Секреты неврологии

58.   Что такое злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)?

3НС—угрожающее жизни осложнение лечения нейролептическими средства­ми, такими как фенотиазины, галоперидол, клозапин. Летальность при нем достигает 30%. Хотя чаще всего ЗНС встречается на ранних этапах лечения, симптомы могут возникать в любое время на протяжении лечения. ЗНС характеризуется лихорад­кой, мышечной ригидностью, увеличением активности КФК и рабдомиолизом. Воз­можно развитие делирия и вегетативных нарушений. ЗНС может начинаться только с одного из вышеперечисленных симптомов. Важно распознать это состояние как можно раньше, поскольку рано начатое лечение может спасти жизнь пациенту.

59.   Каковы причины ЗНС? Как он лечится?

Причина ЗНС недостаточно ясна. Предполагают, что он развивается вслед­ствие блокады дофаминовых рецепторов в гипоталамусе. Некоторые эксперты счи­тают, что ЗСН возникает в результате непосредственного влияния на вхождение кальция в мышечные волокна, что приводит к интенсивным мышечным сокращени­ям и гиперметаболическому состоянию, сходному с таковым при злокачественной гипертермии. Лечение включает отмену препарата, вызвавшего ЗСН, назначение бромокриптина, 5 мг 3 раза в день, или дантролена, 0,5-3 мг внутривенно один раз в день. Целесообразно наблюдение в условиях отделения интенсивной терапии.

60.   Какие миопатии связаны с птозом или офтальмоплегией?

Птоз, обычно не сопровождающийся офтальмоплегией:

• миотоническая дистрофия
• врожденные миопатии
• центронуклеарная миопатия
• немалиновая миопатия
• миопатия центрального стержня
• десминовая миопатия.

Птоз, сопровождающийся офтальмоплегией:

• окулофарингеальная мышечная дистрофия
• окулофарингодистальная миопатия
• хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия (митохондри-альная миопатия).

61.   Какие миопатии характеризуются слабостью преимущественно дистальных мышц?

• дистальная миопатия 1-го типа с началом в зрелом возрасте (Веландер)
• дистальная миопатия 2-го типа с началом в зрелом возрасте (Марксбери) или тибиальная мышечная дистрофия (Удда)
• дистальная миопатия 1-го типа с началом в молодом возрасте (Нонака)
• дистальная миопатия 2-го типа с началом в молодом возрасте (Миоши)
• дистальная миопатия 3-го типа с началом в молодом возрасте (Лейнга)
• дистальная дистрофинопатия с началом в зрелом возрасте
• дистальная миопатия с началом в детском возрасте
• миотоническая дистрофия
• лицелопаточно-плсчевая дистрофия
• скапулопероиеальиая миопатия
• окулофариигеальная дистрофия
• мышечная диагрофия Эмери-Дрейфуса
• воспалительные миопатий; миозит с включениями
• метаболические миопатии: недостаточность фермента, уменьшающего вет­вление гликогена? недостаточность кислой мальтазы
• врожденные миопатий: иемалииовая миопатия, миопатия центрального стержня, центронуклеарная миопатия.
• десминовая (миофибриллярлад) миопатия

62. Каковы характерные признаки миофибриллярных миопатий?

• Клинические признаки: медленно прогрессирующая слабость, обычно вовле­кающая как дистальиые, так и проксимальные отделы, изредка—парестезии, атрофия мышц, напряжение и болезненные спазмы мышц, миалгии. В редких случаях первым проявлением бывает дыхательная недостаточность. У 50% пациентов выявляется кардиомиопатия. ЭМГ обычно выявляет измене­ния, характерные для миопатий и/или денервации. Уровень сывороточной КФК может быть нормальным или превышает норму не более чем в 7 раз.
• Патоморфологические признаки: деградация (фокальная), преимуществен­но затрагивающая миофибриллы, лизис актина, а-актинина ± титина, небулина или миозина, неадекватная экспрессия киназы цикла деления клетки 2 и циклин-зависимых киназ 2,4, 8 и 7. Морфологическим маркером являют­ся гиалиновые сфероидные структуры, которые содержат компактно упако­ванные разрушенные мисфибриллярные структуры и интенсивно воспри­нимают окраску на актин. В местах повреждений и мышечных волокнах на­капливаются многочисленные белки: десмин, ламин В, гелсолин, убиквитин, al-антихимотрипсиновая молекула адгезии нервных клеток, N-концевой бета-амилоид, эктопический дистрофии, у-саркогликан и амилоидные отложения. Обнаружены мутации в генах, кодирующих десмин и альфаВ-кристаллин.

Назад в раздел

53.  Что такое -«синдром ригидного человека»?

Синдром ригидного человека характеризуется флуктуирующим напряжением аксиальных мышц и проксимальных мышц конечностей, на которое «накладыва­ются» внезапные мышечные спазмы. Симптомы усиливаются эмоциональными, соматосенсорными или звуковыми стимулами. У многих пациентов выявляются аутоиммунные эндокринопатии, наиболее часто - инсулинозависимый сахарный диабет. В сыворотке и ЦСЖ выявляют антитела против глутаматдекарбоксилазы -фермента, участвующего в синтезе ГАМК. ЭМГ выявляет постоянные низкоча­стотные разряды нормальных потенциалов двигательных единиц, которые реги­стрируются и в покое. В некоторых случаях, связанных со злокачественными но­вообразованиями, антитела к глутаматдскарбоксилазе отсутствуют. Вместо этого у них выявляются антитела против антигена 128-кд, известного как амфифизин. Значительное симптоматическое улучшение достигается при приеме внутрь бензо-диазепинов, прежде всего диааепама (10-100 ДО/день). Для ослабления симптомов возможно также применение баклофена и валъпроевой кислоты. У части больных улучшения можно добиться с помощью кортикостероидов и плазмафереза. Недав­ние исследования продемонстрировали эффективность леветирацетама в отноше­нии пароксизмальных симптомов.

54.  Какие лекарственные средства могут вызвать воспалительную миопатию?

Болезненная воспалительная миопатия развивается у части пациентов под действием D-пенициламина или прокаинамида. Кроме того, воспалительную ми­опатию могут вызывать фенилбутазон, нифлюмовая кислота, пропилтиоурацил, пенициллин, сульфаниламиды, циметидин, симвастатин, кокаин.

55.  Перечислите наиболее частые миотоксические препараты.

1. Клофибрайт и другие гиполипидемические средства
2. Хлорокин
3. Эметин
4. Алкоголь
5. Эпсилон-аминокапроновая кислота
6. D-пенициламин
7. Фенформин
8. Зидовудин

56. Пациент со СПИДом, который принимает зидовудин, жалуется на миалгию и слабость. Назовите возможные причины.

Точная диагностика в данном случае затруднена. Миалгия и увеличение ак­тивности КФК часто наблюдаются при СПИДе, причем у некоторых больных раз­вивается симметричная преимущественно проксимальная мышечная слабость. При ЭМГ выявляются те же признаки, что и при полимиозите. При мышечной биопсии могут обнаруживаться изменения, типичные для полимиозита (некротические во­локна с перимизиальной, эндомизиальной и периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией). Зидовудин также способен вызвать миопатию, которая характе­ризуется главным образом атрофией мышц и проксимальной слабостью. Обычно миопатия развивается у пациентов, которые принимали высокие дозы препарата свыше б месяцев. При исследовании биоптата мышцы в этом случае выявляются изменения, характерные для патологии митохондрий, например могут отмечаться многочисленные -«рваные красные волокна». Встречаются также палочки (нема­линовые) и цитоплазматические включения. Клинические признаки миопатии, а также морфологические изменения, выявляемые при биопсии, могут уменьшаться после прекращения приема зидовудина. Предполагают, что миопатия связана со способностью препарата ингибировать митохондриальную ДНК-полимеразу и та­ким образом нарушать функционирование митохондриальной ДНК. Тем не менее другие антиретровируоные вещества, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, такие как диданозин и аальцитабин, являясь более сильными ингибиторами ми­тохондриальной функции, не вызывают подобные симптомы. Таким образом, по-видимому, развитие миопатии объясняется другими, пока неизвестными факторами.

57. Что такое стероидная миопатия?

Существуют две формы стероидной миопатии. Наиболее распространенная форма характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью без болевого син­дрома. Обычно миопатия связана с длительным применением кортикостероидов, однако при применении ингаляционных препаратов слабость диафрагмы может развиваться в течение двух недель после начала лечения. Миотоксичность корти­костероидов при их длительном применении можно частично предотвратить фи­зической нагрузкой. При снижении дозы или отмене препарата симптомы регрес­сируют. Уровень КФК не повышается, а ЭМГ либо не выявляет патологии, либо показывает минимальные миопатические изменения.

Вторая форма стероидной миопатии связана с приемом высоких доз корти­костероидов, обычно в сочетании с воздействием деполяризующих миорелаксантов, сепсиса и недостаточного питания. Она характеризуется остро развивающейся тяжелой мышечной слабостью, которая может захватывать все мышцы, включая дыхательные. Этому синдрому было дано много названий, в том числе острая квад-риплегическая миопатия, миопатия толстых филаментов, миопатия критических состояний. ЭМГ в дополнение к миопатическим изменениям часто выявляет при­знаки острой аксональной полиневропатии, что затрудняет диагностику. Симмет­ричная проксимальная слабость и атрофия мышц развиваются в течение несколь­ких дней. При наличии адекватной поддерживающей терапии возможно восстанов­ление в течение нескольких месяцев. Причиной миопатии является значительная потеря толстых миофиламентов с сохранением тонких (актиновых) филаментов и Z-дисков в атрофичных мышечных волокнах. У 30-50% пациентов наблюдается повышение уровня КФК. При наличии поддерживающей терапии прогноз восста­новления вариабелен (от 1 месяца до 1 года), однако характерна значительная ле­тальность.

Назад в раздел

49.   Что такое миокимия?

Миокимия — постоянные волнообразные сокращения группы мышечных во­локон, вызванные последовательной спонтанной активацией отдельных двигатель­ных единиц. На ЭМГ они выявляются как группы из 10-20 потенциалов, имеющих частоту 5-60 Гц и регулярно повторяющихся с интервалом в 0,2-1 сек. Миокимия особенно часто наблюдается в мимических мышцах. Причиной миокимии могут быть поражения ствола головного мозга (особенно при рассеяном склерозе), лу­чевая невропатия, синдром Гийена-Барре, хронические заболевания перифери­ческих нервов, укус лесной гремучей змеи, лечение препаратами золота, синдроме Исаакса.

50.  Для каких состояний характерно появление миотонических разрядов?

Миотонические разряды встречаются при врожденной миотонии, врожденной парамиотонии, миотонической дистрофии, синдроме Шварца-Джампеля, инфан­тильной и взрослой форме недостаточности кислой мальтазы, гиперкалиемическом периодическом параличе. Врожденная миотония возникает вследствие нарушения функции хлорных каналов, тогда как врожденная парамиотония, гиперкалиемический периодический паралич и синдром Шварца-жампеля вызваны нарушением функции натриевых каналов. Миотония при миотонической дистрофии и недоста­точности кислой мальтазы вызвана другими, недостаточно ясными мембранными дефектами.

51.  Что такое нейромиотония?

Нейромиотонпя — состояние, характеризующееся постоянными мышечными сокращениями и мышечным напряжением, которые объясняются повторяющими­ся разрядами в периферическом нерпе, возникающие отдельными вспышками. По своей природе это нейрогениый синдром, связанный с развитием в силу неясных причин гипервозбудимости двигательных нервных волокон. Причиной нейромиотонии может быть аутоиммунная нейрогеиная гипервозбудимость. Во многих слу­чаях при нейром и отопи и выявляют антитела к потенциал-зависимым калиевым каналам. Миотония, в отличие от нейромиотонии, является миогенным расстрой­ством. Именно поэтому кураре не способно затормозить миотонию, но может за­блокировать нейромиотонию.

52. Что такое синдром Исаакса?

Синдром Исаакса был описан под несколькими названиями, в том числе мио-кимия с нарушением расслабления мышц, нейромиотония, псевдомиотония, син­дром броненосца, синдром постоянной активности мышечных волокон. Жалобы включают с трудом преодолимое напряжение мышц, перемежающиеся спазмы мышц, затруднения при жевании, разговоре и даже дыхании. Наиболее заметным признаком синдрома Исаакса является миокимия.

У некоторых пациентов в сыворотке выявлены антитела, направленные про­тив потенциал-зависимых каналов пресинаптических окончаний, которые и приво­дят к гипервозбудимости дистального участка двигательных волокон или нервных окончаний. ЭМГ выявляет спонтанные длительно продолжающиеся нерегулярные вспышки разрядов различной формы, которые возникают в проксимальных участ­ках нервов. В качестве серологического маркера этого синдрома описаны антитела к потенциал-зависимым каналам пресинаптической терминали. У этих пациентов обнаружены также антитела к ацетилхолиновым рецепторам нервных ганглиев.

С симптоматической целью применяется фенитоин (300-400 мг/день) или карбамазепин (200 мг 3 или 4 раза в день). В некоторые случаях эффективны плазмаферез или внутривенный иммуноглобулин.

Назад в раздел

44.  Как лечить периодический паралич?

Ацетазоламид, ингибитор карбоангидразы, эффективен у части пациентов с различными формами периодического паралича. Он особенно эффективно преду­преждает приступы гипокалиемического периодического паралича, которые про­воцируются различными факторами, снижающими уровень калия в плазме. Дру­гой ингибитор карбоангидразы—дихлорфенамид, возможно, более эффективен, чем ацетазоламид, в предотвращении приступов и уменьшении межприступной слабости. Пациентам, которые не переносят ингибиторы карбоангидразы, может быть полезен прием калий-сберегающих диуретиков, таких как спиронолактон и триамтерен. При гипокалиемическом периодическом параличе обычно рекомен­дуется диета с низким содержанием углеводов и натрия. Ингаляция агониста бета-адренорецепторов сальбутамола может предотвратить приступ у части пациентов с гиперкалиемическим периодическим параличом. Употребление пищи, богатой углеводами, но с низким содержанием калия также может облегчить приступ.

45.  При каких состояниях развивается гипертрофия мышц?

• некоторые мышечные дистрофии (Дюшенна, Беккера, конечностно-поясная)
• врожденная миотония
• спинальная амиотрофия
• цистицеркоз
• амилоидоз
• акромегалия
• синдром Флайера (инсулинорезистентный сахарный диабет в сочетании с черным акантозом)
• наследственные моторно-сенсорные невропатии
• хроническая (рецидивирующая) воспалительная полиневропатия
• детский тип недостаточности кислой мальтазы
• миопатия при врожденном гипотиреоидизме (синдром Кохера-Дебре-Семелена)
• гиперкалиемический периодический паралич
• фокальные мононевропатии (фокальная гипертрофия)
• радикулопатии (фокальная гипертрофия)
• саркоидоз (преимущественно фокальная гипертрофия)

46.  Какие миопатии вызывают дыхательную недостаточность?

• некоторые мышечные дистрофии (Дюшенна, Беккера, конечностно-поясная, Эмери-Дрейфуса; миотоническая, врожденные)
• миопатия вследствие недостаточности кислой мальтазы
• миопатия вследствие недостаточности карнитина
• немалиновая миопатия
• митохондриальные миопатий
• центронуклеарная миопатия 
• полимиозит

Учтите! Дыхательная недостаточность может быть первым проявлением заболевания.

47. Какие миопатии связаны с дисфагией?

• окулофарингеальная мышечная дистрофия
• миозит с включениями
• миотоническая дистрофия
• митохондриальные миопатии
• полимиозит и дерматомиозит
• мышечная дистрофия Дюшенна

48.   Какие миопатии связаны с патологией сердца?

• Нарушения сердечного ритма—болезнь Кирнса-Сейра; синдром Андерсе­на; полимиозит; мышечные дистрофии: миотоническая, конечностно-пояс-ная (IB, 2С, 2D, 2Е, 2F, 2G, 21 типов), Эмери-Дрейфуса.
• Сердечная недостаточность — мышечные дистрофии: Дюшенна, Беккера, Эмери-Дрейфуса, миотоническая, конечностно-поясная (IB, 2С, 2D, 2Е, 2F, 2G, 21 типов); немалиновая миопатия; недостаточность кислой мальтазы; недостаточность карнитина; полимиозит.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: МИОПАТИИ                                                                                                            

1. Миопатии проявляются симметричной слабостью проксимальных мышц, которая может сопровождаться иными симптомами
2. Диагноз миопатии могут подтвердить исследование активности КФК, данные ЭМГ и мышечной биопсии
3. Мышцы содержат как медленные волокна (волокна 1 го типа, или красные волокна), так и быстрые волокна (волокна 2-го типа, или белые волокна)
4. Миотоническая дистрофия—самая распространенная форма мышечной дистро­фии у взрослых
5. Дыхательная недостаточность—наиболее серьезное возможное осложнение при лечении большинства пациентов с миопатиями
6. При выяснении причины миопатии следует всегда исключать токсическое действие лекарственных средств
7. Злокачественный нейролептический синдром—неотложное состояние, характе­ризующееся высокой летальностью

Назад в раздел