Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) СВТ, как правило, возникает по механизму re-entryв АВ-узле (АВУРТ -атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия) и иногда в добавоч­ных проводящих путях, синусовом узле и предсердиях (АВРТ - атриовент­рикулярная реципрокная тахикардия). Следовательно, лекарственная терапия должна быть направлена на замедление или блокирование проведения им­пульса по пути re-entry. Независимо от того, задействован АВ-узел или синусо­вый узел, СВТ часто можно купировать с помощью физиологических проб или приема препаратов, увеличивающих вагусную активность, что снизит скорость распространения импульсов в районе синоатриального и АВ-узлов.

АВУРТ у больных моложе 35 лет обычно возникает на фоне нормаль­ной сердечной деятельности, при этом прогноз благоприятный. Также она наблюдается и у пациентов с органической патологией сердца, например при ишемической болезни сердца (ИБС) или ревматическом его поражении, что может представлять опасность для жизни. Эпизоды АВУРТ характеризуют­ся внезапным началом и прекращением. Скорость сердечных сокращений ва­рьирует от 140 до 240 в 1 мин, ритм при этом правильный.

Купирование приступа АВУРТ

Вагусные пробы. Многие больные обучаются применять при присту­пах аритмии пробы Вальсальвы (выдох через закрытую голосовую щель) и Мюллера (резкий вдох через закрытую голосовую щель) либо погружать лицо в холодную воду. Эффективность пробы Вальсальвы при АВУРТ со­ставляет приблизительно 50%.;

Меры предосторожности. Также раньше для стимуляции блуждающе­го нерва применялся метод надавливания на глазные яблоки. Использовать его не рекомендуется из-за опасности отслоения сетчатки.

Массаж каротидного синуса дает либо возврат к синусовому ритму, либо вообще не эффективен. Этот способ «все или ничего» является проти­воположностью методов замедления ритма, применяемых при фибрилляции Ясдащетании предсердий. Массаж каротидного синуса не рекомендуется использовать у пожилых людей, а также у пациентов, страдающих заболева­ниями сонной артерии. У больных старше 35 лет при наличии транзиторных ишемических атак или шума над сонной артерией, что предполагает ее пато­логию, каротидный массаж также применять не следует.

Больной должен лежать на спине, голова при этом сильно разогнута и немного повернута в противоположную сторону^. Найдите правый каротид­ный синус в углу нижней челюсти. Плотно прижав первый и второй пальцы, в течение 2-6 с производите круговые массирующие движения. Каротидный массаж должен быть прекращен немедленно после купирования аритмии, по­скольку (в редких случаях) возможно развитие длительной асистолии.

При отсутствии эффекта проведите массаж левого каротидного синуса. Меры предосторожности. Никогда не массажируйте каротидный синус более 10 с и не проводите массаж справа и слева одновременно.

У некоторых больных восстановление синусового ритма требует немед­ленных ургентных мероприятий ввиду наличия гемодинамических наруше­ний или стенокардии, что обусловливает необходимость прямой кардиовер­сии в сочетании с лекарственной терапией.

Лекарственная терапия пароксизмов

1. Аденозин (Adenocard) в дозе 0,05-0,25 мг/кг назначается внутри­венно и является эффективным и относительно безопасным препаратом для купирования острой реципрокной СВТ. Эффективность составляет при­близительно 90% случаев /5, 6/. Дозы 6 и 12 мг купируют приступ у 60-80% и 90-95% больных соответственно. Препарат имеет как терапевтическое, так и диагностическое значение /5/.

Аденозин заменил верапамил в случаях, когда необходимо быстрое купи­рование аритмии, а также при СН и гемодинамических расстройствах, что по­зволило избежать применения прямой кардиоверсии у многих больных /3,5/. Препарат можно назначать больным с прогрессирующей СВТ, а также в случа­ях, когда присутствует ЖТ и применение верапамила небезопасно /3/.

Тем не менее препарат противопоказан больным с расширенным комплек­сом QRS при тахикардии, за исключением случаев подтвержденной СВТ /7/.

Препарат не обладает заметным гипотензивным или отрицательным инотропным эффектом и замедляет проведение в АВ-узле.

Дозирование: обычно назначается в/в струйно в дозе 6 мг (0,05-0,25 мг/кг), вводится в периферическую вену за 2 с. Такая доза должна привести к возвращению синусового ритма в течение 1 мин. Действие препарата длится только около 30 с, поэтому при необходимости второе введение, уже 12 мг препарата, производится приблизительно через 2 мин. В дальнейшем 12 мг можно через 3-5 мин ввести повторно, так как в 10-33% случаев аритмия может возвра­титься вновь. Очень короткий период полувыведения (< 2 с) обусловливает необходимость быстрого титрования дозы. Было опробовано безопасное цен­тральное применение аденозина с помощью катетера, установленного вблизи или внутри правого предсердия. Начальная доза должна составлять 3 мг, затем через каждую минуту вводится 6, 9 и 12 мг до купирования тахикардии /8/. При центральном введении чаще возникают боли за грудиной, чем при пери­ферическом применении (17 против 10%).

Лекарственные взаимодействия: дипиридамол усиливает эффек­ты аденозина. Поэтому больным, принимающим препараты дипиридамола, включая Aggrenox, необходимо снижать дозу аденозина для предупреждения развития гипотензии. Антагонистом аденозина является теофиллин.

Побочные эффекты: приступы головной боли, лихорадочный румянец, одышка. У больных с бронхиальной астмой приступы бронхоспазма длитель­ностью более 30 минут. Препарат обладает слабым аритмогенным действием, может вызывать редкие предсердные и желудочковые экстрасистолы. В ред­ких случаях СВТ или трепетание предсердий может перейти в ФП /8/. Тре­петание предсердий не является показанием для применения аденозина ввиду опасности развития нарушений АВ-проведения и выраженной тахикардии.

Противопоказания: бронхиальная астма, тяжелая форма хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), расширение комплекса QRS при не­подтвержденной СВТ, а также у больных после пересадки сердца.

2. Верапамил при в/в введении эффективен более чем в 90% случаев АВУРТ (узкий комплекс). В данном случае исключена ЖТ, поэтому препа­рат безопасен в применении за исключением перечисленных ниже противо­показаний. Эффективно применяется у больных без выраженной патологии при отсутствии таких состояний, как:

  • Гипотензия.
  • Синдром WPW или подозрение на него при скорости желудочко­вых сокращений > 220 в 1 мин.
  • Острый инфаркт миокарда (ИМ), ХСН, кардиомегалия (табл. 14.2).
  • Дисфункция ЛЖ, ФВ менее 40%.
  • Патология синусового или АВ-узла.
  • Тахикардия с широким QRS (> 0,10 с) (рис. 14.1).
  • Подозрение на интоксикацию сердечными гликозидами.
  • р-блокада.

В этих ситуациях препаратом выбора является аденозин /3, 5,6/.

Противопоказания: верапамил противопоказан больным с тахикар­дией при наличии широкого комплекса QRS, WPW-синдромом, тяжелой гипотензией, СН, синдромом слабости синусового узла, интоксикацией сер­дечными гликозидами, а также при использовании в терапии (3-блокаторов и дизопирамида.

Дозирование: препарат вводят в/в в дозе 0,075-0,15 мг/кг (например, 5-10 мг) струйно медленно в течение 1-2 мин. Угнетение АВ-узла может со­храняться до 6 часов, повторное введение может привести к развитию ослож­нений. Если аритмия после пробы Вальсальвы и массажа правого каротидного синуса сохраняется либо возникает без гемодинамических нарушений у па­циентов без патологии сердца, через 30 мин можно назначить вторую дозу, не более 5 мг. Если необходимо срочно восстановить синусовый ритм, то сначала вводится аденозин, а затем при необходимости выполняется электрическая кардиоверсия. При в/в капельном введении скорость составляет 1 мг/мин до общей дозы 10 мг либо в течение 1 ч вводится 5-10 мг, за сутки — 100 мг.

Удлинение АВ-проведения, вызванное верапамилом, можно нивелиро­вать атропином; Для устранения гипотензии, сосудистого коллапса, асисто­лии вследствие остановки синусового узла или АВ-блокады используются кальция глюконат и кальция хлорид. Можно также применять атропин.

Пропранолол в дозе 1 мг вводится в/в струйно медленно и повторя­ется при необходимости каждые 5 мин до достижения максимальной дозы 5 мг. Обычно достаточно ввести 2-4 мг. Метопролол вводится в дозе 5 мг со скоростью 1-2 мг/мин, при необходимости повторяется через 5 мин до до­стижения общей дозы 10-15 мг.
Дигоксин: поскольку эффект дигоксина проявляется только более чем через 2 ч, он редко применяется в случаях, когда необходимо быстрое возвращение к синусовому ритму.
Дилтиазем при в/в введении схож по эффективности с верапамилом, но вызывает меньше побочных действий. Стоимость этих препаратов состав­ляет примерно $15 на курс, в отличие от аденозина, стоимость которого — $100 за две 6-миллиграммовые дозы. Дилтиазем играет роль для больных с четко установленной С ВТ.

Дозирование: в/в струйно 0,25 мг/кг в течение 2 мин; при необходи­мости ввести еще 0,35 мг/кг.

Фенилэфрин (Neo-Synephrine) является агонистом а-адренорецепто-ров. В настоящее время препарат используется редко, так как имеются более эффективные альтернативные препараты, в частности аденозин. Препарат не утратил роли только у молодых больных без патологии сердца, в случаях не­эффективности аденозина, при АД менее 90 мм рт. ст., а также при нежелатель­ности проведения кардиоверсии. При его введении повышение артериального давления стимулирует барорецепторы, вследствие чего увеличивается вагу-сная активность, что часто приводит к купированию аритмии.

Противопоказания: ИМ, тяжелая кардиологическая патология, закрытоугольная глаукома.

Дозирование: фенилэфрин назначается в/в струйно. 0,1 мг разводится в 5 мл 5% глюкозы и вводится в течение 2 мин. Через каждые 30 с измеряется артериальное давление, которое не должно превышать 140 мм рт. ст. После каждого введения необходимо выдерживать определенный временной интер­вал (1-2 мин), в течение которого АД возвращается к исходным значениям.

Диапазон доз: 0,1-0,5 мг. Раньше использовались более высокие дозы, но в настоящее время они не рекомендованы. При в/в капельном введении возникают колебания концентрации препарата, что может привести к неже­лательному подъему АД.

Советы по диагностике ограничиваются необходимыми клинически­ми моментами и представлены кратко. Диагноз обычно ставится на основе тщательного изучения электрокардиограммы в разных отведениях, а также, в сомнительных случаях, с помощью массажа каротидной зоны.

Аритмии с узким комплексом QRS/3/

1.    Регулярный ритм

•  Скорость желудочковых сокращений 100-140 в 1 мин. Можно думать о синоатриальной тахикардии. Зубцы Р нормальной фор­мы. Эта аритмия составляет около 5% случаев наджелудочковых (суправентрикулярных) тахикардии (СВТ).

либо Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой. Волны Р часто накладываются на зубцы Т предыдущего комплекса.

•  Скорость желудочковых сокращений 140-240 в 1 мин. Можно ду­мать об атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии
(АВУРТ) (> 70% СВТ). Ретроградные зубцы Р обычно наложе­ны на комплекс QRS или находятся в его конце, имеется корот­кий интервал R-P с наличием псевдозубцов S в отведениях II, III и AVF, а также псевдозубец г, напоминающий Rsr в VI.

  • либо Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) с re-entryв АВ-узле (около 15% СВТ)
  • либо Трепетание предсердий
  • либо Эктопическая предсердная тахикардия

2.    Нерегулярный ритм

  • а) фибрилляция предсердий (ФП);
  • б) трепетание предсердий (различное АВ-проведение);
  • в) мультифокальная предсердная тахикардия (хаотическая предсерд­ная тахикардия). Различная форма зубца Р, различные интервалы Р-Р, скорость сокращений предсердий 200-130 в 1 мин.

Аритмии с широким комплексом QRS/3/ 

Регулярный ритм

ЖТ или СВТ с функциональным нарушением проведения; СВТ с наличием блокады ножки, а также СВТ с антероградным проведе­нием по добавочному пути.

Регулярный ритм с широкими комплексами QRSуказывает на ЖТ при наличии следующих признаков /4/:

  • Преобладание отрицательных комплексов QRS в отведениях V4-V6, патогномоничное для ЖТ /4/.
  • Наличие комплекса QR в одном и более отведениях с V2 no V6 — безусловный признак ЖТ /4/.
  • Отсутствие комплекса RS во всех грудных отведениях: отрица­тельный комплекс QRS в отведениях с V± no V6, отрицательная конкордантность в отведениях с Vt no V6 (рис. 14.1).
  • АВ-соотношение, отличное от 1 : 1, с преобладанием числа ком­плексов QRS над числом зубцов Р.

СВТ с нарушением проведения можно предполагать только при от­сутствии первых двух признаков ЖТ и при изменениях комплекса QRS, характерных для задержки или нарушения внутрижелудоч-кового проведения на ЭКГ в отсутствие тахикардии:

  • В виде нормального синусового ритма

либо

  • В виде предсердных эктопических сокращений (СВТ с нарушени­ем проведения). Фиксированная связь с зубцами Р при наличии q в отведении V6 предполагает, но не доказывает суправентрику-лярное происхождение.
  • Признаком в поддержку ЖТ является также наличие QS или rS и отношение г : S < 1 в отведении V6. Отведения Vt и V2: имеет место характерная для БЛНПГ тахикардия, зубец г меньше, чем при синусовом ритме; либо неровная или смазанная нисходящая часть зубца S.

Необходимо дифференцировать ЖТ и СВТ с нарушениями прове­дения:

  • а) с трепетанием предсердий и WPW-синдромом;
  • б) WPW-тахикардией (редкий тип с наличием антероградного проведения через добавочный путь).

 Нерегулярный ритм

Фибрилляция предсердий (ФП) и WPW-синдром с быстрым про­ведением, скорость — 200-300 в 1 мин. Заметьте: высокая скорость желудочкового ответа (правильного или неправильного, широкого или узкого) подсказывает врачу диагноз WPW-синдрома. АВ-блокада и диссоциация исключают наличие добавочного пути.

ФИ и нарушение внутрижелудочкового проведения; для сравне­ния необходимо наличие предыдущих электрокардиограмм.

Рациональной основой антиаритмической терапии являются следую­щие знания:

1. Знание механизмов развития аритмии:

  • Нарушения генерации, импульса (усиление автоматизма или эк­топическая тахиаритмия).
  • Нарушения проведения импульса (механизм re-entry). Большин­ство фактов доказывают, что механизмом развития желудочковой тахикардии (ЖТ) является re-entry.
  • Локализация этих нарушений.
  • Знание спектра антиаритмического действия выбранного препарата.
  • Знание особенностей клинического случая:
    • Острый, хронический, пароксизмальный.
    • Связь с гипотензией, застойной сердечной недостаточностью (СН) и явлениями стресса.
    • Связь с кардиологической патологией, наличием добавочных проводящих путей, гипоксемией, острой кровопотерей, электро­литным и кислотно-основным дисбалансом, а также внесердеч-ными причинами, включая тиреотоксикоз, хроническую обструк-тивную болезнь легких (ХОБЛ) и острые состояния: лихорадку, пневмоторакс, разрыв пищевода.

Профилактика аритмии и лечение острых атак рассматриваются от­дельно.

За исключением неотложных случаев, первым шагом в лечении долж­но быть устранение запускающего аритмию фактора, что позволяет снизить потребность в лекарственной антиаритмической терапии. Такими фактора­ми служат СН, ишемия, интоксикация сердечными гликозидами, назначение эуфиллина, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная (АВ) блокада, тиреотоксикоз, гипокалиемия, гипомагниемия, ги-поксемия, острая кровопотеря, кислотно-основные нарушения и инфекции.

Не все аритмии требуют лекарственной терапии, и ее необходимость должна быть четко обоснована для каждого пациента, принимая во внима­ние ограниченную эффективность препаратов, наличие побочных эффектов, приобретающие особую важность при длительном лечении, а также встреча­ющиеся аритмогенные эффекты некоторых препаратов.

Важно, особенно при лечении трудно контролируемых желудочковых аритмий, достичь целевой концентрации препарата в сыворотке крови, при которой он проявляет свое антиаритмическое действие. Это требует осто­рожного подбора дозы с учетом производимого эффекта, а иногда и е помо­щью мониторинга плазменной концентрации.

Заметьте, что для некоторых лекарственных веществ концентрация в плазме крови не отражает полной активности препарата или его метабо­литов.

В этой главе основное внимание сконцентрировано на клинических ре­комендациях, а не на электрофизиологических деталях.

КЛАССИФИКАЦИЯ    

Существуют три принципа классификации антиаритмических средств:

1. В зависимости от точки приложения.

В зависимости от электрофизиологического воздействия на отдель­ные сердечные волокна (по предложению Vaughan Williams /1/ классы с I по IV, табл. 141). Vaughan Williams установил, что препараты класса IB быстро взаимодействуют с натриевыми каналами во время потенциала действия. Поэтому только небольшое количество каналов сохраняет способность от­крываться в начале диастолы, а эффективный рефрактерный период (ЭРП) удлиняется. Однако в течение диастолы молекулы препарата быстро отсо­единяются, и большинство каналов к ее концу становятся свободными. Таким образом, отсутствует снижение скорости проведения импульса в желудочки и по волокнам Гиса-Пуркинье. Препараты 1С класса очень медленно отсо­единяются от каналов во время диастолы;, что снижает скорость проведения импульса, при этом ЭРД не удлиняется. Лекарственные средства IA класса являются промежуточными между IB и 1С. Заметьте, что данная классифи­кация основана на эффектах препаратов, а не на их характеристиках. Так, амиодарон обладает свойствами I, II и III классов. Опыт последних 20 лет показал, что эффекты препаратов намного более сложные, чем указываются в этой классификации, но она продолжает использоваться более 30 лет, упро­щая наше представление о действии лекарств.

3. Сицилианская классификация основана на механизме действия, мо­дифицируемом параметре аритмии, на изменение которого будет направлено Действие антиаритмического препарата.

Любая из этих классификаций условна и не является общепризнанной.

Структура вещества, которое дает обструкцию просвета коронарного сосуда, а следовательно, приводит к развитию ИМ, имеет сложный харак­тер. Тромбогенные свойства поврежденной атеросклеротической бляшки невозможно нивелировать ни с помощью аспирина, ни блокаторов тромбоцитарных рецепторов Ilb/IIIa, ни стандартными тромболитиками (тканевой активатор плазминогена, стрептокиназа). В настоящее время производится поиск новых специфических ингибиторов тромбина. Прямые ингибиторы тромбина, включая бивалирудин, фондапаринукс и гирудин, не нуждаются в наличии кофактора для ингибирования тромбина.

Бивалирудин

Бивалирудин обратимо связывается с тромбином. Он расщепляет мо­лекулу тромбина, а затем быстро отсоединяется, чем можно объяснить ко­роткий период полувыведения 4 порядка 25 мин и низкую частоту развития побочных эффектов по сравнению с гирудином и гепарином. Была доказана эффективность бивалирудина при ЧКВ /55/: риск летальных исходов и ИМ снижался приблизительно на 30%, значительно уменьшалась частота разви­тия кровотечений.

В исследовании ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Inter­vention Triage Strategy) /56/ишемические осложнения подавлялись с помощью одного бивалирудина (в отличие от гепарина и ГП-блокаторов) настолько же эффективно, как и с помощью комбинации гепарина с ГП-блокаторами или бивалирудина с ГП-блокаторами. Однако половина всех крупных кровотечений произошла в группе бивалирудина (см. главу 22).

Тирудин

Гирудин является природным специфическим ингибитором тромбина. Этот полипептид, состоящий из 65 аминокислот, был выделен из слюны ме­дицинской пиявки (Hirudo medicinalis) более 30 лет назад. В клинике исполь­зуется препарат, полученный с помощью рекомбинантных технологий.

Гирудин обладает рядом преимуществ по сравнению с гепарином:

  •  Гирудин с помощью прямого механизма нейтрализует свободный тромбин. При этом не задействуются промежуточные кофакторы, такие как антитромбин III.
  •  Гирудин ингибирует тромбин в кровяном сгустке.
  •  Все гепарины инактивируются антигепариновыми белками, на­пример тканевым фактором 4. Гирудин не подвержен такой инактивации
  •  Гирудин ингибирует тромбин-опосредованную активацию тромбо­цитов и выработку фибрина.
  •  Гирудин ингибирует тромбин-индуцированную активацию тромбо­цитов, гепарин таким свойством не обладает.

Фондапаринукс

Фондапаринукс является синтетическим пентасахаридом, селек­тивно ингибирующим фактор Ха. Фондапаринукс можно назначать один раз в день без лабораторного мониторинга. При исследовании назначения небольших доз фондапаринукса (2,5 мг) они показали одинаковую эф­фективность с высокими дозами этого препарата и стандартными дозами эноксапарина. Риск кровотечений при этом оставался на том же уровне или снижался /59/.

  •  В исследовании OASIS-5 (Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes) было произведено сравнение фондапа­ринукса и эноксапарина при остром коронарном синдроме /60/. В группе фондапаринукса наблюдалось значительно меньшее ко­личество летальных исходов (за первый месяц — 295 против 352; р = 0,02; за 6 месяцев — 574 против 638; р = 0,05).
  •  В исследовании OASIS-6, в котором принимали участие больные STEMI, в большинстве своем не прошедшие ЧКВ, фондапаринукс приводил к значительному снижению смертности и частоты по­вторных инфарктов при отсутствии увеличения частоты кровотече­ний и инсультов /61/.
  • Gibbons с коллегами подчеркнули, что специфическая активность фондапаринукса против фактора Ха, в сравнении с аналогичной, а также антитромбиновой активностью эноксапарина, может отвечать за более без­опасный профиль препарата /59/. Фондапаринукс ингибирует фактор Ха внутри кровяного сгустка, что предотвращает прогрессирование развития тромба и усиливает эффективность антикоагуляции, однако при этом он не ингибирует функцию тромбоцитов, что увеличивает безопасность примене­ния /59/
  •  В этих крупных РКИ было подтверждено значение фондапаринукса как ведущего антитромботического лекарственного средства лече­ния ОКС /60, 61/. В настоящее время не существует доказательств меньшей эффективности фондапаринукса по сравнению со стандар­тным гепарином и НМГ в терапии ОКС.
  • Большими преимуществами фондапаринукса служат введение один раз в сутки и отсутствие необходимости подбора дозы /62/.
  • Пероральные ингибиторы тромбина в настоящее время проходят испы­тания. Специфические ингибиторы тромбина и ликвидаторы содержимого атеросклеротических бляшек могут стать важным дополнением к средствам лечения ОКС.

Название препарата:Варфарин

Торговые наименования: Coumadin, Marevan

Форма выпуска:1,2; 2,5; 4; 5; 7,5; 10 мг

Доза: В 1-й день — 10 мг, во 2-й день — 5 мг (лучше на ночь), на 3-й день — 3-7,5 мг в зависимости от МНО;

Для достижения эффекта на 4 дня назначьте препарат в дозе 5 мг, а затем стремитесь к МНО (международное нормализованное отношение) на уровне 2-3. (Заметьте, что в 1980-х годах часто начинали лечение с 10 мг в первые два дня, что в редких случаях приводило к развитию гангрены конечностей.) Варфарин является наиболее часто используемым пероральным антикоагу­лянтом из группы кумаринов.

Дозирование

Дозу титруйте до достижения МНО на уровне 2-3. Такие значения приемлемы при тромбозе глубоких вен и системной эмболии.

Кровотечения, развивающиеся вследствие приема пероральных анти­коагулянтов, можно остановить е помощью введения 2-5 мг витамина или 15 мл/кг свежезамороженной плазмы.

Источники в пище, механизм свертывания

Было зарегистрировано снижение ответа на пероральные антикоагу­лянты при поддержании диеты, богатой витамином К^ (брокколи, препарат Ensure Plus) /51/. Продукты, содержащие витамин К:

 

Название препарата:

Гепарин

Доза:

60 ЕД/кг болюсно (максимально — 4000 ЕД), затем капельно 12 ЕД/кг (1000 ЕД/ч) с поддержанием АЧТВ на уровне 1,5-1,9 от исходного либо на уровне 70 с. АЧТВ оценивается каждые 6 ч до достижения целевого уровня, затем каждые 12 ч

Механизм действия. Для реализации антикоагулянтного эффекта тре­буется кофактор — антитромбин III. Гепарин присоединяется к лизину моле­кулы антитромбина III и превращает его из медленного в очень быстрый инги­битор тромбина. Гепарин-антитромбиновый комплекс инактивирует тромбин, тем самым предотвращая тромбин-индуцированную активацию факторов V и VIII. При этом также инактивируются фактор X, другие коагуляционные ферменты и тромбин-индуцированная агрегация тромбоцитов. Период полу­выведения после струйного введения 75 ЕД/кг составляет 30-60 мин.

Побочные эффекты. Помимо кровотечений, на 5-10-й день примене­ния препарата возможно развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопе- нии (ГИТ), наблюдающейся в 3-5% случаев. Для своевременного выявления, начиная с 3-го дня, исследуйте уровень тромбоцитов. Длительная инфузия гепарина обладает преимуществами перед струйным введением, поскольку при последнем:

  •  Быстро достигается пиковая активность, представляющая значи­тельную опасность развития кровотечений при наличии факторов риска.
  •  Нельзя точно определить время оценки АЧТВ, что приводит к ошибкам при интерпретации анализа. При длительном капельном введении АЧТВ можно оценивать в любое время, поскольку в эк­сперименте именно такой уровень активности дает остановку тром­ботического процесса.

Меры предосторожности. Сочетание гепарина с тромболитиками: в РКИ было продемонстрировано значительное увеличение числа геморра­гических инсультов и летальных исходов. В исследовании ASSENT-2 (As­sessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic), где проводилось сравнение тенектеплазы с алтеплазой, пациенты массой более 67 кг получали гепарин в дозе 5000 ЕД со скоростью введения 1000 ЕД/ч, а больные массой менее 67 кг — 4000 ЕД со скоростью 800 ЕД/ч /52а/. Уровень смертности за первые 30 дней составил в зависимости от АЧТВ: при АЧТВ > 75 с —3,8%; при АЧТВ 50-75 с Nh 3,4%; при АЧТВ < 50 с — 3%. В исследовании ASSENT-3 использовалась дозировка гепарина, приведенная в таблице; при этом ча­стота внутригоспитальных кровотечений составила 2,2% /52Ь/ против 4,7% в исследовании ASSENT-2.

Название препарата: Эноксапарин

Торговые наименования: Lovenox

Форма выпуска:  Шприц-ручки  по  30,40 мг

Градуированные шприц-ручки: 60, 80,100 мг Ампулы: 30 мг

Доза: 1 мг/кг каждые 12 ч подкожно плюс аспирин 1 GO- 325 мг в день минимум 2 дня (см. главы 11 и 22)

Существуют низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) в виде сте­рильных растворов для инъекций. В РКИ было исследовано действие энокса- парина (1 мг/кг подкожно каждые 12 часов) в сравнении с болюсным и капель­ным введением гепарина у больных, страдающих нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q/53/. Количество летальных исходов, ИМ и повторных эпи­зодов стенокардии в первые 30 дней терапии было ниже в группе эноксапарина. По-видимому, эноксапарин является наиболее эффективным НМГ, что было показано в двух РКИ, в одном РКИ наиболее эффективным оказался препарат далтепарин. В нескольких РКИ была продемонстрирована одинаковая эффек­тивность НМГ и обычного гепарина, однако большим преимуществом являет­ся подкожный путь введения. При этом отсутствует, необходимость измерения АЧТВ, а частота развития кровотечений равна или ниже, в случае использова­ния стандартных гепаринов. К тому же снижается частота развития ГИТ.

В исследовании EXTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombolysis Re­perfusion for Acute Myocardial Infarction Tratment-Thrombolysis in Myocardial Infarction) /54/ было проведено сравнительное исследование эноксапарина и гепарина. За первые 30 дней терапии в группе гепарина осложнения разви­вались у 12,0% больных, в группе эноксапарина — у 9,0% (снижение относи­тельного риска на 17%',р < 0,001). Нелетальные ИМ наблюдались у 4,5 и 3,0% больных соответственно (снижение относительного риска на 33%; р < 0,001). Различия в уровне общей смертности не отмечалось /54/:

  •  Крупные кровотечения развивались у 1,4% больных из группы гепа­рина и у 2,1% из группы эноксапарина (р < 0,001).
  •  У пациентов старше 70 лет необходимо снижать дозу НМГ; вво­дить один раз в сутки следует при клиренсе креатинина (расчетная СКФ) 30-50 мл/мин; при СКФ менее 30 мл/мин следует отказать­ся от применения (см. главу 22).
  •  С целью снижения риска развития кровотечений при терапии НМГ подбор дозы следует проводить на основании веса пациента, возра­ста и функциональной активности почек.




Тесты для врачей

Наши партнеры