызывают мы­шечную дистрофию Дюшенна (МДД), дистрофию Беккера (МДБ), непереносимость физических нагрузок с миалгиями, крампи и миоглобннурией, минимальную конеч-ностно-поясную слабость или миопатию четырехглавой мышцы, асимптомное повы­шение уровня КФК, кардиомиопатию с умеренной мышечной слабостью и фатальную Х-сцепленную кардиомиопатию без мышечной слабости. В 50-70% случаев мутации в гене дистрофина представляют собой внутригенные делеции, затрагивающие один или несколько экзонов. Примерно в 10% случаев мутации выявляется дупликация гена.

31.  Какие органы, помимо скелетных мышц, поражаются при МДД?

Примерно у 90% пациентов отмечаются изменения на ЭКГ, но клинически значимое поражение встречается реже —менее чем в 1% случаев. Хотя сердце может быть расширено с минимальным фиброзом, волокна сердечной мышцы не подвергаются некрозу или иным миопатическим изменениям. Повышена частота замедления моторики ЖКТ, которая может приводить к псевдонепроходимости кишечника и расширению желудка. Наконец, у некоторых пациентов с МДД были обнаружены пахигирия и меньшие, чем в норме, размеры головного мозга. Кроме того, выявлена связь между задержкой умственного развития и мутациями, характеризующиеся делецией центрального экзона.

32. Какие врожденные миопатии имеют наиболее важное клиническое значение?

1. Болезнь центрального стержня.
2. Немалиновая миопатия.
3. Центронуклеарная миопатия.
4. Миопатия с врожденной диспропорцией типов волокон
5. Миопатия с редуцирующимися включениями.
6. Миопатия, связанная с тубулярными агрегатами.
7. Миопатия с включениями, напоминающими отпечатки пальцев.
8. Саркотубулярная миопатия с миофибриллярным лизисом.
9. Многостержневая миопатия в волокнах 1-го типа.
10. Триламинарная миопатия.
11. Миопатия с включениями в виде зебры.
12. Миопатия с гиалиновыми включениями.
13. Болезнь колпачка.
14. Болезнь широкой зоны А.
15. Миопатия с циллиндрическими спиралями.
16. Миопатия с ламсллярными включениями.
17. Врожденная миопатия с мозаичными волокнами и переплетающимися саркомерами.
18. Миопатия с избытком мышечных веретен.

Назад в раздел

20.  Как формы полимиозита (ПМ) и дерматомиозита (ДМ) выделяют?

1. Полимиозит и дерматомиозит у взрослых.
2. Детский и ювенильный дерматомиозит.
3. Дерматомиозит, связанный с другими заболеваниями (заболеваниями со­единительной ткани, злокачественными новообразованиями).
4. Полимиозит, связанный с другими заболеваниями (заболеваниями соеди­нительной ткани, злокачественными новообразованиями).
5. Миозит (миопатия) с включениями.

21.  Каковы клинические признаки ПМ и ДМ?

Анамнестические данные и распределение мышечной слабости (подострое на­чало, преобладание слабости в верхних конечностях и сгибателях шеи) одинаковы при ДМ и ПМ. Оба заболевания реагируют на иммуносупрессию. Слабость мышц глотки также встречается при обоих заболеваниях (примерно в 30% случаев). При­близительно у 5% пациентов развивается симптоматика системного заболевания, включающая лихорадку, потерю массы тела, нарушения сердечного ритма и про­водимости сердца, вовлечение легких. Наличие анти-Jo-l антител является марке­ром интерстициального заболевания легких. Как ДМ, так и ПМ могут возникать на фоне злокачественного новообразования, в особенности рака легких, ЖКТ, молоч­ной железы и яичников. Большинство экспертов согласны, что обследование таких пациентов должно включать клинический анализ крови, рентгенографию грудной клетки, маммографию, а также исследование тазовых органов и прямой кишки. У пациентов с ДМ старше 50 лет риск выявления злокачественного новообразо­вания особенно высок, поэтому их необходимо обследовать особенно тщательно. Хотя данные ЭМГ меняются в зависимости от стадии заболевания, у большинства пациентов выявляются потенциалы фибрилляций и острые волны (в том числе в паравертебральных мышцах).

Специфичными для ДМ являются кожные проявления, которые обычно воз­никают в то же самое время, что и мышечная слабость. Характерно возникновение гелиотропной сыпи на веках, щеках, шее, локтях и коленях. Папулы Готторна часто наблюдаются в области суставов пальцев. Отмечаются шелушение и атрофия кожи, а ногтевые ложа могут становиться блестящими и красными. В то время как ПМ — это заболевание преимущественно взрослых, ДМ встречается как у взрослых, так и у детей. Кожные проявления гораздо чаще встречаются у детей.

22. Что такое миозит с включениями (МВ)?

MB в настоящее время рассматривается как наиболее частая форма приобре­тенной хронической миопатий у пациентов в 50 лет и старше. Характерно посте пенное, не сопровождающееся болью, развитие слабости и атрофии мышц, особен­но четырехглавых мышц бедра, сгибателей пальцев и тыльных сгибателей стопы. 

Часто встречается дисфагия. Возможны раннее выпадение коленных рефлексов 1 другие признаки легкой невропатия. Уровень КФК может быть нормальным или немного повышенным. При ЭНМГ выявляются смешанные миопатические и не­вропатические признаки. Биопсия мышц выявляет воспалительные изменения различной степени выраженности, цитоплазматические «окаймленные» вакуоли (вакуоли, окруженные ободком), эозинофильные включения и тонкие аигулярные атрофичные и денервированные волокна. Вакуоли содержат филамеиты и несколь­ко белков (р-амилоид, десмин, убиквитин, траисглутаминазы 1 и 2). Митохондриальная дисфункция (цитохромоскидаза-негативные волокна, множественные делеции в митохонлриалыюй ДНК) выявляется в 50% случаев MB. 

23. Каковы основные патологические изменения, выявляющиеся с помощью световой микроскопии при исследовании биоптата мышцы у пациентов с ПМ, ДМ и MB?

Для ПМ и ДМ характерны.

1.  Воспалительная инфильтрация:

• периваскулярная (более выражена при Д М)
• перимизиальная и эндомизиальная (более выражена при ПМ)

1. Некроз волокон, фагоцитоз.
2. Перифасцикулярная атрофия (особенно при ДМ у детей).
3. Вариации размеров и формы мышечных волокон, иногда - ангулярные и атрофичные волокна.
4. Снижение численности капилляров или некроз (более выражены при ДМ). 
5. Эозинофильные цитоплазматические включения и «окаймленные» ва­куоли, денервационные изменения и интерстициальная инфильтрация (также и при MB).

24.   Опишите типичные признаки перифасцикулярной атрофии при биопсии мышцы.

Уменьшение размеров мышечных волокон, расположенных по периферии мы­шечных пучков, при нормальном размере волокон в глубине пучков. Этот тип ат­рофии обычно рассматривается как характерный признак дерматомиозита у детей и в меньшей степени представлен у взрослых. Даже в отсутствие воспалительных изменений данный признак считается весьма характерным для воспалительной ми­опатии. Подобная картина атрофии возникает, вероятно, вследствие капиллярных изменений и объясняется тем, что в процесс преимущественно вовлекаются мы­шечные волокна, расположенные вблизи перимизиалъной соединительной ткани, так как в этой зоне слабее выражено коллатеральное кровообращение.

25.   Опишите типичное лицо пациента с миотонической дистрофией (МД), развившейся в зрелом возрасте.

Пациента с МД можно узнать по характерному внешнему виду. Из-за слабо­сти мимической мускулатуры и атрофии височных мышц лицо становится узким, его черты заостряются. В дополнение у пациента, начиная с ранних стадий заболе­вания, развиваются лобное облысение, птоз и атрофия мышц шеи.

Назад в раздел

14.  Когда показана биопсия мышцы? Как выбирается место для биопсии?

Мышечная слабость, сопровождающаяся лабораторными или электрофизиологическими признаками миопатий, является показанием к биопсии мышц. Важно выбрать наиболее подходящую для биопсии мышцу, при этом следует учитывать и доступность нормативных данных для этой мышцы. Хотя пораженные мышцы идеальны для биопсии, лучше выбирать умеренно пораженные мышцы, а не тяжело пораженные, потому что фиброз и жировое замещение, которые характерны для конечной стадии мышечного заболевания, снижают информативность исследования.
Кроме того, необходимо, по возможности, избегать мышц, изменения которых могут быть вызваны другими состояниями (например, радикулопатией или травмой). Чаще всего для биопсии выбирают двуглавую мышцу плеча или дельтовидную мышцу на верхней конечности и латеральную широкую мышцу бедра на нижней конечности. Поскольку мышцы верхней конечности лучше васкуляризованы, их исследование более информативно при подозрении на васкулит.

15.  Какой минимальный набор красителей обычно используется при диагностике миопатий? Какие морфологические признаки миопатий можно увидеть при биопсии?

Как правило, используются два красителя — гематоксилин-эозин и модифи­цированный трихромовый краситель Гомори, которые дают полезную информа­цию о структуре мышц и состоянии клеток. В дополнение, модифицированный  трихромовый краситель Гомори позволяет оценить активность и увидеть скопление митохондрий, окрашенных красным цветом («рваные красные волокна»). Окраска на АТФ-азу позволяет классифицировать волокна в соответствии с их гистохими­ческим типом. Никотинамидадениндинуклеотид-тразолий-редуктаза (НАДН-ТР) позволяет дифференцировать 1-го и 2-го типы мышечных волокон и оценить окис­лительную активность мышечных волокон.

Морфологические признаки миопатий включают некроз мышечных волокон, фагоцитоз и регенерацию, увеличение числа центральных ядер, гипертрофию воло­кон, вариации формы и размера волокон, увеличение представленности эндомизи-альной соединительной ткани.

16.  Сколько типов мышечных волокон распознаются на основе гистохимического исследования?

Волокна 1-го типа—медленно сокращающиеся красные волокна; волокна 2-го типа—быстро сокращающиеся белые волокна. Два основных подтипа волокон 2-го типа—2А и 2 В. Гистохимические и физиологические свойства каждого типа волокон определяются особенностями мотонейронов переднего рога, которые их иннервируют.

17.  Что такое -«рваные красные волокна»?

«Рваное красное волокно» — это мышечное волокно, в котором под сарколем­мой и между миофибриллами накапливается материал, который окрашивается в красный цвет модифицированным трихромовым красителем Гомори. Этот окра­шенный в красный цвет материал в действительности представляет собой митохон­дрии аномального размера и структуры, что видно при электронной микроскопии. Хотя «рваные красные волокна» обычно наблюдаются при митохондриальных миопатиях, они могут встречаться и при других состояниях и, более того, могут быть неспецифической находкой у пожилых лиц, выявляясь в отсутствие каких-либо иных изменений в мышечном биоптате.

18.  Что такое тубулярные агрегаты?

Тубулярные агрегаты — кластеры тубулярной пролиферации, возникающие из саркоплазматического ретикулума в волокнах 2-го типа. Они окрашиваются в красный цвет модифицированным трихромовым красителем Гомори, остаются темными при окрашивании НАДН-ТР и не реагируют на сериндегидратазу. Они могут быть «малым» патоморфологическим признаком при периодическом гипо-калиемическом параличе, врожденной миотонии или других формах миотонии, а также возникать под действием некоторых лекарственных средств.

19.  Каковы основные типы миопатий?

• Воспалительные миопатий (полимиозит, дерматомиозит)
• Мышечные дистрофии (дистрофия Дюшенна, миотоническая дистрофия)
• Наследственные миопатий (центрального стержня, центронуклеарная)
• Митохондриальные миопатий (синдром Кирнса-Сейра)
• Токсические миопатий (алкогольная, зидовудиновая)
• Эндокринные миопатий (гипотиреоз, гипокортицизм)
• Инфекционные миопатий (трихинеллез, СПИД)

Назад в раздел