Инфекционный эндокардит (ИЭ) чаще всего имеет бактериальную природу, но также может вызываться грибами, хламидиями, риккетсиями. В инфекционный процесс обычно вовлекаются клапаны сердца, особенно часто аортальный и митральный, в редких случаях возникают дефекты перегородок и аневризмы желудочков. Может наблюдаться при коарктации аорты, открытом артериальном протоке, аневризме, артериовенозном шунте. Могут вовлекаться и искусственные клапаны, а инфекция в месте имплантации инородного материала или механизма представляет собой особенно сложную проблему.
- В клинической практике все еще используются старые термины: острый и подострый бактериальный эндокардит (ПБЭ). Они утратили свое значение, поскольку золотистый стафилококк и стрептококки у разных пациентов могут вызывать и фульминантные, и латентные формы.
- Термины ПБЭ или подострый ИЭ используются для больных, не находящихся в критическом состоянии, с минимальными признаками интоксикации. При этом этиологическим фактором чаще всего служат Streptococcus viridians, энтерококки, коагулазонега- тивные стафилококки, грамотрицательные коккобактерии /1/. Эти возбудители вызывают медленно развивающуюся слабо выраженную инфекцию, клинически развертывающуюся в течение недель и месяцев, что позволяет врачу отложить назначение терапии на несколько дней до получения результатов посевов крови и других диагностических исследований.
- Острый ИЭ сопровождается выраженной интоксикацией, клиническая картина при этом развивается за несколько дней-недель, патологический процесс приводит к разрушению клапанов, гемодинамическим нарушениям, сердечной недостаточности (СН) и распространению инфекции /1/. Чаще всего вызывается S. aureus, который в 40% случаев приводит к развитию СН.
В развивающихся странах отмечается большая частота ревматического поражения клапанов сердца. ИЭ чаще поражает больных с протезированными клапанами, особенно аортальными, дегенеративно измененными клапанами (аортальный стеноз). Чаще страдают мужчины старше 60 лет. Митральная недостаточность (МН) встречается примерно в 18% случаев ИЭ, риск выше у мужчин старше 45 лет. Вероятность инфекционного эндокардита у пациентов с МН значительно выше при наличии шума регургитации и документальных признаках утолщения створок клапана > 5 мм. Особую группу риска развития правостороннего ИЭ представляют в/в наркоманы.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА
Логично использовать следующую классификацию ИЭ:
- ИЭ естественных клапанов; острое и подострое течение.
- ИЭ искусственных клапанов.
- Правосторонний эндокардит. Наблюдается главным образом у в/в наркоманов.
- ИЭ с отрицательными результатами посевов.
Диагностические рекомендации
Диагностическими критериями служат:
- Формирование продолжительной бактериемии.
- Признаки поражения клапанного аппарата: наличие вегетаций, шума регургитации, паравальвулярных абсцессов.
- Дополнительными признаками в поддержку диагноза ИЭ являются лихорадка, наличие факторов риска ИЭ, сосудистая или иммунокомплексная патология, интермиттирующая бактериемия или фунгемия.
Диагностика ИЭ должна выполняться с большой тщательностью. Необходимо проведение дифференциального диагноза с ИЭ у всех больных, имеющих шумы в сердце и лихорадку неясного генеза. Критерии Дьюка учитывают эхокардиографические признаки в качестве основных критериев диагностики и могут служить для постановки диагноза эндокардита на естественных клапанах. Однако для эндокардита на искусственных клапанах критерии Дьюка еще должным образом не оценивались. В большинстве случаев диагноз ставится на основании результатов посевов крови и эхокардиографического исследования. При проведении двумерной трансторакальной эндокардиографии (ТТЭ) может быть пропущено до 25% вегетаций размером <10 мм и до 75% размером < 5 мм. Лучшим методом является транспищеводная эхокардиография (ТПЭ), являющаяся решающим методом диагностики и лечения эндокардита, более чувствительная для выявления вегетаций и абсцессов сердца, чем ТТЭ. Эхокардиографические признаки ИЭ включают /2/:
- Крупные и/или подвижные вегетации.
- Недостаточность клапанов.
- Свидетельства перивальвулярного распространения инфекции.
- Вторичная дисфункция желудочков.
