Практика фельдшера

Исследующий садится справа от пациента, кладет ладонь и 4 пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и затрудняет расширение грудной клетки во время вдоха, помогает боль­шей экскурсии купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот пациен­та сразу ниже реберной дуги по среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку на выдохе. Затем пациенту предлагают сделать глубокий вдох: печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, за­тем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. про­щупывается. Рука исследующего остается неподвижной, прием повторяют несколько раз. Определяются физиче­ские свойства края печени (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный).

В норме прощупывается край левой доли печени между среднеключичной и срединной линией на 1-2 см ниже ре­берной дуги, мягкий, острый, безболезненный. Справа от среднеключичной линии печень не прощупывается

При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень надо в вертикальном положении па­циента или на левом боку. Если жидкости очень много, печень прощупывается с помощью толчкообразной (бал­лотирующей) пальпации. Правую руку со слегка согнуты­ми 2-4-м пальцами устанавливают внизу правой полови­ны живота, перпендикулярно предполагаемому краю пе­чени (нижнему). Сомкнутые пальцы руки наносят толчко­образные удары по брюшной стенке и движутся в направ­лении снизу вверх до ощущения плотного тела — печени, печень ударяется в пальцы и становится ощутимой (симп­том «плавающей льдинки», симптом волны)

Проводится в вертикальном и горизонтальном положе­ниях пациента. Начинают с поверхностной пальпации (уме­ренные, неглубокие круговые движения на передней стен­ке живота по или против часовой стрелки в зависимости от локализации болезненной области). С помощью поверх­ностной пальпации определяют болезненные участки, соот­ветствующие расположению внутренних органов (рис. 6 и табл. 1), расхождения мышц живота, грыжи белой линии живота, напряжение мышц. Пальпация живота выполня­ется в соответствии с дыхательными движениями

Пальпация внутренних органов брюшной полости осу­ществляется глубокой пальпацией.

Пальпация желудка

Исследующий четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота вверх и ос­торожно на выдохе проникает в брюшную полость, доходя до задней стенки брюшной поло­сти. Желудок, придавленный к задней стенке, скользит под пальцами и «выскальзывает» из-под них (рис. 7). Таким спо­собом можно составить пред­ставление о форме и величине прощупываемой части желуд­ка. Пальпация желудка позво­ляет обнаружить опухоли при­вратника, большой кривизны и передней стенки живота. Опухоли малой кривизны мо­гут быть прощупаны в верти­кальном положении пациента. Опухоли кардиального отдела желудка недоступны пальпации и обнаруживаются только рентгенологически или при фиброгастроскопии.

Пальпация кишечника

Начинается с поверхностной пальпации. Глубокая пальпация проводится обычно од­ной рукой или с помощью второй руки (бимануальная пальпация печени, селезенки, почек).

Методика пальпации

1. Фельдшер свою правую руку кладет плашмя на пе­реднюю брюшную стенку пациента перпендикулярно к оси исследуемой части кишечника или к краю исследуемого органа.
2. Кожа сдвигается вверх или в сторону до образова­ния кожной складки, с тем, чтобы движения руки ограни­чивались натяжением кожи. Погружение руки в глубь живота на выдохе.
3. Скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа. При этом придавли­вают орган к задней стенке и, продолжая скольжение,
   перекатываются через пальпируемую кишку. Скольжение проводят изнутри кнаружи при пальпации S-образной, слепой кишки и сверху вниз — при пальпации поперечно-ободочной кишки. Движения пальпирующей руки совер­шаются обязательно с кожей вместе, а не по ней.

Для пальпации восходящей и нисходящей толстой киш­ки используется бимануальная пальпация: кисть левой руки подкладывают под левую, а затем под правую поло­вину поясницы, а пальцами правой руки, погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, сколь­зят кнаружи перпендикулярно оси кишки. Для прощупы­вания поперечной части ободочной кишки желательно найти перкуторно нижнюю границу желудка и пальпировать кишку на 2—3 см ниже (рисунки 8-12).

Пальцевое ощупывание прямой кишки выполняется после очистительной клизмы в коленно-локтевом положе­нии пациента, в прямую кишку вводят смазанный жиром указательный палец и медленными движениями постепен­но и осторожно продвигают его на возможную глубину.

Пройдя сфинктер, палец встречает кпереди предстатель­ную железу у мужчин и влагалищную часть матки у жен­щин. Пройдя дальше, обследуют стенки кишки, повора­чивая палец в нужном направлении. Можно прощупать новообразование.

{module Похожие материалы}

Осмотр пациента относится к объективному методу об­следования и может много дать для диагностики различ­ных заболеваний. Осмотр грудной клетки и туловища про­водится в вертикальном положении пациента; живота — в вертикальном и горизонтальном.
Осмотр проводится при естественном освещении и сис­тематически, по предлагаемой схеме.

I. Общий осмотр пациента

Схема детального осмотра пациента

Нормальные формы грудной клетки:
1 - нормостеническая; 2 - гиперстеническая; 2 —астеническая

Патологическиеформыгруднойклетки:
1 — эмфиземотозная; 2 — паралитическая; 3 — воронкообразная

Условия:

• удобное положение справа от пациента;
• теплые руки;
• короткие ногти;
• предварительная беседа с пациентом.

Поверхностная пальпация

Определяются эластичность, упругость кожи, толщина подкожно жирового слоя» влажность кожи, наличие отеков, пульс.

Отеки определяются на нижних конечностях, поясни­це, над лодыжкой. После надавливания пальцем остается ямка — свидетельство невидимых отеков - пастозности.

Алгоритм исследования пульса

1.   Исследовать пульс одновременно на обеих руках (с на рис. 2 положение рук фельдшера, руки пациента желательно опустить на бедра). Выявляете, одинаков ли пульс, и выбираете руку, где продолжаете исследование.

2.   Провести подсчет пульсовых ударов на той конечно-
сти, где они лучше ощущаются, в течение 60 секунд.

3.  Оценить свойства пульса:

• по частоте:

в норме — 60—80 в 1 минуту; тахикардия — 90 и выше в 1 минуту; брадикардия — меньше 60 в 1 минуту;

• по ритму:

ритмичный — промежутки между пульсовыми волна­ми одинаковы;

неритмичный — мерцание предсердий (мерцатель­ная аритмия) — промежутки между пульсовыми вол­нами неодинаковы (беспорядочный пульс); экстрасистолия — выпадение отдельных пульсовых, волн, которые могут сопровождаться ощущением за­мирания, «перебоев» в работе сердца;

• по наполнению: удовлетворительного наполнения — пульсовые вол­ны ощущаются хорошо;
• полный — пульсовые волны значительно больше нормы, часто соответствует переполнению сосудов кровью;
• неполный до нитевидного — пульсовые волны едва определяются. Встречается при низком АД, умень­шении ОЦК;
• по напряжению:

удовлетворительного напряжения — требуется уме­ренная сила сдавливания артерий до исчезновения пульсовых волн под указательным пальцем; напряженный — большая сила сдавливания еще не прекращает пульсовые волны. Бывает при высоком АД, атеросклерозе;

ненапряженный — сила сдавливания незначитель­ная. Бывает при артериальной гипотензии, умень­шении ОЦК.

Пальпация лимфатических узлов

Проводится преимущественно двумя руками (на сим­метричных участках), мягкими круговыми нажатиями, определяя размер железы, ее подвижность (сращение с окружающими тканями), болезненность.

В норме лимфоузлы размером с горошину, подвижные, безболезненные при ощупывании.

Система (очередность пальпации):

• затылочные;
• околоушные;
• подчелюстные (левый — наклонив голову вправо книзу, правый — влево и книзу);
• подъязычный (одной рукой, голову склонив вниз);
• шейные (кнутри и снаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы);
• надключичные;
• подключичные;
• грудные (слева и справа от грудины);
• локтевые (поочередно слева и справа) — одной ру­кой придерживая конечность в полусогнутом состо­янии, другой — ощупывать локтевой сустав;
• подмышечные — руки вводятся глубоко в подмы­шечные области прямыми кистями в полувертикаль­ном положении;
• паховые — в паховых областях;
• подколенные (поочередно слева и справа) — состоя­ние конечностей в положении «вольно».

Примечание: плотная, малоподвижная, безболезненная железа в надключичной области указывает на онкологическое заболевание; конгломерат плотных, неподвижных, малоболезненных, со свищами желез возможен при заболеваниях желез (туберкулез желез и др.); плотная, болезненная, подвижная железа (в подмышечных, паховых и др. областях) признак воспалительного заболевания железы (лимфаденитридраденит).

Пальпация верхушечного толчка

Последовательно пальпируют всю область сердца
затем отдельные ее участки для оценки верхушечного толчка, выявления дрожания. Дрожание представляет собой вибрацию, обусловленную шумом. Оно напоминает ощущение, возникающее при прикосновении к горлу в момент произнесения звука.

Определяются сила верхушечного толчка

В норме он находится на расстоянии 1-2 см от левой средней левоключичной линии в V-м межреберье.

Отклонения от нормы используются в диагностике за­болеваний: пороки сердца, перикардиты, гипертоничес­кая болезнь, эмфизема легких и др.

Одновременно определяется дрожание грудной клетки над сердцем.

Определение частоты дыхательных движений (ЧДД)

Чтобы исключить сознательную регуляцию ЧДД, фельд­шер левую руку помещает на предплечье пациента (как

для определения пульса), отвлекая внимание пациента на исследование пульса. Правая рука располагается на перед­ней поверхности грудной клетки у женщин и на эпигастральной области у мужчин. Подсчет ЧДД ведется в тече­ние одной минуты.

В норме ЧДД равна 16-20 в минуту:

• лежа — до 16 в минуту;
• сидя — 17-18 в минуту;
• стоя — 19—20 в минуту;
• у спортсменов ЧДД в норме — менее 16 в минуту.

Пальпация голосового дрожания

Легочная ткань на симметричных участках одинаково проводит звук (одинаковая плотность). Проведение звука называется голосовым дрожанием.

Алгоритм определения:

• ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки (чаще — ниже углов лопатки); для усиления звука (в межлопаточном пространстве) к грудной клетке при­кладываются локтевые части кистей (рис. 5);
• просят пациента умеренно громко произнести слова с буквой "Р" «раз», «три», «тридцать три», «сорок три» и т. д. Голос должен быть низким (лучше проводится);
• фельдшер оценивает ощущения от дрожания грудной клетки, соответствующие звукам: при уплотнении легоч­ной ткани дрожание грудной клетки усиливается; при на­личии жидкости ИЛИ воздуха в плевральной полости — уменьшается до исчезновения, при увеличении воздушной легочной ткани (эмфиземе легких) — ослабляется.

{module Похожие материалы}