Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

  •  Существует множество доказательств в поддержку необходимости назначения терапии статинами немедленно при поступлении в ста­ционар больных STEMI, NSTEMI и нестабильной стенокардией.
  •  Агрессивная терапия статинами вне зависимости от уровня липи­дов оказывает терапевтическое влияние на эндотелиальную дис­функцию, которая ведет к вазоконстрикции и усилению агрегации тромбоцитов. Статины играют важную роль в качестве антиатеро- генных средств. Они стабилизируют фиброзную оболочку атеро­склеротической бляшки с помощью увеличения содержания в ней коллагена. Тонкая, хрупкая оболочка легко может разорваться. Для поддержания ее структуры и стабильности совершенно необходи­мым является увеличение продолжительности жизни гладкомы­шечных клеток (ГМК) сосудистой стенки и сохранение способности формировать нити коллагена. Разрывы бляшек и появление трещин определяются наличием плохо сформированной тонкой фиброзной оболочки, богатого липидами ядра и наличием большого количе­ства провоспалительных клеток (макрофагов), обусловливающих невозможность стабилизации бляшки. Несомненно, что при атеро­склерозе присутствует уникальный неспецифический воспалитель­ный компонент, приводящий к росту и разрыву бляшек.
  •  Неудивительно было обнаружить, что большую важность при ОКС имеет высокий уровень СРВ /5, 44/. К сожалению, в данном слу­чае воспалительный процесс вызывается не микроорганизмами и не может быть купирован антибиотиками. Клинические испытания применения антибиотиков не дали результатов; см. главу 22.
  •  Необходимо еще раз подчеркнуть, что воспалительная реакция име­ет неспецифический характер и, возможно, является ответом на по­вреждение эндотелия и не имеет инфекционной причины.Было показано, что правастатин не ингибирует пролиферацию ГМ К сосудистой стенки и способен уменьшать воспалительный процесс.
  • В исследовании CARE /45/ правастатин снижал уровень СРВ на 38 по сравнению с плацебо. Однако из 2079 пациентов, получавших те­рапию, у 12 развился рак груди, в группе плацебо — только у одного больного (р = 0,002; см. табл. 17.2).
  •  В исследовании LIPID правастатин приводил к снижению смертно­сти с 14,1% до 11% (относительный риск 33%, р < 0,001) и количе­ства летальных исходов от ИБС с 8,3 до 6,4% (относительный риск 24%, р < 0,001). Увеличения числа случаев рака груди в группе пра­вастатина отмечено не было.
  •  В исследовании TNT /46/ интенсивная гиполипидемическая терапия 80 мг аторвастатина в день приводила у больных ИБС к выраженно­му клиническому улучшению по сравнению с приемом аторвастати­на в дозе 10 мг. Средний уровень ХС-ЛПНП снижался до 77 мг/дл при приеме 80 мг аторвастатина и до 101 мг/дл — при приеме 10 мг.
  •  В исследовании IDEAL (Incremental Decrease in End Point Through Aggressive Lipid Lowering) /47/ обследовались пациенты с диагно­зом ИМ. Среднее значение концентрации ХС-ЛПНП снижалось до 104 мг/дл при терапии 20 мг симвастатина и до 81 мг/дл при терапии 80 мг аторвастатина. Коронарные осложнения были за­регистрированы у 463 пациентов (10,4%) из группы симвастатина и у 411 пациентов (9,3%) из группы аторвастатина (р = 0,07). ИМ без летального исхода были зарегистрированы у 321 (7,2%) и у 267 (6,0%) пациентов этих двух групп (р = 0,02).
  •  Наиболее эффективной и долгожданной комбинацией явилось со­четание эзетимиба и статинов, которое значительно повысило наши возможности при лечении рефрактерной гиперлипидемии.

Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия

Прием холестирамина приводит к снижению уровня холестерина кро­ви на 10-15%. Только небольшое количество больных хорошо переносит пре­парат, и через год терапии большинство из них отказывается от приема или принимает половину назначенной дозы. Вкус препарата можно улучшить, запивая его апельсиновым соком. В клинической практике с помощью пре­парата достигается снижение уровня холестерина только на 10%. В исследо­вании LRCPPT (Lipid Research Clinic Primary Prevention Trial) /40/ сниже­ние составило 14 и 8% через 1 год и 7 лет соответственно. Такое небольшое снижение концентрации холестерина сопровождалось уменьшением риска развития первичных осложнений (ИМ и смерть от ИБС) на 19% (р < 0,05). Однако снижение общей смертности было незначительным (7%).

При применении возможно возникновение мучительных запоров, по­явление вкуса песка во рту, тошноты, вздутия живота, колик, стеатореи, маль- абсорбции, что нарушает всасывание питательных веществ, в особенности жирорастворимых витаминов. Были зарегистрированы случаи гипопротром- бинемии, возможно небольшое повышение уровня триглицеридов.

Противопоказания и меры предосторожности. Противопоказаны при полной обструкции желчевыводящих путей. При назначении высоких доз требуется назначение жирорастворимых витаминов и фолиевой кислоты.

Лекарственные взаимодействия. Влияют на всасывание дигоксина, антигасоагулянтов, увеличивают экскрецию дигитоксина. Препараты, включая ин­гибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, тиазидные диуретики и тироксин, должны на­значаться за 1 час до или 4 часа после приема холестирамина или колестипола.

Препарат дивистирамин, относящийся к гиполипидемическим лекар­ственным средствам и производящийся в некоторых европейских странах, обладает меньшими побочными эффектами, реже вызывает развитие колик и обладает более приятным вкусом, чем холестирамин.

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА

Название препарата:

Никотиновая кислота; Ниацин

Форма выпуска:

50,100,250 мг (500 мг в США)

Доза:

100 мг три раза в день во время еды в течение 1 неде­ли, затем 200 мг три раза в день 1-4 недели; средняя доза 500 мг три раза в день; подробнее см. в тексте

Никотиновая кислота ингибирует процесс липолиза в жировой ткани. Также препарат ингибирует секрецию липопротеинов из печени, что приво­дит к снижению уровня ХС-ЛПНП и ТГ

Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия

Среди побочных эффектов выделяются появление лихорадочного ру­мянца, кожного зуда, тошноты, боли в животе, диареи. Возможно развитие тя­желой печеночной дисфункции с холестазом и желтухой, усиление проявлений имеющегося сахарного диабета, гиперурикемия, прогрессирование подагриче­ского артрита, появление сердцебиения, аритмии, головокружения и сыпи.

Меры предосторожности. При комбинации с другими препаратами возможно развитие гипотензии. Не комбинируйте с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами). Нельзя применять при ОИМ, сердечной недостаточно­сти (СН), патологии желчного пузыря, желтухе в анамнезе, патологии печени, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и сахарном диабете. Были за­регистрированы случаи развития некроза печени. Ввиду наличия выраженного побочного действия и незначительной эффективности препарат не рекомендо­ван автором к применению и его не следует комбинировать со статинами.

Никотиновая кислота снижает главным образом уровень триглице­ридов, также при назначении 3-4 г в день наблюдается увеличение уровня ХС-ЛПВП приблизительно на 25%.

Дозирование

Стандартная доза составляет 2-4 г в день, т.е. 12-20 (!) таблеток в день, хотя и существуют пролонгированные формы, но они, однако, имеют больший спектр побочных эффектов. Был зарегистрирован случай развития фульминан- тной печеночной недостаточности при переходе пациента, принимавшего в те­чение 1 года таблетки никотиновой кислоты, на пролонгированные формы /41/.

ФИБРАТЫ

Название препарата:  Гемифиброзил

Торговые наименования: Lopid

Форма выпуска: Таблетки: 600 мг (в США и Канаде капсулы по 300 мг)

Доза: 300-600 мг за полчаса до завтрака и ужина

Гемифиброзил является химическим гомологом клофибрата, однако несколько отличается от него по механизму действия и терапевтическому эф­фекту. Препарат снижает выработку липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и увеличивает их клиренс.

Гиполипидемический эффект включает в себя:

  •  Снижение концентрации холестерина сыворотки крови на 11 %.
  •  Снижение уровня триглицеридов на 30-50%.
  •  Повышение содержания ХС-ЛПВП на 10% /42/.

Тем не менее уровень общего холестерина снижается незначительно. Однако повышается уровни прекалликреина и кининогена, что вызывает фибринолитический эффект.

В исследовании Helsinki Heart Study /42/было обследовано 4800 муж­чин без патологических симптомов в возрасте 40-55 лет, разделенных на две

группы. Пациенты первой группы получали 600 мг гемифиброзила два раза в день, второй — плацебо. За 5 лет в группе фиброзила было зарегистрирова­но 45 летальных исходов, в группе плацебо — 42, т.е. изменения в кардиоло­гической смертности были незначительными. Однако в группе гемифибро­зила было зарегистрировано 40 случаев ИМ без летального исхода, тогда как в группе плацебо — 61, разница составила 34%.

Советы по применению, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия

Среди побочных эффектов выделяют появление боли в эпигастрии и вздутие живота, развивающиеся у 5-10% пациентов. В редких случаях воз­никает сыпь и экзема. У 3—10% больных несколько повышаются печеночные ферменты, иногда увеличивается уровень сахара крови.

Меры предосторожности. Противопоказания и лекарственные взаи­модействия те же, что для клофибрата. Литогенная активность проявляется несколько меньше, чем у клофибрата. Таким образом, препарат, напоминает собой клофибрат, однако обладает меньшим количеством побочных эффектов и вызывает более выраженное увеличение уровня ХС-ЛПВП2. Не рекоменду­ется комбинировать с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами).

Название препарата:

Безафибрат

Торговые наименования:

Bezalip, Bezalip Mono

Форма выпуска:

200 мг (Mono 400 мг)

Доза:

200 мг три раза в день во время или после еды

 

Mono: 1 таблетка вечером

 

Название препарата:

Фенофибрат

Торговые наименования:

Lipidil Supra

Форма выпуска:

100,145мг

Доза:

100-145 мг один раз в сутки во время основного

 

приема пищи; при патологии почек максимальная

 

доза — 100 мг, назначается под наблюдением врача.

 

Не применять при уровне креатинина > 1,5 мг/дл

 

(132 ммоль/л) и СКФ < 60 мл/мин

 

Было показано, что препарат приводит к снижению уровня ХС-ЛПНП на 15% и увеличению концентрации ХС-ЛПВП примерно на 20%. Советы,

побочные эффекты и лекарственные взаимодействия те же, что описаны для гемифиброзила. В исследовании FIELD /43/ (см. главу 22) при использо­вании фенофибрата не отмечалось выраженного снижения риска развития первичных коронарных осложнений. Также не было отмечено уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений после перенесенного ИМ.

Комбинирование ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы со смолами, связы­вающими желчные кислоты, приводит к значительному снижению концен­трации холестерина в сыворотке крови. Обе эти группы гиполипидемиче- ских препаратов повышают активность рецепторов к ХС-ЛПНП с помощью различных механизмов. В однолетнем исследовании при комбинированном приеме 40 мг симвастатина и 8 г холестирамина 2 раза в день в сравнении с приемом одного симвастатина, в первом случае наблюдалось более выра­женное снижение уровня холестерина (37 против 29%) и уровня ХС-ЛПНП (45 против 37%). Сходные результаты наблюдались для флувастатина, лова- статина и правастатина. При комбинировании двух групп препаратов, снижа­ющих уровень липидов, ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы следует принимать за 1 ч до или через 4 ч после приема препаратов смол, связывающих желчные кислоты. Hoeg с коллегами /34/ провели сравнительное исследование безопа­сности и эффективности шести различных схем терапии тяжелой гиперхо- лестеринемии. Наиболее благоприятные клинические результаты показали неомицин-ниацин, холестирамин и ловастатин. При использовании только этих трех схем повышался уровень ХС-ЛПВП2, при этом побочные эффекты отсутствовали только в схеме с ловастатином. Комбинация с участием нео- мицина-ниацина давала нежелательные побочные реакции /34/. Примене­ние комбинации ловастатина с колестиполом приводило к снижению уровня холестерина на 36%, ХС-ЛПНП - на 48%, росту ХС-ЛПВП на 17% /35/. При сочетании пробукола и Холестирамина концентрация ХС-ЛПНП снижалась на 30% /36/.

В одном из исследований 38 пациентам рандомизированно назначалась комбинация флувастатина и ниацина и 36 пациентам - плацебо плюс ниа- цин, период наблюдения длился 15 недель /37/. Комбинация флувастатина и ниацина давала снижение уровня ХС-ЛПНП на 40% и повышение ХС-ЛП­ВП на 30%. Случаев миозита, рабдомиолиза и миопатии в течение исследова­ния зарегистрировано не было. Несмотря на зарекомендовавшую себя в этом исследовании безопасность данного сочетания, широкое его применение не рекомендовано и должно использоваться только по необходимости в экстре­мальных ситуациях при тщательном наблюдении.

В течение 56 недель у 18 пациентов изучалось действие комбинации флувастатина в дозе 20-40 мг с 400 мг безафибрата /38/. Уровень ХС-ЛПНП снижался на 19 и 27% при использовании 20 и 40 мг флувастатина в сутки соответственно, и на 31 и 35% соответственно при комбинации этих доз флу­вастатина с безафибратом.

В течение 53 недель среди 32 пациентов изучалась комбинация права­статина с гемифиброзилом /39/. Случаев миозита и миопатии во время ис­следования зарегистрировано не было. Однако данная комбинация не была изучена в крупных клинических испытаниях с длительным периодом наблю­дения, поэтому при назначении ее требуется осторожность. Было зарегистри­ровано несколько летальных исходов При использовании комбинации цери- вастатина (в настоящее время изъят из применения) с фибратами. Причиной являлось чрезмерное превышение дозы препарата (> 0,4 мг). Статины можно комбинировать с колесевеламом (препарат Welchol).

Препараты, нарушающие всасывание холестерина

Название препарата:

Эзетимиб

Торговые наименования:

Zetia, Ezetrol ©

форма выпуска:

Таблетки по 10 мг

Доза:

10 мг один раз в день независимо от приема пйщи

 

Эзетимиб представляет собой новый класс ингибиторов всасывания холестерина.

Препарат действует в области щеточной каемки энтероцитов тонкого кишечника и ингибирует всасывание холестерина. Применение препарата Zetia приведет к полному отказу от использования смол. При назначении комбинации 10 мг эзетимиба с 40 мг симвастатина уровень ХС-ЛПНП сни­жался на 20%, при этом возможно и дальнейшее снижение. Препарат являет­ся долгожданным дополнением к нашему медицинскому вооружению.

Холестирамин и колестипол являются препаратами смол, связываю­щими желчные кислоты. Они не всасываются в желудочно-кишечном трак­те и действуют с помощью связывания солей желчных кислот в кишечнике. Предполагается, что механизм действия связан с ускорением превращения холестерина в желчные кислоты, одновременно повышается и биосинтез хо­лестерина. Применение данных препаратов в ближайшее время прекратится в связи с использованием статинов и эзетимиба.

У 1-2% больных, получающих средние поддерживающие и максималь­ные дозы статинов соответственно, повышается уровень печеночных трансаминаз более чем в 3 раза.

Необходимо один раз в 4 месяца контролировать уровень трансаминаз, при росте значений препарат должен быть отменен. Если лекарственная тера­пия признана необходимой, то пациенты с подъемом уровня трансаминаз ме­нее чем в 3 раза могут продолжать прием, но контролируя его уровень мини­мум 2 раза в месяц. Почти у 3% больных отмечается повышение активности трансаминаз в 5 раз с наличием или отсутствием миалгии, а повышение более чем в 10 раз с наличием миалгии наблюдается менее чем у 1% пациентов. Не­редко встречается миалгия без повышения концентрации креатинфосфоки- назы (КФК).

  •  Было зарегистрировано развитие тяжелых миозитов с рабдомио- лизбм и риском почечной недостаточности при комбинированном приеме ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с гемфиброзилом и ци­клоспорином.
  •  При возникновении мышечной боли без признаков ОРЗ у боль­ных, принимающих статины, рекомендовано выполнение анализа на КФК, креатинин и общего анализа мочи. Статины отменяются, не дожидаясь результатов анализов.
  •  При комбинации с эритромицином и другими антибиотиками у больных с тяжелыми заболеваниями отмечалось развитие миопа- тии. Были зарегистрированы случаи отека Квинке. Меры предосто­рожности: во время серьезных интеркуррентных заболеваний и сеп­сиса необходима отмена гиполипидемических препаратов.
  •  Симвастатин несколько увеличивает антикоагулянтный эффект вар- фарина и приводит к легкому росту концентрации дигоксина при соче­танном приеме (10% для симвастатина и 20% для аторвастатина).
  •  Почти у 10% пациентов отмечается развитие сильных головных болей. Для уменьшения головной боли, боли в груди и животе необходима замена на другой ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Были отмечены случаи тромбоцитопении.
  • Помутнение хрусталика было зарегистрировано только у собак при назначении статинов в очень высоких дозах, у людей данного явле­ния не наблюдалось. Настоящие клинические данные показывают, что эти препараты не приводят к развитию катаракты /30/, однако отдаленные последствия приема (более 15 лет) пока неизвестны.
  • Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы менее эффективны у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией, поскольку у них слишком мала активность рецепторов ЛПНП. У таких больных необходимо проведение комбинированной терапии.

Название препарата:

Ловастатин

Торговые наименования:

Mevacor

Форма выпуска:

10, 20, 40 мг

Доза:

10-20 мг вечером во время еды; см. в тексте

Уровень холестерина контролируйте через 8 недель после начала при­ема, а затем 3 или 4 раза в месяц, заодно во время каждого визита пациента проверяйте уровень трансаминаз и КФК. При необходимости возможно уве­личение дозы до 40 мг один раз в сутки. Препарат более эффективен при при­еме вечером во время еды, так как биосинтез холестерина происходит глав­ным образом ночью /31/. В дальнейшем при необходимости увеличивайте дозу до 60 мг или максимально до 80 мг в два приема.

У женщин, находящихся в постменопаузе, гиперхолестеринемия хо­рошо поддавалась лечению низкими дозами ловастатина (10 мг в сутки).

Название препарата:  Симвастатин

Торговые наименования:   Zocor

Форма выпуска:5,10, 20,40,80 мг

Д°за:5 или 10 мг вечером во время еды. Контролируйте уровень трансаминаз и КФК 1 раз в 3-4 месяца, регулярно проверяйте уровень холестерина. При необходимости дозу можно увеличить до 20 мг один раз в сутки; максимально — 60 мг в сутки

 В РКИ было доказано, что прием этого широко использующегося пре­парата из группы статинов приводит к значительному снижению уровня общей смертности. В исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival

Study) на пациентах с ИБС и концентрацией холестерина 5,5-8 ммоль/л (210-310 мг/дл) было показано снижение уровня общей смертности на 29% /32/.

Название препарата

Правастатин

Торговые наименования:

Pravachol, Lipostat

Форма выпуска:

10,20,40 мг ,

Доза:

10-20 мг вечером во время еды, увеличивать дозу при необходимости в течение 3-4 месяцев. Меры предосторожности те же, что для ловастатина. Не применять при почечной недостаточности. Мак­симальная доза у пожилых пациентов и при СКФ 50-70 мл/мин составляет 10 мг

 

Результаты исследования PLAC (Pravastatin Limitations of Atherosclero­sis in the Coronary Arteries) /33/ показывают, терапия правастатином уменьша­ет прогрессирование ИБС на 40% по сравнению с плацебо и вызывает снижение частоты ИМ на 54%. В исследование было включено 408 пациентов с обструк­цией просвета коронарных артерий по данным ангиографии на < 50%. Больные были рандомизированы по правастатину и плацебо, наблюдение проводилось в течение 3 лет с контрольной ангиографией у 323 пациентов и выявлением клинической динамики. Исходные данные: концентрация холестерина около 230 мг/дл (5,9 ммоль/л), ХС-ЛПНП 162-165 мг/дл (4,2-4,3 ммоль/л), ЛПВП 41 мг/дл (1,1 ммоль/л). Через 3 года терапии уровень ХС-ЛПНП снизился на 28%, а уровень ХС-ЛПВП поднялся на 8%. В группе правастатина было заре­гистрировано 15 новых атеросклеротических поражений по сравнению с 33 в группе плацебо. По-видимому, правастатин ингибирует миграцию тромбо­цитов в стенку поврежденного сосуда. Гистологическое исследование стенки артерии пациентов с гиперхолестеринемией показало, что правастатин умень­шает образование в ней тромбоцитарного сгустка.

Название препарата:  Аторвастатин

Торговые наименования:  Lipitor

Форма выпуска: 10,  20,40, 60, 80 мг

Доза:10-40 мг вечером после еды; максимальная  — 80 мг

Было показано, что прием 10, 40 и 80  мг  аторвастатина приводит к снижению уровня ХС-ЛПНП на 38%, 46% и 54% соответственно.

  •  Препарат приводит к снижению уровня ТГ на 13-32% и является единственным статином, рекомендованным для терапии комбини­рованной дислипидемии.
  •  В исследовании AVERT ( Atorvastatin Versus Revascularization Treat- ments) прием 80 мг аторвастатина в сутки приводил к снижению частоты нелетальных ИМ, реваскуляризации и прогрессирования стенокардии на 36% по сравнению с пациентами, подвергающимися ангиопластике. В исследовании MIRACL (Myocardial Ischemia Re­duction with Aggressive Cholesterol Lowering) прием аторвастатина снижал частоту ранних ишемических осложнений у больных с ИМ без подъема ST (NSTEMI) в течение 14 дней после проявлений ОКС /4/. В исследовании PROVE-IT TIMI 22 у пациентов с ОКС было показано значительное снижение частоты осложнений ИБС при назначении 80 мг аторвастатина в сутки /3/.

Советы по применению и лекарственные взаимодействия

В клинических исследованиях у 2% больных отмечалось развитие метеоризма и головных болей. Тем не менее препарат не обладает выражен­ными побочными эффектами.

  •  Как и у других статинов, метаболизирующихся с помощью цитохро­ма Р-450 (ЗА4), возможно взаимодействие с грейпфрутовым соком и такими лекарственными препаратами, как циметидин и антибио­тики группы макролидов. Концентрация дигоксина при сочетанном приеме может снижаться на 20%.
  •  С варфарином взаимодействий не отмечено.
  •  На время острых инфекционных заболеваний, больших хирургиче­ских операций, острой почечной недостаточности и эпилепсии ре­комендуется прекратить прием статинов на несколько дней.

Название препарата:   Розувастатин

Торговые наименования: Crestor

Форма выпуска: 10,20,40 мг

Доза: 10-40 мг один раз в день. Не применять при тяже­лой почечной недостаточности. У пациентов старше 70 лет и при СКФ 50-70 мл/мин максимальная доза 10 мг/день                                                                

Было показано, что розувастатин является сильным препаратом, сни­жающим уровень ХС-ЛПНП на 40-65% и приводящим к выраженному росту концентрации ХС-ЛПВП /3/. Препарат не затрагивает путь ЗА4 цитохрома Р-450, что дает возможность комбинировать его с другими препаратами, ме- таболизирующимися по этому пути.

  •  Однако в метаболизме розувастатина принимает участие цитохром Р-450 2С9, поэтому осторожность требуется при комбинировании с циклоспорином, варфарином и фенитоином. Ловастатин, симва- статин и аторвастатин затрагивают цитохром Р-450 ЗА4. Розуваста­тин и флувастатин влияют на цитохром Р-450 2С9.
  •  Предупреждение: активный метаболит препарата выводится при­мерно на 90% с калом и на 10% почками. При почечной недостаточ­ности и СКФ < 30 мл/мин концентрация его в плазме увеличивается в три раза и назначение препарата противопоказано. Также необхо­дима осторожность при назначении больным с СКФ 31-50 мл/мин и пациентам старше 70 лет, у которых содержание креатинина мо­жет оставаться нормальным, а СКФ быть на уровне 50-60 мл/мин.

При приеме 20-40 мг розувастатина в день у большинства пациентов значения ХС-ЛПНП достигают целевого уровня, а концентрация ЛПВП зна­чительно повышается. После 18 месяцев терапии розувастатином было заре­гистрировано увеличение уровня ХС-ЛПВП на 12,4%.

  •  Руководство Adult Treatment Panel (ATP) III разделяет группы больных на 3 категории в зависимости от степени риска, включая важный клинический показатель 10-летнего риска на уровне 20%. Поскольку 66% больных сахарным диабетом умирают от сердечно­сосудистой патологии, степень риска развития у них осложнений ИБС через 10 лет находится на уровне более 20%. Такая же законо­мерность наблюдается у пациентов с аневризмами аорты, заболева­ниями периферических сосудов и каротидной патологией.

СТАТИНЫ

Революцию в лечении дислипидемий принесло широкое использо­вание статинов (ингибиторов З-гидрокси-З-метилглутарил-коэнзима А (ГМГ-КоА)-редуктазы). Наиболее сильными лекарственными средствами, снижающими уровень ХС-ЛПНП, являются аторвастатин и новый препа­рат розувастатин, которые обладают следующими эффектами:

  •  Снижение ХС-ЛПНП до целевого уровня.
  •  Снижение смертности у больных ИБС.
  •  Уменьшение частоты ИМ у больных ИБС.
  • Снижение степени обструкции просвета коронарных сосудов, выяв­ленное при коронарной ангиографии.
  • Уменьшение риска инсульта.
  • Регрессия размеров бляшки; см. исследование ASTEROID /3/.

Статины обладают следующими эффектами:

  •  Антитромботическим.
  •  Противовоспалительным: снижение уровня СРВ.
  • Антиоксидантным (регресс ишемии и эндотелиальной дисфун­кции).
  • Уменыиают кальцификацию стенозированного аортального клапана.
  • Способствуют регрессу застойной сердечной недостаточности.
  • Снижают частоту фибрилляции предсердий (?).

В настоящее время группа статинов представлена следующими препа­ратами: аторвастатин, флувастатин, ловастатин, симвастатин, правастатин и розувастатин (с 2003 г.). В исследовании CARE (Cholesterol and Reccurent Events) участвовали больные с ИМ в анамнезе и низкой концентрацией хо­лестерина (209 ± 17 мг/дл). Снижение уровня общей смертности отмече­но не было /23/. Число летальных исходов от ИМ составило 38 против 24 (р = 0,07), относительное снижение риска составило 37%. Поэтому клиници­стам не следует принимать показатель относительного снижения риска как существенный, если значение/? не указано или составляет а 0,05. Необходимо отметить, что в группе правастатина было зарегистрировано 12 случаев рака груди против 1 случая в контрольной группе (р = 0,002). У женщин важной особенностью является тщательная оценка необходимости использования статинов, в частности при семейных случаях рака груди.

В исследовании LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ish- emic Disease) при использовании правастатина риск смертности от ИБС сни­жался на 24% (/? < 0,001), общая смертность снижалась на 22%, значительно уменьшалась частота нелетальных ИМ и число случаев необходимости рева- скуляризации коронарных сосудов /48/.

В исследовании, проведенном в Западной Шотландии с участием так называемых «здоровых» шотландцев со среднем уровнем холестерина 272 мг/дл, не было отмечено значительного уменьшения общей смертности, значительно снизилось только число нелетальных ИМ /26/. Поэтому пере­носить результаты этого исследования на здоровых мужчин с концентра­цией холестерина 200-250 мг/дл не стоит. Согласно данным Национальной образовательной программы по холестерину /6, 25, 26/, в США примерно у 38 миллионов взрослых жителей уровень холестерина составляет 6,2 ммоль/л (240 мг/дл) /25/.

Существующие статины обладают небольшими различиями:

  •  Единственным гидрофильным препаратом, экскретирующимся почками, является правастатин. Это обеспечивает меньшую веро­ятность развития лекарственных взаимодействий, чем у липофиль- ных статинов, метаболизирующихся в печени.
  •  Липофильные препараты (аторвастатин, ловастатин и симваста- тин) метаболизируются в печени. Возможно лекарственное взаимо­действие с циметидином, циклоспорином и другими препаратами, задействующими путь цитохрома Р-450 (ЗА4).
  •  Розувастатин и флувастатин затрагивают путь 2С9 в печени, следо­вательно особая осторожность необходима при сочетании с цикло­спорином, варфарином и фенитоином.
  •  Фибриноген: было показано, что аторвастатин увеличивает концен­трацию фибриногена на 22% /27/.

Статины являются конкурентными ингибиторами ГМГ-КоА-редук- тазы - ключевого фермента, действующего на ранней стадии биосинтеза холестерина в гепатоците. Снижение уровня внутриклеточного холестери­на приводит к небольшому увеличению числа рецепторов на поверхности гепатоцита, что ведет к увеличению клиренса циркулирующих ХС-ЛПНП и снижению концентрации ОХС. У восприимчивых пациентов ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы в настоящее время являются наиболее эффективными и хорошо переносимыми препаратами, снижающими уровень холестерина.

Влияние симвастатина на атеросклеротические бляшки коронарных сосудов было изучено в исследовании MAAS (Multi-Centre Anti-Atheroma Study) /28/. Было показано, что при приеме 20 мг симвастатина в сутки в течение 4 лет снижается уровень дислипидемии и замедляется прогресси­рование диффузного и локального атеросклероза. В исследовании по оцен­ке эффективности интенсивной диетотерапии в отдельности и в сочетании с приемом ловастатина у больных с гиперхолестеринемией было показано, что уровень ХС-ЛПВП при диете с низким содержанием жира снижался на 6% и увеличивался на 4% при терапии ловастатином (р > 0,001) /29/.

Противопоказаниями к приему статинов являются патология печени и прием никотиновой кислоты, фибратов, циклоспорина, цитотоксичных средств, эритромицина и подобных антибиотиков. Прием противопоказан женщинам в детородном возрасте, при беременности и лактации.




Тесты для врачей

Наши партнеры