Практика фельдшера

Тщательно проведенный расспрос пациента является основой диагностики — он направляет мысль фельдшера по правильному пути поиска и выявления того или иного заболевания.
Впервые был предложен и введен в практику метод расспроса М.Я Мудровым. Ученик Мудрова Г.А. Захарьин разработал схему расспроса пациентов, которой с небольшими добавлениями мы пользуемся до сих пор.

Схема расспроса пациента

Паспортная часть:

• фамилия, имя, отчество;
• возраст (полных лет и дата рождения);
• место жительства;
• место работы (профессия);
• дата обращения;
• диагноз направившего учреждения (если пациент поступает в стационар).
• Сбор жалоб при поступлении:
• основные жалобы, предъявляемые пациентом
• активно выявленные жалобы (фельдшер спрашивает о наличии симптомов со стороны всех систем организма).

Примечание: жалобы должны быть систематизированы, детализированы. Например, если жалоба на боль в сердце, то выяснить ее характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность, условия возникновения и чем снимаются. И так по каждой жалобе.

Анамнез заболевания

• Вопросы задает фельдшер, уточняя детали.
• Когда впервые заболел пациент? Как заболел?
• Это может быть несколько лет назад, а может быть накануне. Выяснить, острое или постепенное было начало, с чем связывает пациент начало болезни, что предпри­нял (обратился ли к врачу или сам лечился), чем лечился и с каким эффектом.
• Как протекала болезнь?
• Необходимо спросить, лежал ли в больнице, чем ле­чился, какой выставлялся диагноз, выполнял ли реко­мендации врача, состоял ли на диспансерном учете, доле­чивался ли в санаториях.
• Примечание: при остром заболевании подробно выясняется каж­дый день или час болезни.
• Последнее ухудшение — причина обращения за по­мощью.
• Фельдшер спрашивает, когда и какие симптомы (жало­бы) появились, с чем они связаны, что предпринимал па­циент до момента обращения.
• Если пациент поступает в стационар, отмечается, как доставлен пациент и куда (в какое отделение) по­ступает.

Анамнез жизни пациента

• перенесенные заболевания (в детском возрасте и в последующем);
• болел ли туберкулезом, ревматической болезнью, вирусным гепатитом, венерическими и психическими заболеваниями.
Примечание: при отрицательном ответе после перечисления болезней пишется слово «отрицает».

Сведения о наследственности

Пациенту задается вопрос: «Не страдали ли (или умерли) ближайшие родственники онкологическими, кардиологи­ческими (стенокардия, гипертония, инфаркт миокарда), психическими заболеваниями, сахарным диабетом».

Информация о вредных привычках

Курение (с какого возраста, количество выкуриваемых сигарет в течение суток), употребление алкогольных на­питков (сколько лет и количество суточного потребления алкоголя), пристрастия к лекарственным средствам и нар­котическим средствам.

Семейный анамнез

Выясняется, в каких бытовых условиях живет пациент (частный дом, квартира, их благоустройство), состав се­мьи, материальный достаток и психологический микро­климат в семье. Условия труда для работающих или рабо­тавших пациентов (вредности и диагностированные проф­заболевания).

Гинекологический (урологический) анамнез

Фельдшер спрашивает у женщин о начале и качестве менструаций (сроки, продолжительность, количество кровопотерь, боли), о родах (осложнения, рождение здорово­го ребенка), об абортах (в медучреждении).

Вопросы к мужчинам (урологический анамнез): измене­ния в качестве мочеиспусканий (учащение, ночные позы­вы), характер мочевой струи (активная, вялая), боли внизу живота, задержки мочеиспусканий, урологические заболе­вания.

Аллергологический анамнез

Выясняются аллергические реакции в прошлом потери сознания, появления розовой зудящей сыпи, отеков, реакции в ответ на введение лекарств или прием пищевых продуктов.

Немаловажным является информация о насморке, сле­зотечениях в связи с вдыханием пыли, запахов и частиц растений (амброзия).

Эпидемиологический анамнез

Поможет в постановке диагноза установление (или от­рицание) связи заболевания с возможностью инфекцион­ных болезней.

Вопросы:

1. возможные контакты пациента с людьми, страдаю­щими инфекционными заболеваниями (с длительно лихорадящими или длительно кашляющими);
2. не выезжал ли пациент в предшествующий месяц в другие страны, области, города и села, где возможно наличие неблагоприятной эпидемиологической обста­новки.

Экспертный анамнез

Длительно болеющие пациенты, непрерывно «пребыва­ющие» на больничном листе 4 месяца, должны направ­ляться на МСЭК (медико-социальную экспертную комис­сию) для продления срока временной нетрудоспособности или установления трудоспособности.

В связи с этим необходимо установить, сколько дней нетрудоспособности непрерывно у пациента имеет место на момент поступления в стационар или обращения к фельд­шеру.

Если срок приближается к 120 дням, необходимо гото­вить документы в МСЭК, иначе позже больничный лист не будет оплачиваться.