Практика фельдшера

Аускультация остается незаменимым диагностическим методом для исследования легких, сердца, сосудов, а так­же для измерения АД в акушерской практике, имеет зна­чение при исследовании органов пищеварения (определе­ние кишечных шумов, шума трения брюшины, сужения кишок).

Правила и техника аускультации

1. Положение врача, фельдшера должно быть удобным.
2. Положение пациента, как при перкуссии: стоя или сидя.
3. В помещении должно быть тихо, чтобы посторонние звуки не заглушали выслушиваемые звуки, и тепло, что­ бы пациент был раздет.
4. На коже над поверхностью выслушивания не долж­но быть волос, так как трение раструба фонендоскопа о них вызывает дополнительные звуки. В случае резко выраженной волосистости необходимо участок кожи для вы­слушивания смочить водой.
5. Раструб фонендоскопа, стетоскопа должен быть плот­но, но не сильно приложен к телу и придерживаться ру­ками.
6. Одно из основных правил аускультации требует, что­бы врач, фельдшер пользовались тем аппаратом, к кото­рому они привыкли. Необходимо приобретать навык выслушивания.

Аускультация легких

Аускультация легких выполняется по определенному плану: сначала спереди и сверху, опускаясь вниз и в стороны. Затем в той же последовательности — сзади и по боковым линиям.

Места выслушивания легких: a— спереди; б — сзади

При аускультации определяется характер дыхательных шумов, образующих аускультативные виды дыхания:

• везикулярное — слышен вдох и ^]/₃ выдоха в виде звука «ф»;
• жесткое (пуэрильное у детей до шестилетнего возра­ста) _ слышен и вдох, и выдох со звуком «ф»;
• бронхиальное — слышен вдох и выдох со звуком «х»;
• амфорическое — вдох похож на звук, получаемый при сильном вдувании воздуха в узкое горло пустого стеклянного сосуда. Свидетельствует о наличии гладкостенной полости в легком (абсцесс, каверна);
• саккадированное — вдох состоит из двух и более фаз. Бывает при наличии опухоли, инородного тела в трахее или крупном бронхе.

В норме выслушивается везикулярное дыхание ниже углов лопатки сзади, на боковых поверхностях грудной клетки и спереди ниже II ребра и латеральные окологру-динных линий; бронхиальное — в межлопаточном про­странстве и за грудиной — спереди.

Виды дыхания:

о — везикулярное; 6 — ослабленное везикулярное;

в — усиленное везикулярное; г — бронхиальное;

д — ослабленное бронхиальное; е — усиленное бронхиальное;

ж — бронховезикулярное; з — саккадированное

Побочные дыхательные шумы:

• крепитация — мелкое потрескивание на вдохе, сви­детельство патологии в альвеолах;
• шум трения плевры — вдох и выдох похожи на хруст снега под ногами или на трение двух листков бумаги — свидетельство патологии плевральных листков (стали шероховатыми). Шум трения плев­ры похож иногда на крепитацию или влажные мелкопузырчатые хрипы.

Отличительные признаки:

1. после кашля хрипы изменяют свой характер или исчезают;
2. при сильном надавливании стетоскопом на груд­ную клетку шум трения плевры усиливается (хри­пы — нет);
3. крепитация выслушивается только на фазе вдоха, а хрипы и шум трения плевры — в обе фазы дыхания;
4. с закрытым ртом и носом и движением живота шум трения плевры слышен, а хрипы и крепита­ция — нет;

хрипы: сухие — свистящие, хрипящие, жужжащие — возникают в бронхах вследствие сужения их просве­та или вследствие скопления вязкой мокроты; влаж­ные — мелко-, средне-, крупнопузырчатые, напоми­нают звук лопающихся пузырьков воздуха, пропу­щенных через воду. Возникают в бронхах соответ­ствующего калибра при скоплении в них жидкой мокроты.

{module Похожие материалы}

Перкуссия печени

Перкуторно определяются границы печени. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагает­ся у верхнего края VI ребра по окологрудинной линии, на VI ребре по среднеключпчной линии и на VII ребре по правой породней подмышечной линии (соответствует ниж­ним границам правого легкого). Увеличение печени осуще­ствляется в основном вниз, поэтому важна нижняя грани­ца печени. Определяется граница печени перкуссией снизу вверх, от тнмпаннческого звука до абсолютно тупого.

Схема определения границ абсолютной тупости печени

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой передней подмышечной линии проходит по X ребру, по среднеключичной — по нижнему краю правой ребер­ной дуги, по правой окологрудинной линии — на 2 см ниже правой реберной дуги; по передней срединной линии на 4—6 см ниже мечевидного отростка; по левой окологру­динной линии — по нижнему краю левой реберной дуги. Высота печеночной тупости (расстояние между двумя со­ответствующими точками верхней и нижней границ пече­ни) в норме по правой окологрудинной линии составляет 8-10 см, по правой среднеключичной линии — 9-11 см, по правой передней подмышечной линии — 10—12 см.

Увеличение размеров печени бывает при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени.

При легком поколачпванин по поверхности грудной клетки (над печенью) возможна болезненность при заболе­ваниях печени. Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге бывает при холецистите.

Перкуссия живота

Полость живота заполнена полыми органами, поэтому над передней стенкой живота при перкуссии определяет­ся тимпанический перкуторный звук. Если он сочетается увеличением живота, мы думаем о метеоризме. При увеличении живота при асците в отличие от метеоризма является в отлогих местах живота тупой перкуторный звук, который перемещается вместе с изменением поло­жения тела пациента в нижерасположенные места брюш­ной полости.

Перкуссия почек и мочевого пузыря

Почки прикрыты петлями кишечника, поэтому над ними получается тимпанический перкуторный звук, гра­ницы органа определить невозможно. Большее значение имеет метод поколачивания.

Фельдшер кладет левую руку на поясницу пациента в зоне проекции почек, а пальцами, ребром ладони или ку­лаком наносит по ней короткие, но достаточно сильные удары. Если пациент испытывает при этом боль, симптом считается положительным (симптомом Пастернацкого). По­ложительный симптом Пастернацкого бывает при мочекаменной болезни, пиелонефрите, гломерулонефрите, ради­кулите, миозите.

Перкуторно можно определить притупление в надлоб­ковой области при переполнении мочевого пузыря мочой. Перкуссию проводят от пупка сверху вниз по средней линии, палец-плесснметр кладется параллельно лобку.

Перкуссия селезенки

Имеет ограниченное значение, она используется для определения границ селезенки. Перкуссия проводится в положении пациента стоя или лежа на правом боку. Перкутировать,  надо тихо — от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами; размер её 4-6 см.

{module Похожие материалы}

Перкуторный звук над сердцем (безвоздушным органом) тупой, но сердце частично прикрыто легкими, поэтому по периметру сердца звук притуплённый.

Перкуссия сердца выполняется движением от легочного звука к притуплению (определили относительную тупость серд­ца). Это истинные границы сердца.

Положение пальца плессиметра при определении правой, верхней и левой границ относительной сердечной тупости.

Участок тупости над сердцем, соответствующий участ­ку сердца, не прикрытому легкими, называется абсолют­ной тупостью сердца. Последняя может отсутствовать, если легкие при расширении (эмфизема) закрывают всю поверх­ность сердца.

Исследуют правую, верхнюю и левую границы сердца (относительной тупости).

В норме они располагаются:

• правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины;
• верхняя — верхний край III ребра;
• левая — на 1—1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца находят, продол­жая перкуссию от границ относительной тупости дальше, но уже тишайшей перкуссией до изменения притуплённо­го звука на тупой.

В норме они располагаются:

• правая — по левому краю грудины;
• верхняя — на уровне IV ребра;
• левая — на 2,0—2,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.

Понятие о поперечнике сердца

Определив дополнительно границы относительной ту­пости сердца слева вверх (IV, III, II межреберья) и справа (III, II межреберья), получаем представление о конфигура­ции сердца. Размер поперечника по III и II межреберьям меньше, чем по IV межреберью слева.

Поперечник относительной тупости сердца (о), границы абсолютной тупости сердца {б). Стрелкой указана талия сердца

Угол (изгиб) между ними называется талией сердца. Талия сердца может не определяться (митральные поро­ки сердца) или увеличиваться (аортальные пороки сердца).

{module Похожие материалы}

Непосредственная перкуссия — согнутым вторым или средним пальцем кисти ударять непосредственно по телу. Чаще применяется у детей.
Посредственная перкуссия проводится, ударяя паль­цем по пальцу — согнутым под прямым углом средним пальцем правой руки по средней фаланге среднего паль­ца левой руки, плотно лежащей на перкутируемой по­верхности.

Правильное положение рук при перкуссии пальцем по пальцу

Правильное (о) и неправильное (б) положения пальца-плессиметра. Правильное (в) и неправильное (г)нанесение перкуторного удара

Перкуторные звуки

Легочный — ясный (громкий) звук над воздухоносным органом — легкими.

Коробочный — громкий, с тембром, похожим на звук при ударе по пустой коробке. Бывает при переполнении легких воздухом (эмфиземе легких).

Тимпанический — громкий звук, как при ударе по ба­рабану (тимпанум). Получается при перкуссии над полым органом: желудок, кишечник, полость в легком, заполнен­ная воздухом и выстланная плотной фиброзной капсулой.

Тупой — глухой, получается при перкуссии в местах, где прилегают не содержащие воздуха органы: печень, мышцы, кости (плотные, безвоздушные органы).

Притуплённый — приглушенный звук, получается над безвоздушными органами небольшого размера: сердце, се­лезенка.

Сравнительная перкуссия проводится строго на сим­метричных участках грудной клетки и одинаковой силы ударами.

Топографическая перкуссия проводится для определе­ния границ органов. Границу отмечают по краю левого пальца, обращенного к стороне ясного звука.

Сравнительная перкуссия: о — спереди; б— сзади

Топографические линии грудной клетки: о — передняя поверхность; б— боковая поверхность; в— задняя поверхность; 1 — срединная; 2 — грудинные;

3 — окологрудинные; 4 — среднеключичные; 5 — переднеподмышечные; б— среднеподмышечные; заднеподмышечные; 8 — лопаточные; 9 — околопозвоночные; 10 — позвоночная

Границы легких проводятся по ориентировочным ли­ниям грудной клетки.

Различают верхние и нижние границы легких. Опреде­ляют их, перкутируя по ориентировочным линиям груд­ной клетки снизу вверх для нахождения верхних границ спереди и сзади и сверху вниз для нахождения нижних границ. Перкутируют до изменения легочного звука на притуплённый или тупой.

Таблица 2

Расположение нижних границ легких в норме.

Подвижность краев легких определяется так. Сначала находят нижнюю границу легких при нормальном физио­логическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем предлагают пациенту сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом лежит на ниж­ней границе, на вдохе перкутируют, передвигая палец вниз, до появления абсолютной тупости, где и делают отметку дермографом. Затем пациент делает глубокий выдох, а пер­куссия производится вверх, вслед за выдохом до появле­ния легочного перкуторного звука, место отмечается дер­мографом. Измеряют расстояние между второй и третьей отметками и записывают результат.

Подвижность нижних краев легких в норме

{module Похожие материалы}