Практика фельдшера

1. Синусовая тахикардия

Нормальный синусовый ритм — 69 сокращений в минуту

(о), синусовая тахикардия —136 сокращений в минуту (б).

Признак — R—R или Т—R одинаковые на нормальной ЭКГ и укорочены при тахикардии.

2.  Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия — 50 сокращений в минуту Признак — R—R увеличены.

3. Синусовая аритмия

Признак — R-R разные по продолжительности.

В приведенных примерах везде перед комплексом QRS есть положительный зубец Р.

Бели синусовый узел выходит из строя, то его функцию берет на себя атриовентрикулярный узел (А—V ритм). На ЭКГ зубец Р — отрицательный или наслаивается на QRS в зависимости от места возникновения импульса (верх, се­редина или низ пучка).

Электрокардиография занимает ведущее место среди множества инструментальных методов исследования сер­дечно-сосудистой системы. Она позволяет исследовать био­электрическую активность сердца, определить нарушения сердечного ритма и проводимости.

Электрокардиография представляет собой метод графи­ческой регистрации электрических процессов, возникаю­щих при деятельности сердца. Кривая, которая при этом получается, называется электрокардиограммой.

Электрический ток появляется между двумя точками, соединенными проводником, когда между ними есть раз­ность электрических зарядов. Величину разности зарядов принято называть разностью потенциалов. Разность по­тенциалов электрической активности сердца очень мала, выражается в милливольтах (Мв). Это величина вектор­ная, т. е. она имеет численное значение и определенное направление в пространстве.

Разность потенциалов составляет 90 Мв. Это потенциал поляризованной клетки и называется потенциалом покоя.

Во время возбуждения клеток записывается потенциал действия. Он состоит из фаз: деполяризации и реполяри-зации (выхода из состояния возбуждения).

Прямая линия, которую записывает аппарат при от­сутствии разности потенциалов, называется изоэлектрической.

Зубцы, направленные вверх от изоэлектрической линии, называются положительными; направленные вниз — от­рицательными.

Суммарная ЭДС клеток называется электрической осью сердца (ЭОС). Она имеет числовое и векторное значения (рис.).

Места регистрации электрических потенциалов назы­ваются отведениями: стандартными, усиленными и груд­ными.

Стандартные отведения. Они обозначаются римскими цифрами: I, II, III.

Схема расположения изопотенциальных линий электрического поля сердца на поверхности тела через 0,04 секунды после начала возбуждения (справа — налево и сверху — вниз). Цифрами обозначена величина потенциалов, стрелкой — ЭОС

• I стандартное отведение регистрирует разность потен­циалов между левой и правой рукой;
• II — между правой рукой и левой ногой;
• III — между левыми рукой и ногой;
• Швд — третье отведение на высоте вдоха.

Стандартные отведения являются двухполюсными, так как в их формировании принимают участие два потенциа­ла (двух конечностей).

Усиленные полюсные отведения от конечностей. Они регистрируют отведение с одной конечности, потому и на­зываются однополюсными. Потенциал при этом увеличи­вается в 1,5 раза благодаря объединению двух из трех потенциалов.

Обозначаются отведения по активному электроду:

AVL — активный электрод на левой руке;

AVR — на правой руке;

AVF — на левой ноге. Буква А обозначает усиление, V — символ напряжения, L — левый, R — правый, F Щ нога;

AVL — активный электрод на левой руке, электроды правой руки и левой ноги объединены;

AVR — электроды левой руки и левой ноги объединены; AVF — электроды обеих рук объединены. Грудные отведения обозначаются буквой V, позиция грудного электрода обозначается арабскими цифрами вни­зу буквы V.

Активный электрод устанавливается на следующие точки: V₁ — в IV межреберье у правого края грудины; V₂ — в IV межреберье у левого края грудины; V₃ — на середине расстояния между V₂ и V₄; V₄ — в V межреберье на левой среднеключичной линии;

V₅ — между V₄ и левой передней подмышечной линией на уровне V₄;

V₆ — на левой передней подмышечной линии на уров­не V4.

Регистрация электрокардиограммы в грудных отведениях — 6 позиций грудного электрода

Техника регистрации ЭКГ изложена в приложении.

На схеме обозначены зубцы, сегменты, интервалы нор­мальной ЭКГ.

Компоненты ЭКГ и их нормальные величины

Положительные зубцы: Р, R, Т, иногда U. Отрицательные зубцы: Q, S.

Сегмент — расстояние между двумя соседними зубца­ми (P-Q).

Интервал — сегмент плюс продолжительность пред­шествующего зубца (Р—Q, Q-T).

Работа сердца биологически определена его основными функциями: автоматизмом, возбудимостью, проводимо­стью и сократимостью, которые, в свою очередь, зави­сят от нервной регуляции и гуморальных воздействий.

Функцию сократимости оценить можно только косвен­но — по отношению зубцов ЭКГ к милливольту, который отбивается перед началом исследования.

Остальные три функции по ЭКГ определяются досто­верно.

Автоматизм сердца осуществляется проводящей сис­темой сердца.

Наибольшее число импульсов вырабатывается в сину­совом узле у устья верхней полой вены в правом предсер­дии (узел Киса—Фляка), отсюда импульс по миокарду пред­сердия достигает атриовентрикулярного узла (узел Ашоф-фа—Тавара); далее импульс передается по пучку предсерд-но-желудочкового узла, по ножкам пучка Гиса и волок­нам Пуркинье на миокард желудочков

Реография (греч. Rheos — ток, поток и grapho — запи­сываю; син.: электроплетизмография) — метод графиче­ской регистрации колебаний сопротивления участков тела человека к переменному току звуковой и сверхзвуковой частоты (16—300 кГц). Одна из причин изменения элект-I рического сопротивления живых тканей — колебания их кровенаполнения. Регистрация колебаний сопротивления участков тела осуществляется с помощью реографа. Рео-граф состоит из блоков питания, генератора тока высокой частоты (30 кГц), усилителя со ступенчатым регулятором усиления, детектором, мостовой измерительной схемой,

панелью с органами управления и стрелочным или элект­ронным индикатором балансировки. Для регистрации кри­вой применяется записывающая система электрокардио­графа. Генератор реографа предназначен для преобразо­вания сетевого тока в электроток определенной частоты и силы, пропускаемый через исследуемый участок тела. Пе­ременный ток высокой частоты легко преодолевает со­противление кожного эпидермиса и относительно хорошо проводится глубже расположенными тканями.

Метод реографии в клинических целях используется широко. Запись производится с помощью электродов, ко­торые накладывают подобно I и III отведениям электро­кардиограммы. Регистрируемые таким образом колебания электропроводности отражают в основном изменения ко­личества крови в полостях сердца, продолжительность пе­риодов напряжения и изгнания желудочков сердца.

Метод широко используется в клинической практике для исследования кровенаполнения сосудов, состояния кровообращения в труднодоступных участках тела или органах.

Периферическая реография называется реовазографией; кровенаполнение сосудов головного мозга — реоэнцефалографией (РЭГ); сосудов печени — реогепатографией; сосудов легких — реопневмографией, сосудов почек —реоренографией. Исследование венозных сосудов называется реофлебографией.

Техника реографии

Используют электроды, изготовленные из свинца (меди, латуни, алюминия, пищевого олова). Прокладки изготовлены из фланели.

• кожа протирается спиртом;
• на кожу соответствующей области накладываются прокладки, смоченные 5% раствором поваренной соли, и фиксируются бинтом;
• на прокладки накладываются электроды;
• для предотвращения механического смещения электро­дов на их наружные поверхности прикрепляются мяг­кие эластичные каучуковые пластины толщиной 8 мм;
• через 3 минуты проводится запись включением ап­парата.

Контроль во время записи проводится визуально по ха­рактеру колебаний луча на электрокардиографе, по величине и направлению калибровочного импульса.

Запись кривой выполняется чернильным пером на спе­циальной ленте.

Исследование совершенно безвредно.

На рисунках представлены нормальные и патологичес­кие кривые.

В настоящее время происходит компьютерная обработ­ка реографии.

Представляются варианты таких реограмм.

1. РЭГ — реоэнцефалография (кровенаполнение сосу­дов головного мозга).

Тонус сосудов повышен

Реография голень-стопа.

Обмен газов на этапе «кровь легочных капилляров — атмосферный воздух» называется внешним, или легоч­ным, дыханием. Главная задача системы внешнего дыха­ния — поддержание необходимого организму газового со­става оттекающей от легких артериальной крови. Кисло­род поступает в кровь из легочных альвеол путем диффу­зии через альвеолярно-капиллярную мембрану. Углекис­лый газ переходит из крови в альвеолы.

Исследование внешнего дыхания дает возможность су­дить о наличии дыхательной недостаточности тогда, ког­да еще нет симптомов дыхательной недостаточности, сле­дить за динамикой дыхательных объемов, которые меня­ются под влиянием лечения.

Легочная вентиляция. Показатели легочной вентиля­ции определяются и изменяются не только из-за патоло­гического процесса в дыхательной системе, но и в значи­тельной мере зависят от конституции и физической трени­ровки, роста, массы тела, пола и возраста человека. По­этому полученные данные оцениваются по сравнению с так называемыми должными величинами, учитывающими все эти данные и являющимися нормой для исследуемого лица. Должные величины высчитываются по номограммам.

Измерение дыхательных объемов. Различают следую­щие дыхательные объемы:

1.  дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, вдыхае­мый и выдыхаемый при спокойном дыхании в одну фазу дыхания. В среднем он равен 500 мл (от 300 до 900 мл). Из этого объема примерно 150 мл составляет объем так называемого воздуха функционального мертвого простран­ства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, который не принимает участия в газообмене, хотя, смешиваясь с выдыхаемым воздухом, он увлажняет и согревает его (физиологи­ческая роль ВФМП);
2. резервный объем выдоха (РО) равен примерно
3. 1500—2000 мл. Это воздух, который человек может вы­дохнуть после спокойного выдоха, если после спокойного выдоха сделать максимальный выдох;
4. резервный объем вдоха (РО ) равен 1500—2000 мл. Это объем воздуха, который человек может вдохнуть пос­ле спокойного вдоха;
5. жизненная емкость легких (ЖЕЛ) равна сумме ре­зервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема. В среднем ЖЕЛ равна 3700 мл;
6. остаточный объем (ОО), равный 1000-1500 мл, — воздух, остающийся в легких после максимального выдоха;
7. общая максимальная емкость легких (ОЕЛ) состав­ляет сумму дыхательного, резервного (вдох и выдох) и остаточного объема и равна 5000—6000 мл.

Исследование дыхательных объемов позволяет оце­нить возможности компенсирования дыхательной недоста­точности благодаря увеличению глубины дыхания за счет использования резервных легочных объемов. ДО в норме составляет около 15% ЖЕЛ; РО и РО   — 42-43%

Жизненную емкость легких и дыхательные объемы оп­ределяют с помощью спирографов. Кроме измерения ле­гочных объемов, с помощью спирографа можно опреде­лить ряд дополнительных показателей вентиляции: дыха­тельный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированного выдоха. Нали­чие адсорбера для двуокиси углерода позволяет устано­вить поглощение кислорода за минуту.

Исследование интенсивности легочной вентиляции. Для определения с помощью спирографии ЖЕЛ исследуе­мого просят сделать 2—3 глубоких вдоха и выдоха, а за­тем повторить в спирограф.

В норме у взрослых людей ЖЕЛ составляет 2500-5000 мл (2500-4000 мл — у женщин, 3500-5000 мл — у муж­чин). ЖЕЛ зависит от пола, возраста, массы тела исследу­емого. Для того чтобы судить, в какой степени фактичес­кая ЖЕЛ (ФЖЕЛ) отклоняется от нормы, ее величину сравнивают с должной (ДЖЕЛ). Для определения ДЖЕЛ по методу Веста величину роста (в см) умножают на коэф­фициент 25 для мужчин и 20 — для женщин. В норме величина ЖЕЛ варьирует и может отклоняться от долж­ной на 15—20%. Значит, о нарушении внешнего дыхания свидетельствует снижение ФЖЕЛ по отношению к ДЖЕЛ более, чем на 25%.

Объем форсирован ново выдоха (ОФВ) — это количе­ство воздуха, которое исследуемый выдыхает при быстром выдохе после максимального вдоха (проба Вотчала). При определении ОФВ пациент спокойно дышит в спирограф 20—30 секунд, затем делает глубокий вдох и задерживает дыхание на 3—4 секунды (при этом скорость движения бумаги увеличивается до 600 мм/с), после чего как можно быстрее делает максимальный выдох. В норме за 1 секун­ду он составляет 70—80% ЖЕЛ, за 2 секунды — 94%, за 3 секунды — 97%.

Проба Тифно — односекундный объем форсированного выдоха (ОФВ_х) — это объем воздуха, выдыхаемого за пер­вую секунду.

В норме ОФВ₁ составляет 70-80% от ЖЕЛ. При умень­шении показателя можно думать об эмфиземе легких, об­струкции бронхов.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ), или предел дыхания, — это количество воздуха, которое проходит через легкие в течение 1 минуты при максимальной глу­бине и частоте дыхания. МВЛ показывает предел возмож­ного увеличения дыхания. Определяется МВЛ спирогра­фией, при этом пациент дышит максимально глубоко с частотой 60—70 в 1 минуту на протяжении 15 секунд (бо­лее длительное дыхание тяжело переносится больными, особенно детьми). У женщин в норме МВЛ составляет 50—70 л, у мужчин — 80-120 л. 

В норме возможны отклонения до ± 20-30%.

О степени нарушения вентиляции можно судить также по данным пневмотахометрии* Этим методом определи* ют максимальную объемную скорость воздушной струи при форсированном выдохе и вдохе. В норме объемная ско­рость воздушной струи при выдохе колеблется от 5 до 8 л в 1 секунду у мужчин и от 4 до 6 л в 1 секунду у женщин. Объемная скорость воздушной струи при вдохе меньше, чем при выдохе (приблизительно равны), — 15% от вдо­ха. Если разница больше 5 л, это патология. Показатели пневмотахометрии уменьшаются при нарушении проходи­мости бронхов и уменьшении эластичности легочной тка­ни. В настоящее время все указанные объемы, характери­зующие функцию внешнего дыхания, вычисляются с по­мощью компьютерной (электронной) спирографии.

Электронная спирография (пикфлоуметрия) (рис. 42) — измерение пика объемной скорости (ПОС). Исследование проводится в условиях относительного покоя. Делаются три попытки максимального вдоха и выдоха. Выбирается наилучшее показание. Получается график: V — скорость, V — объемная скорость. МОС-25 — это скорость в круп­ных бронхах, МОС-25 зависит от усилия выдоха, МОС-50, МОС-75 — от пропускной способности бронхов.

На горизонтальной линии откладывается ФЖЕЛ. ПОС должно уложиться в 1/4 ФЖЕЛ. ПОС больше МОС-25. Выдох — 3 секунды (у больного — 5—6 секунд).

Пикфлоуметрия (ПФМ) имеет диагностическое значе­ние, а также используется для выбора метода лечения при бронхиальной обструкции. Получила распространение пикфлоуметрия — измерение ПОС выд. с помощью порта­тивного прибора пикфлоуметра. Показатель пикфлоумет-рии обычно идентичен с ОФВ_г Это простой, удобный в эксплуатации прибор, позволяющий осуществлять мони­торинг, например, бронхиальной астмы, в поликлиниках, клиниках и домашних условиях.

Для диагностики и контроля лечения астмы с помо­щью пикфлоуметра измеряют индекс суточной вариабель­ности. Измерения проводятся 2 раза в день (утром и вече­ром). Результаты заносятся в специальный график.

Суточный разброс показателей ПОС выд. более чем на 20% является диагностическим признаком бронхиальной обструкции. Подтверждением такого вывода является сле­дующий провокационный тест: если через 10—20 минут после ингаляции бронходилататора ПОС выд. или ОФВ_г увеличились на 15 и более процентов, это свидетельствует "в пользу обструкции (см. графики).